Комплексная реабилитация детей с врожденной патологией лица

Профилактическая направленность отечественной медицины реализуется путем решения проблем, связанных с повышением адаптивных возможностей человека, в целях восстановления утраченных внутренних резервов, компенсаторных возможностей и укрепления общего здоровья макроорганизма. Социальное значение такого подхода трудно переоценить, так как он ориентирован на создание системы профилактики, лечения и адаптации после лечения.

В настоящее время комплексные лечебно-профилактические и медикосоциальные мероприятия объединены в единое целое и определяются как восстановительная медицина.

Данное научно-практическое направление в медицине сформировалось как самостоятельное в середине 1990;х гг. Оно призвано повысить качество жизни, снизить неблагоприятное влияние болезни, окружающей среды, социума в процессе лечения, реконвалесценции и ремиссии. Качественный результат этих мероприятий может быть обеспечен только при внедрении соответствующих систем контроля, управления и стимуляции компенсаторных механизмов организма и скрытых его возможностей на всех этапах профилактики, лечения и медицинской реабилитации.

Восстановительная медицина не только соединила восстановительное лечение и медико-психологическую реабилитацию в единый комплекс, но и объединила усилия различных специалистов в достижении общей цели — повышении уровня здоровья наших пациентов. Методологическое обеспечение этого процесса базируется на трех основных технологических комплексах: профилактико-диагностическом, лечебно-корригирующем и информационно-психологическом.

Структура восстановительной медицины представлена следующими направлениями:

1) сохранение исходного уровня здоровья, предупреждение развития патологического процесса, восстановление имеющихся анатомофункциональных нарушений или устранение начальных симптомов болезни;

2) медико-социальная реабилитация пациентов, инвалидов детства, имеющих соматические заболевания, морфологические или патогенетические изменения в органах и тканях. В этих случаях восстановительные технологии направлены, как правило, на санацию больных, активизацию внутренних резервов, профилактику заболеваний и их осложнений.

В настоящее время большое внимание уделяется разработке научно обоснованных критериев оздоровительно-реабилитационных мероприятий. В этом научном поиске стержневыми являются соблюдение этапности оказания медицинской помощи и профилактическая доминанта восстановительных мероприятий. При таком комплексном подходе в реабилитационном спектре объединяются мероприятия по первичной и вторичной профилактике заболеваний, профилактике вторичных и сопутствующих осложнений. Реализуются они путем активизации адаптационных возможностей организма и использования единых восстановительных технологий. Это позволяет создать на практике систему оздоровительно-реабилитационных комплексов, где на основе предлагаемых технологий удается решать двуединую задачу: с одной стороны, осуществлять медицинскую реабилитацию больных, инвалидов, реконвалесцентов, с другой — оздоравливать практически здоровых.

Новые реабилитационные технологии восстановительной медицины обеспечивают сохранение и восстановление здоровья человека на основе стимулирования биоадаптивных, функциональных резервов организма, повышения уровня здоровья и качества жизни, снижения неблагоприятного воздействия факторов болезни, окружающей физической, социальной, экономической и культурной среды. Активное внедрение реабилитационно-восстановительного базиса позволит обеспечить гармонию условий жизнеобеспечения и самореализации, физического, душевного и социального благополучия.

В современных оздоровительно-реабилитационных комплексах все больше внимания уделяется душевному здоровью. Отечественное здравоохранение всегда стояло на страже соматического здоровья населения, при этом не обременяло себя психологическими исследованиями духовного состояния пациентов, хотя рефлексирующая психика больного заслуживает более тщательного изучения, так как здоровье соматическое напрямую зависит от состояния здоровья душевного. В этой связи вполне обоснованным было рождение концепции психофизиологического и разумного взаимоотношения с природой и социальной средой. Данная концепция заключается в представлении здоровья как категории, объединяющей психофизиологический потенциал с духовной жизнью, и психологии отводится главная роль в возвращении здоровью высшей духовной потребности.

Долгое время психология незаслуженно игнорировалась врачамиклиницистами при проведении лечебного процесса, и поэтому она не оказывала должного влияния на общий лечебный результат и духовное здоровье больного в целом. Благодаря созданию новой научной специальности «восстановительная медицина» в сферу ее компетенции вошли вопросы психокоррекционной работы с пациентами на всех этапах реабилитационного комплекса.

