Одышка. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Иузрпоё

Вторым основным клиническим симптомом легочных заболеваний является одышка как выражение недостаточности снабжения организма кислородом. Причинами одышки могут быть: 1) уменынение дыхательной поверхности легких, т. е. той поверхности, в пределах которой совершается газовый обмен между кровью и воздушной средой, что имеет место при заполнении легких воспалительным экссудатом, транссудатом (отек легких), при сдавлении легких воздухом (пневмоторакс) или жидкостью (гидроторакс, экссудативный плеврит) при облитерации части легкого; 2) недостаточное снабжение легких воздухом вследствие механического препятствия в воздухоносных путях — сужение голосовой щели, сужение или сдавление отеком или опухолью трахеи, бронхов, и ограничение подвижности грудной клетки при ее деформации; 3) изменение эластических свойств легочной ткани, понижение дыхательной экскурсии легких — эмфизема, пневмосклероз, обусловленные развитием соединительной ткани и так часто наблюдающиеся в исходе длительных воспалительных заболеваний легких; 4) расстройства темпа и ритма дыхания, возникающие вторично вследствие нарушения функции дыхательного центра, регулирующего дыхание и координирующего его интенсивность, смотря по большим или меньшим запросам в каждый данный момент; 5) условия среды, свойства вдыхаемого воздуха, его разряженность на высотах, его уплотнение, его насыщенность удушающими посторонними веществами; 6) свойства крови, ее бедность эритроцитами и гемоглобином при анемиях, ее насыщенность некоторыми токсическими веществами, например, при уремическом состоянии, и обеднение организма кровью при значительных, особенно острых, кровотечениях; 7) расстройства и затруднения кровообращения в малом кругу. В каждом случае одышки производящая ее причина не едина; перечисленные выше основные факторы, вызывающие одышку, комбинируются в каждом отдельном случае в различных сочетаниях, что и объясняет разнообразие клинических форм одышки.

В отношении длительности и постоянства симптома одышки, в отношении формы ее возникновения можно отличать три основных типа: постоянная, более или менее длительная одышка, пароксизмальная одышка (иначе — астматические приступы) и одышка временная, наступающая при физическом напряжении.

Постоянная одышка выражается учащением дыхания и большим или меньшим его укорочением: больные дышат часто и поверхностно. Такая одышка свойственна большинству легочных заболеваний, протекающих при повышенной температуре с явлениями резко выраженной интоксикации; она присуща острым периодам пневмоний, и ее интенсивность нарастает параллельно распространению воспалительного процесса и стихает по мере его разрешения. В большинстве случаев одышка выражена тем резче, чем острее ее начало; в связи с этим у лиц, страдающих хроническими легочными заболеваниями, одышка и при больших анатомических поражениях оказывается менее резко выраженной, чем при острых заболеваниях. В симптоматике злокачественных опухолей органов дыхания и при наличии в них эхинококка одышка не является показательным симптомом за исключением тех случаев, когда опухоль сдавливает трахею или крупные бронхи и вызывает явления стридора (стенотическое, свистящее, шумное дыхание). Такая же одышка свойственна сердечно-сосудистым больным в период декомпенсации, а также резко и остро анемизированным больным; внезапное появление одышки этого типа является одним из симптомов внутреннего кровотечения или кровоизлияния, например, обширного инфаркта легких, кишечного кровотечения, разрыва беременной трубы и др.

Пароксизмальная одышка типа астмы развивается внезапно в форме приступа удушья, как это наблюдается у лиц, страдающих бронхиальной астмой, и у сердечных больных, предрасположенных к приступам сердечной астмы. При бронхиальной астме одышка по преимуществу неврогенного происхождения; она. возникает под влиянием раздражения блуждающего нерва и длится, пока это раздражение не стихнет. Одышка при приступах сердечной астмы в общем похожа на одышку при бронхиальной астме; это тоже внезапно наступающее состояние удушья, причина ее возникновения — остро наступающая слабость левого желудочка. Она наблюдается преимущественно у лиц, страдающих аортальными поражениями и склерозом венечных артерий; припадок сопровождается резким падением сердечной деятельности, слабым пульсом, бледностью, позже цианозом. Так как далеко не у всех сердечных больных бывают приступы сердечной астмы, то в патогенезе ее, помимо сердечной недостаточности, играет, вероятно, роль и особое предрасположение к астматическим состояниям, имеющее в основе своеобразное расстройство иннервации как органов дыхания, так и органов кровообращения.

