Метод «прививки стресса» и скилл-терапия Дональда Мейхенбаума

Дональд Мейхенбаум получил степень доктора философии в университете штата Иллинойс (США) в 1966 г. Сейчас он профессор психологии в университете Ватерлоо (Канада). Д-р Мейхенбаум является соредактором журнала «Исследования в области когнитивной терапии» и редактором серии публикаций по проблемам стресса. Он также входит в состав редколлегий многих журналов. Совет Канады вручил Д. Мейхенбауму награду имени Исаака Киллама. Дональд Мейхенбаум — автор шести книг и многочисленных статей, в основном посвященных проблемам стресса и когнитивно-бихевиоральной модификации.

Метод вакцинации против стресса разработан Дональдом Мейхенбаумом на основе когнитивной модели стресса. Согласно Мейхенбауму, степень болезненного влияния стрессовых ситуаций на человека в значительной мере определяется тем, каково восприятие и оценка стресса и его последствий конкретным человеком. В состоянии стресса актуализируются разнообразные иррациональные когниции, которые носят катастрофический характер и содержат недооценку своих возможностей справиться со стрессом (например, это могут быть самовербализации типа: «Я не справлюсь», «У меня все равно ничего не выйдет», «Я сейчас опозорюсь» и другие, приводящие к блокировке адаптивного поведения). Повлияв на эти когниции, считает Д. Мейхенбаум, можно изменить реакцию человека на стресс и его поведение в стрессовой ситуации. Клиента обучают справляться с легкими стрессовыми ситуациями и таким образом готовят его к более сложным, реальным стрессам в жизни.

Разработанный Доном Мейхенбаумом метод вакцинации против стресса представляет собой формирование когнитивных механизмов переработки стресса и обучение многочисленным способам овладения стрессом. Метод объединяет в себе несколько приемов когнитивной (переформулирование, самоинструкция, когнитивная проба и др.) и классической поведенческой (десенсибилизация, моделирование, релаксация) терапии. Психотерапевтический процесс проводится в несколько этапов при активном участии клиента.

На первом этапе (выявление) клиент определяет существенные для него стрессоры и с помощью самонаблюдения выявляет свои ожидания и планы в связи со стрессорами. Это приводит к рациональному пониманию клиентом природы возникновения его реакции на стресс.

На втором этапе (вмешательство) проводится практическое обучение конкретным навыкам по преодолению стрессовых ситуаций и их тренировка в заданных и контролируемых условиях. При этом последовательно тренируют внешнее и когнитивное поведение на стадии подготовки к стрессу, в момент переживания стресса и после стрессового события.

На третьем этапе (применение навыков) клиент учится применять эффективные техники овладения стрессом в повседневной жизни. Функции психолога на данном этапе — контроль и в случае необходимости коррекция поведения клиента.

Рассмотрим подробнее вторую фазу тренинга вакцинации против стресса. Здесь применяется метод самоинструктирования, который тоже разработан Дональдом Мейхенбаумом и в настоящее время широко используется в сочетании с другими приемами когнитивноповеденческого консультирования при работе с разными клиентами.

Клиенту разъясняют, что решающее значение для формирования реакции на стресс имеет когнитивный компонент: внутренняя речь, самоинструкции регулируют поведение человека и его эмоциональные реакции. Если удастся изменить содержание самоинструкций, то изменится и само эмоциональное состояние в целом, и его физиологические составляющие. Внимание пациента обращается на то, что необходимо говорить самому себе в критической ситуации и какие мысли при этом обычно появляются у человека.

Метод самоинструкций предполагает сначала повторение определенных предложений и фраз, предложенных терапевтом, вслух; затем клиент произносит их про себя. По мере повторения и репетиций эти фразы интериоризуются. Они постепенно заменяют негативные автоматические мысли, дезорганизующие поведение клиента.

Пациент должен быть сенсибилизирован к причинам появляющегося страха или тревоги, чтобы своевременно распознавать стрессовую ситуацию, а также связанную с ней реакцию, и альтернативно реагировать на них. Особое значение придается когнитивным реакциям, направленным на преодоление стресса. Процесс когнитивного преодоления стресса Дональд Мейхенбаум делит на четыре этапа, для каждого из которых характерны различные стрессоры и возможности преодоления: подготовка к стрессору, конфронтация со стрессом, предчувствие грозящей опасности, саморефлексия.

