Ишемическая болезнь сердца. 
Стенокардия напряжения IIIФК. 
Стентирование правой коронарной артерии

ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Кафедра факультетской терапии Клиническая история болезни Ф.И.О.

Дата курации: Диагноз:

Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения IIIФК. Стентирование правой коронарной артерии от 18.04.13 г. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2004, 2006,2008,2011,2013 гг.). Персистирующая форма фибрилляции предсердий (пароксизм от 28.04.14). Сердечная недостаточность IIб стадии, II ФК. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. ОНМК от 2011 года.

Сопутствующий:

Сахарный диабет 2 типа.

Хронический пиелонефрит, стадия обострения.

Хроническая болезнь почек 3а стадии.

Деформирующий артроз правого коленного сустава Санкт-Петербург, 2014

Паспортная часть ФИО:

Возраст:

Пол: женский Место жительства: г. Санкт-Петербург.

Место работы, должность: не работающая, пенсионерка.

Время пребывания в стационаре: 28.03.;

Дата курации:

Жалобы.

При поступлении жалобы на:

Одышку смешанного характера в покое, Боль в области сердца давящего характера длительностью до 10 минут с иррадиацией в левую половину грудной клетки и левую руку, купирующуюся приемом изосорбида в течение 1−2 минут, не связанную с физической нагрузкой, Перебои в области сердца, Отеки до верхней трети голеней (плотные, при надавливании остается ямка),

Слабость и быструю утомляемость.

На момент осмотра жалобы на:

Одышку смешанного характера, возникающую при ходьбе до двери палаты,

«Дискомфорт» за грудиной, Отечность голеней, Слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1976 года, когда впервые возникла непродолжительная боль сжимающего характера в области сердца с иррадиацией в левую половину груди, которая проходила в покое. Появление боли пациентка связывает с усиленной физической нагрузкой (поднятие тяжелых сумок). В последующем периодически беспокоили ощущения сердцебиения и кардиалгии, проходящие в покое, в связи с чем пациентка обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. В 1987 году со слов пациентки диагностирована «Ишемическая болезнь сердца», была назначена терапия (изосорбид, дозировку не помнит). До 2004 года беспокоили приступы стенокардии, купирующиеся приемом изосорбида. В том же году возник первый инфаркт миокарда, сопровождающийся жгучей болью в области сердца, головокружением, слабостью, потерей сознания. Отмечала повышение АД до 130 и 90 мм.рт.ст. Повторные инфаркты от 2006, 2008, 2011, 2013 годов. Последняя госпитализация с повторным инфарктом миокарда в 2013 году в клинику факультетской терапии с нарастающей сердечной недостаточность (одышка в покое, появление отеков голеней). Установлен диагноз: «Инфаркт миокарда в области нижней стенки левого желудочка в рубцовой зоне». По результатам коронарографии от 18.04.13 (стеноз 90−95% огибающей ветви правой коронарной артерии), произведено стентирование правой коронарной артерии. Диагноз при выписке:

«Ишемическая болезнь сердца. Прогрессирующая стенокардия (инфаркт миокарда от 18.02.13 в области нижней стенки в зоне рубцов). Стабилизация стенокардии напряжении на уровне IIФК с 18.04.13. Стентирование правой коронарной артерии от 18.04.13 г. Постинфарктный кардиосклероз. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность IIб стадии, II ФК. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. ОНМК от 2011 года. Сахарный диабет 2 типа. Хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. Деформирующий артроз правого коленного сустава».

Была подобрана терапия: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, пролонгированные нитраты, диуретики, двойная дезагрегационная терапия, статины (дозировки не помнит). Терапию соблюдала, чувствовала себя удовлетворительно.

Из сопутствующей патологии: с 1976 года выявлен сахарный диабет второго типа, осложненный диабетической ретинопатией, диабетической полинейропатией. Получает терапию Хумулин М3 (20 Ед утром, 18 Ед вечером).

С 1978 (?) выявлен хронический пиелонефрит. Хроническая болезнь почек 3б ст. (СКФ 45 мл/сек).