Для конкретизации психокоррекционной работы используется классификация степеней психического здоровья. Краеугольным является понятие «идеальное здоровье», или «эталон», не встречающееся в реальной жизни гипотетическое психическое состояние, все составляющие которого соответствуют некоторым теоретическим нормам, гармонично интегрированы, создают условия для полной психосоциальной адаптации и психического комфорта в реальной природной и социальной действительности и соответствуют нулевой вероятности психической болезни или психической нестабильности.

Психическое здоровье человека включает в себя такие ведущие блоки личности как интеллект, типы подсознательной деятельности, стили мышления и поведения, способы самовыражения мотивации и своих потребностей. Стало быть, интеллектуальный резерв становится новой стратегией поиска резервной связи душевного состояния с соматическим здоровьем пациента. Внутренние резервы организма — это потенциал, заложенный в организм природой на случай снижения жизненных сил человека. При мобилизации этих резервов посредством воздействия восстановительных технологий они превращаются из пассивного запаса сил для защиты в стимулятор внутренней энергии, которая и направляется на нейтрализацию опасного фактора или купирования патологического процесса.

Подкупающие своей новизной идеи восстановительной медицины находят все больше сторонников в среде специалистов, принимающих участие в реабилитации инвалидов детства, — социальных работников и клинических психологов. С определением нового вектора в медицинской науке, такого, как восстановительная медицина, созданы организационные и методологические предпосылки для дальнейшего активного развития медико-психологического, реабилитационного направления восстановительной медицины.

Приведем результаты исследования, основанного на анализе клинических наблюдений, лечения и психологического тестирования 1488 больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, состоящих на диспансерном учете в Ставропольском межобластном центре по оказанию помощи детям с врожденной патологией лица. Возраст и клинический диагноз больных, состоящих на диспансерном учете, представлены в табл. 8.1.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для обозначения врожденного порока развития верхней губы, твердого и мягкого нёба использовался термин «расщелина». Клинический диагноз больным устанавливался в соответствии с анатомо-топографическими данными визуального осмотра ЧЛО.

Возраст пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и нёба.

Из общего числа больных, находящихся на диспансерном наблюдении, односторонняя врожденная расщелина определялась у 863 чел. (58,03 ± 1,28%), среди этого числа изолированная расщелина верхней губы отмечалась у 374 пациентов (43,34 + 1,69%), расщелина верхней губы и нёба определялась у 489 чел. (56,66 ± 1,69%).

Двустороннюю расщелину верхней губы и нёба имели 279 пациентов, что составило (18,75 ± 0,84%) от общего числа обследуемых. У 346 больных (23,25 ± 1,18%) установлена изолированная расщелина нёба.

Врожденные вертикальные расщелины достоверно (Р < 0,05) определялись чаще у мальчиков — 757 (50,88 ± 1,19%), чем у девочек — 731 (44,95 ± 2,12%). Эффективность оперативного устранения расщелины верхней губы определялась по авторской методике, раздельной оценке качества восстановления каждого анатомического образования верхней губы. Послеоперационной деформацией верхней губы считали анатомические нарушения, которые устранялись в процессе первичной хейлопластики, но проявившиеся вновь в силу различных причин. Клинические проявления послеоперационной деформации верхней губы и особенности их устранения проанализированы у 271 ребенка с врожденной расщелиной верхней губы и нёба.

Согласно авторской программе помощи детям с врожденной патологией лица, пластическое закрытие дефекта нёба больным с вертикальными расщелинами проводится в два этапа. Первый этап — восстановление мягкого нёба (стафилопластика) — проводится в 2—2,5 года; второй этап — пластическое закрытие твердого нёба (уранопластика) — в 5—6-летнем возрасте.

Первичная пластика мягкого нёба по разработанной в данном центре методике проведена у 658 пациентов. В ходе данной операции проводится освежение краев расщелины мягкого нёба с выделением тканевых слоев. Отступя на 2 мм от десневого края в проекции жевательной группы зубов проводится линейный разрез слизистой оболочки твердого нёба, огибающий бугор верхней челюсти. Далее он продолжается по переходной складке кпереди на 1,5 см, после чего разрез поворачивают кзади под углом 30—40°, формируя на слизистой оболочке щеки лоскут треугольной формы.

