Амбулаторная правосторонняя бактериальная полисегментарная пневмония

История болезни

Больная Волошина Мария Васильевна, 60 лет (01.01. 1950)

Диагноз: амбулаторная правосторонняя бактериальная полисегментарная (сегм. IX-X) пневмония в нижней и средней долях правого легкого, средней тяжести течения.

Осложнения: плевральный выпот справа. Дыхательная недостаточность П ст

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Волошина Мария Васильевна Возраст: 60 лет (О1.01.1950)

Пол: женский Профессия: учитель Место постоянного жительства: Москва, ул. Газоровода 3−23

Дата поступления в стационар: 24 ноября 2010

Дата курации: 29 ноября 2010

Жалобы

Жалобы в настоящее время:

— небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20−30 м), с затрудненным вдохом, стихающую в покое при остановке спустя 2−3 мин;

— на умеренный приступообразный (до 4−5 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1−2 мин., стихающий самостоятельно, со слизисто-гнойной мокротой, легко отделяющейся (около 5−10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха.

История развития данного заболевания (anamnesis morbi)

Около 6−7 дней тому назад, без видимых провоцирующих факторов, у больной впервые появились выраженный озноб и умеренное ощущение нехватки воздуха. Температура тела в этот момент времени 38−39°С. Лихорадка и одышка сохранялись в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6 до 39 °C. Лечилась «домашними» средствами — жаропонижающие (ацетилсалициловая кислота).Лихорадка уменьшлась до 37.6° С. К врачам за помощью не обращалась. На 3-й день от начала заболевания впервые появились постоянные умеренные тянущие боли в поясничной области, усиливающиеся на высоте вдоха. Расстройств мочеиспускания (учащения и др.) при этом не было. Был вызван врач поликлиники. Какие варианты диагноза обсуждались — больная не знает. Назначено лечение Амоксиклавом (доз и кратности приема не помнит). На фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось — лихорадка снизилась до субфебрильных величин (37.2−37.5), исчезли боли в поясничной области. Но стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Присоединился умеренный приступообразный кашель, с отделением малого количества слизисто-гнойной мокроты. Это послужило поводом повторного обращении к врачу и госпитализации в стационар.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: родилась в 1950 в городе Москве вторым ребенком в семье служащих. В развитии от сверстников не отставала.

Образование — высшее педагогическое. Закончила Московский педагогический институт.

Семейно-половой анамнез: месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке с 22-х лет. Беременностей — 2. Роды срочные — 2. Постменопауза 10 лет.

Замужем. Двое детей.

Трудовой анамнез: трудовая деятельность с 22 лет. После окончания института и по настоящее время работает учителем биологии в школе. В работе преобладал нервно-психический фактор.

Профессиональных вредностей не было.

Бытовой анамнез: Семья из четырех человек занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру 84 м ². В зонах экологических бедствий не была.

Питание: калорийное, разнообразное и регулярное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болела дифтерией. Желтух, туберкулеза, венерических заболеваний не было.

Бронхиальная астма с редкими и купирующимися приступами. Астматических статусов не было.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Иньекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых не выполнялось.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Наследственность

Отец, умер в 68 лет от рака желудка. Мама умерла в возрасте 81 года от кровоизлияния в мозг.

Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у ближайших родственников нет.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние больной: средней тяжести Сознание: ясное Положение больной: активное.

Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 161 см, вес 85 кг, осанка сутулая, походка медленная.

Температура тела: 36,7

Выражение лица: страдальческое Кожные покровы: чистые, бледные; обнаруживается пигментация кожи стоп и голеней, высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет; рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения не обнаруживаются.; умеренный акроцианоз Кожа сухая, ее тургор снижен.

Ногти: форма правильная (формы «часовых стекол» и койлонихий нет), розового цвета, их исчерченность отсутствует.