Настоящее ухудшение в течение марта 2014 года, когда стала отмечать постепенное нарастание одышки, появление отеков голеней. Одышка возникала при минимальной физической нагрузке, усиливалась в положении лежа, отеки голеней не уменьшались на фоне приема диуретиков (дозы не помнит). 20.03.14 возник приступ сердечной астмы. Одышка стала беспокоить в покое, в связи с чем 28.03.14 поступила в клинику факультетской терапии, где на ЭКГ выявлен пароксизм фибрилляции предсердий с частотой 85−90 уд/мин, изменения реполяризации в области боковой стенки левого желудочка; тропонин от 28.03.13 — 0,071. Назначено лечение: бидоп 5 мг, верошпирон 25 мг, зилт 75 мг, аторис 40 мг, моночинкве 40 мг.

namnesis vitae

Родилась в Санкт-Петербурге. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту.

Образование: неоконченное высшее.

Трудовой анамнез: не работает, пенсионерка. Профессия: бухгалтер.

Перенесенные заболевания В детстве (со слов пациентки): корь, краснуха, скарлатина, гнойный мастоидит.

В последствии: Деформирующий артроз 1−2 стадии.

Перенесенные операции: аппендэктомия (05.1947г.), трепанация по поводу гнойного мастоидита (1938 г.), операция по поводу катаракты (2010 г.).

Аллергологический анамнез: на новокаин, пенициллин, стрептомицин аллергическая реакция в виде зуда кожи, слезотечения.

Наследственный анамнез: у брата сахарный диабет 2 типа.

Хронические интоксикации: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания отрицает. За пределы города и области не выезжала. Контакт с инфекционными больными за последние 2 месяца отрицает.

Наркологический анамнез: употребление наркотических препаратов отрицает.

Страховой анамнез: в больничном листе не нуждается

Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное (лежит с высоко приподнятым головным концом кровати), сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура 36,7?С.

Нормостенический тип телосложения. Рост 155 см, вес 73 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи снижены, высыпаний, пигментации и депигментации нет, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв нет. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу типу.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, подкожной эмфиземы нет, отеки до средней трети голеней (плотные, при надавливании остается ямка).

Периферические лимфоузлы при пальпации мягкие, не увеличены, безболезненны, легко смещаемы.

Мышечная система развита умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Конфигурация суставов визуально не изменена, болезненность, хруст при движениях не определяется. Болезненность при пальпации в средней трети медиальной поверхности правой голени.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца визуально не изменена. Пульсации сосудов шеи, эпигастральной пульсации нет, яремные вены не набухшие. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. АД 115 и 70 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс неритмичный, асимметричный. ЧСС 82 уд/ частота пульса 72.

Перкуторно.

Границы относительной тупости сердца.

правая — по правому краю грудины;

левая — V межреберье, по левой срединно-ключичной линии;

верхняя — по верхнему краю III ребра.

Границы абсолютной сердечной тупости.

правая — по левому краю грудины;

левая — по левой срединно-ключичной линии;

верхняя — по верхнему краю IV ребра.

Границы сердца расширены влево. Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускультативно тоны сердца аритмичные, приглушены. Приглушение I тона на верхушке сердца. Акцент второго тона над аортой (?). Шумы не выслушиваются.

Система органов дыхания Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхательных движений 20/мин.

Топографческая перкуссия.

Верхняя граница легких. Высота стояния верхушек легких: спереди — 4 см выше ключицы; сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижний край легких.

Подвижность нижнего края легких в см

Аускультативно. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипы не выслушиваются (крепитация?).

Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, без налета. Слизистая полости рта розовая, чистая.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыж и расхождения прямых мышц живота не отмечено. Перитонеальные симптомы не выявлены.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра, диаметр 2,5 см, легко смещаема, без урчания. Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного цилиндра диаметром 2 см., без урчания. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, гладкого, мало подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, безболезненная. Большая кривизна желудка определяется на 3−4 см. выше пупка.

Печень и желчный пузырь.

Размеры печени по Курлову:

— по срединно-ключичной линии справа 9 см.

— по срединной линии 8 см.

— по левому краю реберной дуги 8 см.

При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги, безболезненная, мягкая, поверхность ровная, гладкая, край не заострен.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

Перкуторно верхняя граница определяется на уровне IX ребра, нижняя граница — на уровне XI ребра.