Через разрез, окаймляющий бугор верхней челюсти, проводится остеотомия внутренней пластики крыло-нёбного отростка в едином блоке с частью горизонтальной пластики нёбной кости. Костный фрагмент, вершиной которого является стенка большого нёбного канала, вместе с мышцами глотки и мягкого нёба смещается внутрь кзади и удерживается в смещенном положении с помощью аллогенного хрящевого трансплантата. Последний имеет форму кубика размером 10×5×5 мм и вводится между расщепленными пластинками крылонёбного отростка.

Освеженные края расщелины мягкого нёба ушиваются послойно тремя рядами швов из тонкого кетгута, и только в области язычка накладываются швы из тонкого шелка. В результате перемещения тканей мягкого нёба к центру края раны в области бугра верхней челюсти расходятся, приобретая вид дефекта треугольной формы. Для его закрытия используется треугольный лоскут из слизистой оболочки щеки после поворота его по плоскости на 60°.

Данная методика устранения расщелины мягкого нёба обеспечивает хорошее удлинение мягкого нёба и эффективное восстановление функциональных нарушений, способствует благоприятному заживлению послеоперационной раны, сокращая пребывание больного после операции в стационаре до 6—7 сут.

Результаты первичной пластики нёба практически у всех пациентов оценивались через один месяц после операции. Анализ данных этого обследования выявил в отдельных случаях наличие вторичных деформаций на мягком нёбе или участки несостоятельности мягких тканей.

Оперативное устранение расщелины твердого нёба или пластика переднего отдела твердого нёба проведена 581 больному. Оценка исхода оперативного восстановления твердого нёба проводилась также через один месяц после выписки больного из стационара. Отдаленные результаты первичной пластики твердого и мягкого нёба проанализированы у 886 пациентов с врожденными вертикальными расщелинами лица (табл. 8.2).

Среди этого количества больных односторонняя расщелина верхней губы и нёба отмечалась у 389 детей, изолированная расщелина нёба — у 275 чел., и 222 пациента имели двустороннюю расщелину верхней губы и нёба.

При обследовании пациентов термином «расщелина альвеолярного отростка» мы обозначили дефект альвеолярного отростка при полной вертикальной расщелине. Данный термин, по нашему мнению, более точно определяет комплекс анатомических нарушений верхней челюсти у больных с врожденной расщелиной губы и нёба.

Хирургическое вмешательство по закрытию расщелины альвеолярного отростка у больных с врожденными расщелинами лица проведено по разработанной нами методике 256 пациентам, отдаленные результаты этого лечения проанализированы у 188 детей.

Данное оперативное вмешательство, входящее в программу хирургической реабилитации больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба как самостоятельный лечебный этап, являлось одновременно и подготовительным в создании оптимальных условий для последующего устранения деформации наружного носа.

У больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба на оценку косметического состояния средней зоны лица существенное влияние оказывала деформация наружного носа. Особенно ярко эта деформация выражена у больных с врожденной односторонней расщелиной, так как у этого контингента пациентов отмечается характерная асимметричность формы носовых ходов и положения крыльных хрящей. Данные анатомические нарушения, существовавшие у больных до оперативного лечения и не устраненные во время его проведения, характеризовались как остаточная деформация.

Устранение остаточной деформации наружного носа по разработанной методике проведено у 108 пациентов с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и нёба. Отдаленные результаты исправления формы наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной губы и нёба проанализированы у 89 пациентов.

На общую эстетическую оценку лица у больных с врожденными расщелинами верхней губы и нёба большое влияние оказывают также формы, размеры и соотношение челюстных костей. По результатам клинических наблюдений пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и нёба после проведения обязательного минимума восстановительных оперативных этапов, у большинства больных в отдаленном периоде отмечалось развитие вторичных скелетных деформаций и формировалось прогеническое соотношение зубных рядов. Подобная патология формировалась вследствие деформации костей лицевого скелета (верхняя ретрои микрогнатия, нижняя прои макрогнатия или оба порока в сочетании). При этом приставки «микро-» и «макро-» обозначали размеры, а «ретро-» и «про-» определяли соотношение челюстей.

После проведения обязательного комплекса лечебных мероприятий среди больных с врожденными вертикальными расщелинами, находящихся на диспансерном учете, у 341 пациента (22,92 ± 1,08%) отмечалось развитие вторичных деформаций костей лицевого скелета (табл. 8.3).