Видимые слизистые умеренно синюшного цвета, влажные; высыпаний и дефектов нет;

Тип оволосения: женский Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жрового слоя на уровне пупка — 2 см. Отеков нет. Болезненность и крептации при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы — не пальпируются.

Зев: легкий цианоз, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Суставы: конфигурация не изменена, при пальпации безболезненны. Отёчности, гиперемии нет. Движения безболезненные, их ограничений не наблюдается.

Система органов дыхания

Жалобы: — небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20−30 м), с затрудненным вдохом, стихающую в покое при остановке спустя 2−3 мин;

— на умеренный приступообразный (до 4−5 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1−2 мин., стихающий самостоятельно, со слизисто-гнойной мокротой, легко отделяющейся (около 5−10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха.

Кровохарканье (haemoptoe) нет Осмотр.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань: деформаций и отёчности в области гортани нет; голос тихий, чистый. Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Нади подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Отмечается деформации (кифосколиоз) позвоночного столба на всем протяжении. Экскурсия грудной клетки равна 4 см. Дыхание: тип дыхания-грудной. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Число дыхательных движений- 20 в минуту. Дыхание ритмичное, одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха.

Пальпация:

Безболезненная. Ригидная. Голосовое дрожание усилено в подлопаточной и аксиллярной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии: ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. В подлопаточной области справа — участок небольшого притупления (IX-X сегм.)

Топографическая перкуссия:

пневмония легкий анамнез лечение

Таблица. Верхняя граница лёгких:

Таблица. Нижняя граница лёгких:

Аускультация Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над симметричными участками легких; в проекции нижней доли правого легкого (сегменты 9−10) — значительно ослабленное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: в проекции 9−10 сегментов справа обнаруживается крепитация, не изменяющаяся при покашливании, не изменяющиеся при положении тела. Шума трения плевры нет. Над остальными отделами легких побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония: усилена справа в проекции нижней доли (сегменты 9−10).

Система органов кровообращения

Жалобы: на сердцебиение, изредка возникающее при подъемах артериального давления, при эмоциональном напряжении или физических нагрузках.

Сердцебиение, перебои в сердце больная не отмечает.

Отёки: нет Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, по средне-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется по среднеключичной линии в 5 межреберье, нормальной силы, занимает площадь концевой фаланги среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не пальпируется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует Дрожание в области сердца: не определяется Пальпаторная болезненность и зоны гипертензии отсутствуют.

Перкуссия:

Таблица. Относительная тупость сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 15 см Ширина пучка 6 см Конфигурация сердца нормальная Таблица. Абсолютная тупость сердца

Аускультация:

Тоны: Сердечные сокращения ритмичные — ЧСС 83 уд/мин.

Первый тон ясный, громкий, расщепления и раздвоения тона нет, шумов нет. Второй тон ясный, шумов нет. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается Шумов нет.

Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование сосудов:

— височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения = 83 уд. мин.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 170/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Видимая пульсация, венный пульс отсутствует.

«Шум волчка» не выслушивается.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, безболезненны.

Система органов пищеварения

Жалобы:

Боли в животе отсутствуют Диспепсические явления: затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.

Аппетит сохранен, отвращения к пище нет.

Стул: 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный, коричневого цвета, нормальной консистенции.

Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью,"кофейной гущей", кровь в кале, мелена) нет.

Осмотр:

Полость рта: язык с цианотичным оттенком, влажный, с налётом белого цвета. Зубные протезы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо цианотичны, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: распластан, подкожно-жирового слой развит умеренно, равномерно. Симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Венозных коллатералей нет.

Перкуссия:

Перкуторный звук-тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускультоперкусии и по шуму плеска определена на уровне 1 см ниже пупка. Не пальпируется.

Привратник — не пальпируется.

Печень и желчный пузырь

Жалоб на боль в правом подреберье, диспепсические нарушения, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд со стороны больной не высказано. Желтухи нет.

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:

Таблица. Границы печени по Курлову

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация:

Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Таблица. Размеры печени по Курлову

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера — Василенко не выявляются.