Система органов мочевыделения.

Жалоб на изменение диуреза нет. Визуально область почек не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 4−5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нейроэндокринная система.

Жалоб на головокружение, головные боли, потерю сознания нет. Нарушений в двигательной сфере не обнаружено. Щитовидная железа не изменена.

Первичное представление о больном Пациентка,, с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии (возраст, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, избыточный вес, артериальная гипертензия), поступила на отделение 28.03.14 г. с жалобами на:

Одышку смешанного характера в покое, Стенокардию,

Перебои в области сердца Отеки до верхней трети голеней (плотные, при надавливании остается ямка),

Слабость и быструю утомляемость Учитывая данные анамнеза (длительная ишемической болезнь сердца, стенокардия напряжения IIФК, стентирование правой коронарной артерии от 2013 г., персистирующая форма фибрилляции предсердий), наличие факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, наличие сопутствующей патологии (постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2004, 2006,2008,2011,2013 гг), тромбоэмболия ветвей легочной артерии) можно думать о прогрессирующей сердечной недостаточности. Однако, на фоне назначенного лечения (бидоп 5 мг, верошпирон 25 мг, зилт 75 мг, аторис 40 мг, моночинкве 40мг) уменьшились симптомы сердечной недостаточности — отеки уменьшились до средней трети голеней. Но сохранялась одышка в покое, беспокоили тяжесть и дискомфорт за грудиной. Учитывая наличие в анамнезе стеноза 90−95% правой коронарной артерии, а также уровень тропонина I при поступлении (0,071 нг/мл), необходимо исключить острый коронарный синдром (коронарография). В сочетании с данными объективного осмотра предварительный диагноз:

Основной:

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IIIФК.

Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2004, 2006,2008,2011,2013 гг.).

Стентирование правой коронарной артерии от 18.04.13 г.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 28.03. 2014 г.

Сердечная недостаточность IIб стадии, II ФК.

Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

ОНМК от 2011 года.

Сопутствующий:

Сахарный диабет 2 типа.

Хронический пиелонефрит, стадия обострения.

Хроническая болезнь почек 3а ст.

Деформирующий артроз правого коленного сустава.

План обследования Клинический анализ крови — изменений не ожидается.

Общий анализ мочи — для исключения обострения хронического пиелонефрита (лейкоцитурия, бактериурия).

Биохимический анализ крови — контроль уровня глюкозы, оценка уровня натрия и калия.

Коагулограмма — контроль уровня МНО.

Липидный спектр.

ЭКГ — в динамике для исключения нового пароксизма фибрилляции предсердий, гипертрофии левого желудочка, переносимого ИМ.

ЭхоКГ — для уточнения данных о размерах камер сердца, состояния гемодинамики.

Рентгенография грудной клеткидля оценки размеров сердца, исключения/подтверждения ТЭ ветвей легочной артерии, выявления застойных изменений.

Проба Реберга — для оценки степени почечной недостаточности.

Коронарография — для оценки степени окклюзии коронарных артерий.

Контроль суточного диуреза.

Тактика лечения Режим I.

Антигипертензивные препараты: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в-блокаторы.

Диуретические препараты.

Антиагреганты.

Гиполипидемические препараты.

Инсулин по схеме Результаты обследование

1.Клинический анализ крови (31.03.14).

Гемоглобин 145 гл эритроциты 5,0×1012

ЦП 0,87

Ht 44,1%

Тромбоциты 195×109

лейкоциты 10,7×109

нейтрофилы 63,9%

лимфоциты 25,9%

моноциты 7,9%

СОЭ 24 мм/ч Заключение: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2.Анализ мочи общий (31.03.14)

цвет соломенно-желтый удельный вес — 1030

белок — 0,04

сахар — нет лейкоциты — 4−6

эритроциты — 0−1

эпителий плоский 2−3

бактерии +

Заключение

: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.