Третий тип — одышка, возникающая от усилия при физическом напряжении (dyspnee d effort). Эта одышка в начале своего развития проявляется лишь небольшим и недлительным учащением, а также затруднением дыхания при физическом напряжении, в дальнейшем все меньшее напряжение начинает вызывать все большую одышку. В основе ее происхождения лежит недостаточность снабжения организма кислородом — аноксемия как результат недостаточности сердечной деятельности (одышка сердечных больных) или склеротических процессов, развивающихся в органах дыхания, снижающих эластические свойства легочной ткани и уменьшающих жизненную емкость легких (одышка эмфизематиков, пневмосклеротиков).

В начале развития одышки этого типа больные испытывают затруднения при быстрой ходьбе, беге, восхождениях, но по мере прогрессирующего развития процессов, лежащих в основе возникновения этой одышки, она постепенно усиливается и переходит в одышку постоянного типа.

Жизненной емкостью легких называется максимальный объем воздуха, который вдыхает исследуемый после максимального вдоха. В среднем у мужчин она равна 3500—4000 см³, у женщин — 2500— 3000 см³, но у отдельных лиц может достигать и больших цифр — до 6000 см³; она зависит от эластичности легких, от работоспособности дыхательной мускулатуры и от податливости грудной клетки. Определение жизненной емкости производится при помощи особого аппарата — спирометра — и теперь широко применяется в качестве врачебно-контрольного метода при организации и ведении физкультурных занятий с целью определения степени физического развития субъекта и при клинических исследованиях в качестве приема, позволяющего определить функциональную способность легких.

Помимо явлений одышки, т. е. расстройства темпа и интенсивности дыхательных движений, — расстройства, воспринимаемого больным как затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, — у некоторых больных наблюдается иногда своеобразное расстройство ритма дыхания, расстройство, ее воспринимаемое больными как затруднение дыхания, как одышка. Это так называемое дыхание Чейн-Стокса (Cheyne-Stokes) и дыхание Куссмауля (Kussmaul). При дыхании ЧейнСтокса короткие поверхностные дыхательные движения последовательно нарастают в силе и глубине, достигают некоторого максимума, затем также постепенно начинают затихать и, наконец, стихают полностью; дыхание прекращается на несколько секунд, иногда до минуты, после этой паузы вновь появляются короткие поверхностные вдохи, и цикл явлений повторяется в вышеизложенной последовательности. Это дыхание наблюдается у тяжелых больных с органическими заболеваниями мозга и мозговых сосудов, у уремиков, у тяжелых септических больных; причины его лежат в повышении внутричерепного давления или в нарушениях функции дыхательного центра под влиянием интоксикации. Неравномерное замедление дыхания наблюдается при заболеваниях мозга и его оболочек. В тех случаях, когда такое дыхание становится особенно резким, глубоким и неравномерным, оно обозначается термином «большого дыхания» Куссмауля, которое наблюдается при диабетической коме, иногда при уремии и в агональных состояниях.

Болевой симптом

Болевые ощущения, испытываемые больными во время акта дыхания, также являются одним из ярких симптомов легочных заболеваний. Наиболее остро болевой симптом выявляется при заболеваниях плевры; всякое раздражение плевры, а тем более ее воспаление, проявляется острой болью при дыхании, болью, настолько интенсивной, что больные инстинктивно задерживают дыхание, дышат поверхностно. Боль остра в первые дни заболевания, позже больные вырабатывают привычку дышать осторожнее, охотно ложатся на ту сторону, на которой развился плеврит; этим они несколько ограничивают подвижность больной половины грудной клетки, что уменьшает боль. Когда плевритический процесс заканчивается, он нередко оставляет после себя спайки двух листков плевры в области бывшего поражения; поэтому в периоде выздоровления, а иногда и дольше, в течение нескольких месяцев, больные испытывают еще некоторую болезненность при глубоком вдохе, растягивающем спайки.

Острую боль испытывают больные и в первые дни образования инфаркта в легком; инфаркт вызывает в области кровоизлияния острое набухание, которое растягивает, раздражает плевру, что и вызывает боль. Сама легочная ткань не обладает болевой чувствительностью; поэтому воспалительные процессы, развивающиеся в легочной ткани, не сопровождаются болевым ощущением, если же при пневмонии больные жалуются на боль при дыхании, это говорит о том, что здесь раздражена плевра. Иногда больные, страдающие упорным и длительным кашлем, жалуются на тупую боль опоясывающего характера в области реберных дуг. Это — симптом раздражения диафрагмальной плевры, вызванного кашлем.

Помимо трех вышеизложенных основных симптомов, легочные заболевания сопровождаются нередко и общей токсической и, в частности, температурной реакцией.