Аускультация:

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезёнка

Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия:Продольный размер по X ребру -7 см, поперечный — 5 см.

Не пальпируется.

Аускультация:Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры нет.

При пальпации безболезненна, не увеличена, не уплотнена.

Болезненности в панкреатических точках Дежардена, Кача, Ги-Малле, в зоне Мейо-Робсона и т. Мейо нет.

Мочевыделительная система

Жалобы на опоясывающие боли, дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено.

Осмотр:В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии, припухлости нет. Набухания в надлобковой области нет.

Перкуссия:Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука нет.

Пальпация:Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Система половых органов

Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система

Жалобы:.нет Осмотр: Нарушений роста, телосложения не выявлено. Кожные покровы сухие. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств

Жалобы на головную боль, головокружение отсутствуют. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Настроение бодрое.

Нарушения кожной чувствительности нет.

Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.

Осмотр:Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Походка медленная. Речь внятная, чистая.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: амбулаторная бактериальная полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (сегм. IX-X), средней тяжести течения.

Осложнения: выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Программа лабораторно-инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Биохимический анализ крови: общий белок, сахар крови, мочевина, креатинин. АСТ, АЛТ.

Рентгенография грудной клетки.

Клинический анализ мокроты.

Бактериологический анализ мокроты.

ЭКГ.

Таблица. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ЭКГ (25.11.10):

Синусовая тахикардия. Блокада правой ножки пучка Гиса.

Таблица. Биохимический анализ крови:

Рентгенограмма органов грудной клетки:

Легочный рисунок деформирован за счет явлений венозной гипертензии. Диффузный пневмосклероз. Очаговые тени справа в нижнем легочном поле (сегменты 9−10) и в сегментах средней доли. Корни расширены, плотные. Купол диафрагмы слева четкий. Справа — с жидкостью. Сердце — талия сглажена. Тень аорты с очагами кальциноза. Тень средостения не расширена.

Заключение

: атеросклероз аорты. Венозный застой по малому кругу. Застойная плевропневмония в нижней и средней долях правого легкого".

Результаты общего и бактериологического исследования мокроты на момент написания истории болезни не получены.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: амбулаторная бактериальная полисегментарная (очагово-сливная) пневмония в нижней доле правого легкого (сегм. IX-X), средней тяжести течения.

Осложнения: выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

— на небольшую одышку при малой физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 20−30 м), с затрудненным вдохом, стихающую в покое при остановке спустя 2−3 мин;

— на умеренный приступообразный (до 4−5 раз за сутки) кашель, независимо от физической нагрузки, положения тела, длящийся 1−2 мин., стихающий самостоятельно, со слизисто-гнойной мокротой, легко отделяющейся (около 5−10 мл за сутки), без примеси крови, пищи, без запаха.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

- внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 6−7 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;

— появление на этом фоне умеренных по силе постоянных «болей», усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их исчезновением на фоне лечения,

— увеличение степени выраженности одышки (!) на фоне исчезновения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

— акроцианоз и цианоз слизистых;

— отставание правой половины грудной клетки в дыхании;

— усиление голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегм. 9−10);

— притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 8−9 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиям;

— ослабление везикулярного дыхания и появление крепитации в проекции IX-X сегментов справа.

Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования:

— увеличение СОЭ до 42 мм/час;

— рентгенологически — очаговые тени в нижней и средней долях правого легкого; жидкость в правой плевральной полости;

Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы:

— синдром очагового уплотнения легких;

боли (скорее всего, связанные с поражением плевры из-за поверхностной локализации очагов воспаления),

отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, притупление перкуторного звука в проекции нижней доли (9−10 сегменты) правого легкого (из-за уплотнения легочной ткани и появления выпота в плевральной полости),

ослабленное везикулярное дыхание и крепитация в этой зоне, Рентгенологические данные — очаговые тени в нижней и средней долях правого легкого (S IX-X).