3.Биохимический анализ крови (31.03.14)

Общий белок 27 г/л (v)

Глюкоза 9,7 ммоль/л Билирубин: общий — 11,8 ммоль/л, Прямой — 1,2 ммоль/л Непрямой — 10,6 ммоль/л АСТ — 17 Ед/л, АЛТ -19 Ед/л Натрий 142,6 ммоль/л Калий 5,0 ммоль/л

Кальций 2,41 ммоль/л Креатинин крови 0,116 мкмоль/л (^)

Амилаза — 29,0 Ед/л Мочевая кислота 477 мкмоль/л (^)

ЛДГ 611 Е/л Щелочная фосфатаза — 102,0 Е/л Заключение: гипопротеинемия, гипергликемия, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты.

4.Тропониновый тест (28.03.14): тропонин I — 0,071 нг/мл

5.Коагулограмма (31.03.14):

АПТВ — 30,0 сек, ПТИ — 82,68%,

Фибриноген — 4,0 г/л, МНО — 1, 09

Д-димер — 580 нг/л (^)

Заключение

: повышение уровня Д-димера.

6.Липидный спектр (31.03.14):

Холестерин 5,22 ммоль/л ЛПВП — 1,17 ммоль/л ЛПНП — 3,05 ммоль/л ТГ — 2,19 ммоль/л (^)

Коэффициент атерогенности — 3,5 (^)

Заключение

: повышение уровня триглицеридов, коэффициент атерогенности на верхней границе нормы.

7.ЭКГ (28.03.14): фибрилляция предсердий с частотой 85−90 уд/мин, изменения реполяризации в области боковой стенки левого желудочка (депрессия ST в I, II, AVL, V5-V6).

2.04.14: Фибрилляция предсердий, частота сокращений 96 уд/мин. Ишемия в области боковой стенки.

8.ЭхоКГ. Объем ЛП — 110мл. Площадь ПП — 25,3 см². ПЖ (на уровне базальных сегментов) — 41 мм. Выраженная дилатация обоих предсердий. Дилатация правого желудочка, левый желудочек не расширен. Начальная гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда 116г/м2). Глобальная сократимость левого желудочка сохранена (фракция выброса 48%). Зона гипокинезии серединного сегмента задней стенки левого желудочка, базального сегмента нижней и боковой стенок левого желудочка. Зона акинезии базального сегмента задней стенки левого желудочка. Легочная артерия расширена (34 мм). стенки аорты уплотнены. Створки аортального и митрального клапанов неравномерно утолщены, с участками кальциноза. Участок кальциноза на задней створке митрального клапана. Остальные клапаны без особенностей. Перикард без патологии.

Допплер-КГ: митральная регургитация 1−2 ст., трикуспидальная регургитация 2ст. Систолическое давление в легочной артерии повышено (38 мм.рт.ст.). Нарушение диастолической функции левого желудочка.

9.Рентгенография грудной клетки (28.03.14): Инфильтрация не определяется. Корни легких структурны, не расширены. Тень сердца увеличена за счет левого желудочка. Аорта удлинена, развернута, кальциноз дуги аорты.

10.Коронарография (03.04.14): Тип кровоснабжения сердца: правый доминантный. Стеноз устья правой коронарной артерии 50%. Стентированный сегмент правой коронарной артерии без стеноза. Стеноз передней трети нисходящей артерии 85%. Диффузное поражение средней и дистальной трети нисходящей артерии со стенозированием до 60%. Субокклюзия средней трети огибающей артерии.

Диагноз, его обоснование жалоба стенокардия ишемический терапия Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IIIФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2004, 2006,2008,2011,2013 гг.). Стентирование правой коронарной артерии от 18.04.13 г.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 28.04. 2014 г. Сердечная недостаточность IIб стадии, II ФК. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. ОНМК от 2011 года.

Диагноз выставлен на основании жалоб, данных объективного осмотра. Данные дополнительных методов обследования подтверждают диагноз: изменения липидного спектра и высокий коэффициент атерогенности говорят в пользу атеросклеротических изменений сосудов; подъем уровня тропонина I свидетельствует об ишемии миокарда; гипергликемия, гипопротеинемия, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты подтверждают сопутствующий сахарный диабет 2 типа и ХБП.

Данные ЭКГ в динамике подтверждают пароксизм фибрилляции предсердий; учитывая восстановление ритма спустя 7 дней от начала пароксизма, можно говорить о персистирующей форме фибрилляции.