Спектр вторичных деформаций челюстных костей у этой категории больных был представлен следующей патологией: верхней ретромикрогнатией — 226 (66,28 ± 2,55%), нижней прои макрогнатией — 29 чел. (8,50 ± 1,50%), сочетанная деформация определялась у 86 обследуемых (25,21 ± 2,35%). Среди больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и нёба недоразвитие верхней челюсти отмечалось у 69 детей (30,53 ± 3,06%), развитие нижней макрогнатии — у 8 пациентов (27,59 ± 8,25%), вторичные деформации верхней и нижней челюстей наблюдались у 18 больных (20,93 ± 4,38%).

У пациентов с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и нёба наблюдалось недоразвитие верхней челюсти у 103 чел. (45,57 ± 3,31%), макрогнатия нижней челюсти — у 15 (51,72 ± 9,27%), сочетанная деформация верхней и нижней челюстей — у 54 больных (62,79 ± 5,19%). Верхняя микрогнатия у больных с врожденной расщелиной нёба отмечалась в 54 случаях (23,89 ± 2,84%), развитие нижней макрогнатии — у 6 пациентов (20,69 ± 7,52%), в сочетании эти скелетные деформации проявились у 14 детей (16,28 ± 3,98%).

Таким образом, данные проведенного исследования наглядно свидетельствуют о том, что у больных с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и нёба вторичные деформации челюстных костей встречаются гораздо чаще, чем у больных с расщелиной верхней губы и нёба или у детей с изолированной расщелиной нёба.

Результаты первичной пластики нёба у больных с врожденными расщелинами.

Таблица 8.3

Характер вторичных деформаций костей лицевого скелета у больных с врожденными расщелинами.

Психологическое состояние детей с врожденными пороками развития ЧЛО и их родителей исследовалось с помощью общепринятых методик психологического тестирования, рекомендованных Министерством здравоохранения РФ для практического здравоохранения. Всего в психологическом обследовании участвовало 1028 чел., из них 515 пациентов — дети с врожденной патологией лица, контрольную группу тестируемых составили 258 практически здоровых детей; родители детей с врожденной патологией лица — 181 чел., и в контрольную группу для взрослых, имеющих практически здоровых детей, было включено 74 чел.

Психологическое обследование детей с врожденной патологией лица и их родителей проводилось в основном в условиях стационара. В соответствии с врачебной программой помощи детям с врожденными пороками развития ЧЛО проводилась госпитализация в стационар для проведения хирургического этапа лечения.

Возрастной диапазон пациентов от 5 до 14 лет выбран не случайно. Опыт общения с детьми показал, что уже с 5—6-летнего возраста с ними можно было вести диалог, они самостоятельно выполняли некоторые задания по психологическому тестированию. Среди пациентов с врожденной патологией лица, участвующих в психологическом обследовании, лиц мужского пола зафиксировано 351 ребенок (68,16%) и женского пола — 164 (31,84%). Данные психологического обследования по возрастным группам представлены в табл. 8.4.

Психодиагностика проводилась на основе пяти методик психологического тестирования (Р. Кеттела, М. Люшера, Г. Шмишека, Спилберга — Ханина, Шкалы депрессии). Психологическое тестирование, несмотря на свою информативность, относится, как и большинство методов познания личности, применяемых в психиатрии и психологии, к субъективным видам исследования. В этой связи для более точной диагностики состояния обследуемого было принято решение проводить психологическое тестирование каждого испытуемого по всем пяти методикам.

Аналогичное исследование с применением всех пяти методов было проведено и у 181 родителя, находящегося в стационаре по уходу за ребенком с врожденной патологией ЧЛО. По тесту цветопредпочтения Люшера обследовано 36 родителей, по методу Спилберга — Ханина — 34 чел., тестирование по Шмишеку проведено у 40 чел., обследовались по методике Кеттела 32 родителя, и УД определялся у 39 чел. В основном тестирование проводилось в письменной форме в условиях стационара, в некоторых случаях использовалось компьютерное обеспечение.

На основании полученной информации по каждому тесту проводили сопоставление данных. Если в заключении какого-либо теста имелось положение, не подтвержденное в других исследованиях, то оно нивелировалось в общей психологической характеристике обследуемого.

Психологическое обследование родителей пациентов с врожденными расщелинами.

Таблица 8.4