— синдром дыхательной недостаточности;

одышка, цианоз слизистых, тахикардия.

— синдром воспаления;

повышение температуры тела (послабляющая лихорадка) увеличение СОЭ.

Кроме вышеперечисленных у больной существуют синдромы:

— синдром бронхиальной обструкции.

— приступы удушья, до 0−2 раз в неделю, с затрудненным выдохом, возникающие без видимых провоцирующих факторов, длящиеся от 5 до 15 мин, стихающие после вдыхания аэрозоля Беродуала или Беротека спустя 2−3 мин.;

Клинический диагноз:

-основное заболевание: амбулаторная бактериальная полисегментарная (очагово-сливная пневмония) в нижней доле правого легкого (сегм. IX-X), средней тяжести течения.

— осложнения: выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст.

Заболела внезапно, без видимых провоцирующих факторов, когда впервые появился озноб и умеренная одышка, повысилась температура тела до 39 С. На третий день от начала заболевания присоединились боли в «поясничной области» без каких-либо дизурических расстройств. Терапия Амоксиклавом в амбулаторных условиях с небольшим эффектом: лихорадка уменьшилась, боли исчезли, но стала нарастать одышка. Присоединился кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты. Это послужило поводом для госпитализации в стационар.

Состояние средней тяжести. В сознании. Положение активное. Кожные покровы бледные, чистые. Умеренный цианоз губ, языка, мягкого неба. Отеков нет. Ч.д.д. 20. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При пальпации безболезненная. Усилено голосовое дрожание в проекции нижней доли (сегм. 9−10). В этой зоне при сравнительной перкуссии — укорочение перкуторного звука, при топографической — смещение нижнего края легкого вверх на 1 ребро и уменьшение его подвижности. При выслушивании — ослабленное везикулярное дыхание над всеми отделами легких без каких-либо побочных дыхательных шумов. В проекции нижней доли справа (сегм. 9−10) — значительно ослабленное дыхание и крепитация. Бронхофония в этой зоне усилена. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в V мр по срединно-ключичной линии, концентрированный. Границы относительной тупости сердца смещены влево до срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные. Ч.с.с. 83 в мин. Болей в животе и диспептических расстройств нет. Живот правильной формы, участвует в дыхании. Безболезненный при поверхностной пальпации. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Размеры печени по Курлову — 11, 9 и 6 см. Край печени и нижняя ее поверхность безболезненные, эластичные. Селезенка не пальпируется. Болей в поясничной области, внизу живота, дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Острота зрения снижена.

В клиническом анализе крови: увеличение СОЭ до 43 мм/час.

Рентгенологически: участки затемнения в проекции нижней и средней долей правого легкого. Выпот в правую плевральную полость.

ЭКГ: синусовая тахикардия, блокада правой ножи пучка Гиса.

В биохимическом анализе крови: гипергликемия (8.3 ммоль/л) Больная расценивалась, как страдающая амбулаторной бактериальной полисегментарной (очагово-сливной) пневмонией. Заболевание развилось в домашних условиях. Контакты с больными острыми вирусными инфекциями не установлены. Пневмония развилась на фоне благополучного самочувствия, без признаков вирусного поражения верхних дыхательных путей. В патологический процесс оказались вовлеченными части двух сегментов нижней доли правого легкого, близко прилежащие к плевре, что клинически проявлялось возникновением боли, усиливающейся на высоте вдоха. При этом в направительных документах упоминания о возможном вовлечении в воспалительный процесс плевры нет. Боли исчезли, очевидно, благодаря начатой успешной антибактериальной терапии, с одной стороны, и, с другой, из-за появления плеврального выпота как осложнения основного заболевания. Это привело к усилению одышки и послужило поводом для госпитализации в стационар. Обнаружены синдромы: воспаления, очагового уплотнения легких и дыхательной недостаточности.

Больная находится в терапевтическом отделении на протяжении 6 дней и ей показано продолжение противовоспалительного лечения в условиях стационара.