Данные ЭхоКГ (дилатация предсердий, правого желудочка, начальная гипертрофия левого желудочка), и рентгенограммы (увеличение тени сердца за счет левого желудочка) подтверждают наличие сердечной недостаточности Коронарография подтверждает ишемию миокарда (стеноз устья правой коронарной артерии 50%, стеноз передней трети нисходящей артерии 85%., диффузное поражение средней и дистальной трети нисходящей артерии со стенозированием до 60%, субокклюзия средней трети огибающей артерии) Дифференциальный диагноз Учитывая зарегистрированный на ЭКГ пароксизм фибрилляции предсердий, наличие в анамнезе тромбоэмболии ветвей легочной артерии, можно предположить ТЭЛА. Однако, на рентгенограмме грудной клетки данных за тромбоэмболию нет. Данные анамнеза (длительная ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК, стентирование правой коронарной артерии от 2013 года, персистирующая форма фибрилляции предсердий), наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, наличие сопутствующей патологии (постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2004, 2006, 2008, 2011, 2013 гг.), тромбоэмболия ветвей легочной артерии) позволяют думать о прогрессировании сердечной недостаточности на фоне фибрилляции предсердий. Однако, на фоне проводимой терапии (бидоп 5 мг, верошпирон 25 мг, зилт 75 мг, аторис 40 мг, моночинкве 40 мг) уменьшились проявления сердечной недостаточности (отеки до средней трети голеней), восстановился синусовый ритм. Но сохранялась одышка в покое, беспокоили тяжесть и «дискомфорт» за грудиной. Учитывая наличие в анамнезе стеноза 90−95% правой коронарной артерии, была проведена коронарография, на которой выявлен стеноз устья правой коронарной артерии 50%, стеноз передней трети нисходящей артерии 85%. Полученные данные позволяют утверждать о наличии острого коронарного синдрома (ишемия миокарда).

Лечение

I.Режим I.

II. Стол № 10 (бессолевая)

III.Медикаментозное лечение.

Диуретики.

Rp: Tab. Diuver 0,01№ 20.

DS.: внутрь по 1 таблетке утром натощак.

Бета-адреноблокаторы

Rp: Tab. Bidopi 0,05 № 20.

DS.: внутрь по 1 таблетки утром.

Ингибиторы АПФ.

Rp: Tab. Enapi 0,01 № 30.

DS.: внутрь по 1 таблетке утром.

Антиагреганты.

Rp: Tab. Thrombo ASS 0,1 № 20.

DS.: внутрь по 1таблетке в обед.

Rp: Tab. Zilt 0,075 № 20.

DS.: внутрь по 1 таблетке утром.

Гиполипидемические препараты

Rp: Tab. Atoris 0,04 № 20.

DS.: внутрь по 1 таблетке утром.

Дневник наблюдений

Выписной эпикриз Пациентка, с диагнозом:

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IIIФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2004, 2006,2008,2011,2013 гг.). Стентирование правой коронарной артерии от 18.04.13 г.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 28.04. 2014 г. Сердечная недостаточность IIб стадии, II ФК. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. ОНМК от 2011 года.

Находится на лечении в клинике факультетской терапии ПСПБГМУ им. академика И. П. Павлова с 28.04.14. Диагноз выставлен на основании жалоб, данных объективного осмотра и данных дополнительных методов обследования.

Проведена терапия: антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, гиполипидемические препараты. На фоне проводимого лечение состояние пациента улучшилось, явления сердечной недостаточности купированы, одышки, отеков голеней нет.

Рекомендовано:

Наблюдение участкового терапевта, кардиолога.

Контроль артериального давления.

Т. Тромбо АСС 100 мг по 1 таб. в обед.

Т. Карведилол 25 мг по Ѕ таб. утром, ј таб. вечером.

Т. Рамиприл 2,5 мг по 1 таб. утром.

Т.Верошпирон 25 мг по 1 таб.утром.

Т.Диувер 10 мг по Ѕ таб. утром натощак.

Т.Симвастатин 10 мг по 1 таб. вечером.

Прогноз При соблюдении рекомендаций, контроля артериального давления, регулярного приема препаратов ближайший прогноз для жизни относительно благоприятный.