• 1. На этапе подготовки к стрессору пациент пытается сориентироваться, выясняет, что делать, убеждается в наличии у него возможности справиться со стрессом, например: «Что следует немедленно предпринять, как поступить?», «Ты способен разработать стратегию преодоления!», «Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации».
• 2. На этапе конфронтации со стрессом пациент должен вспомнить, что ему следует делать при встрече со стрессовой ситуацией: постепенно приспособиться к ней, расслабиться, не впадать в панику и т. п., например: «Ты способен справиться со всеми проблемами и трудностями!», «Делай одно за другим, с ситуацией можно справиться!», «Дыши глубже, сделай глубокий вдох, все будет в порядке, ты сумеешь взять ситуацию под свой контроль!»
• 3. На этапе предчувствия грозящей опасности пациент предугадывает наступление реальной опасности и принимает меры по предупреждению паники, например: «Сконцентрируйся на самом главном!», «Что следует делать дальше?», «Страх не подавить, но я знаю, как мне надо себя вести», «Моя тревога — это сигнал, говорящий, что я должен расслабиться», «Скоро это пройдет, бывало и хуже».
• 4. На этапе саморефлексии пациент прибегает к самовнушению, которое укрепляет его уверенность в собственных силах и возможности справиться со стрессом и закрепляет навыки преодолевающего стресс поведения, например: «Ура! Я справился! Получилось!», «Каждый раз, когда я тренируюсь, мне становится все легче преодолевать стресс», «Я могу гордиться своими успехами в преодолении таких ситуаций».

При выработке и усвоении конкретных самовербализаций психотерапевт должен инструктировать пациента, однако самые эффективные стратегии преодоления разрабатывает, как правило, сам пациент. Поэтому фразы «первой помощи» при наступлении стресса не следует формулировать жестко, они должны учитывать лексику клиента и уточняться в беседе с клиентом. Самоинструкции не должны быть слишком обобщенными, неопределенными; наоборот, они должны содержать конкретные поведенческие и когнитивные указания. При этом важно, чтобы самоинструкции содержали реально выполнимые операции. Психотерапевт моделирует легкую стрессовую ситуацию, в которой пациент может упражняться в использовании самоинструкций для преодоления стресса. Психотерапевт вместе с пациентом решают, какие именно ситуации надо моделировать, например ситуации, возникающие в процессе общения с окружающими в быту, на работе и в других социальных сферах; сюда же относятся ожидание разного рода неудач, провалов, моделирование неловкого положения, в котором может оказаться пациент. Эти ситуации должны создавать повышенную нагрузку для психики пациента и приводить к стрессу.

Затем усвоенные пациентом навыки используются для преодоления стресса в контролируемых психотерапевтом ситуациях. Для этого пациент должен либо разыграть (представить и изобразить), либо «спровоцировать» стрессовую (конфликтную) ситуацию. Эта фаза в значительной степени и дала название психотерапевтическому методу, предложенному Д. Мейхенбаумом, который исходил из того, что таким способом можно достигнуть известного иммунизирующего эффекта при ситуациях, ведущих к стрессу с чувством тревоги и страха. Пациента заранее обучают тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления и как пользоваться различными инструктивными раздражителями в качестве «провокаторов» когнитивных реакций преодоления. Научное изучение и обоснование описанного метода позволило Д. Мейхенбауму сделать вывод: стрессовые ситуации, к которым индивид «привык», вызывают значительно более слабые эмоциональные реакции, так как лицо, пережившее подобный вид стресса, сумело выработать защитные механизмы против него. Так называемый иммунизирующий эффект против стрессовых ситуаций, а также против ситуаций тревоги, страха и боли достигается благодаря тому, что пациента заранее учат, как и какими когнитивными и поведенческими приемами следует пользоваться при возникновении этих ситуаций. После завершения вакцинации пациент уже не зависит только от внешних условий и ситуаций и может использовать сформированные навыки для когнитивного преодоления стресса.