Рак пищевода. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

(Cancer oesophagi)

Этиология и патогенез. Мы уже давно отказались от того взгляда, что рак пищевода — редкое заболевание, ибо новейшие статистики говорят обратное. Из всех локализаций рака пищевод стоит на четвертом месте и во всяком случае не дальше пятого (7 случаев рака пищевода на 100 случаев рака других органов), а в случаях рака пищеварительной трубки он занимает второе место, уступая первое желудку, который поражается раком в два раза чаще, чем пищевод. Мужчины заболевают раком пищевода гораздо чаще женщин: на одну заболевшую женщину приходится шесть больных мужчин. Огромное значение имеет пожилой возраст, возможно, больше, чем при раке других органов; рак пищевода лишь в исключительных случаях (случай Гизе, мальчик 14 лет) наблюдается раньше 40 лет, обычно эта болезнь возникает в возрасте от 50 до 60 лет. Наследственность играет роль лишь предрасполагающего фактора, повидимому, гораздо большее значение имеют экзогенные влияния. Горячая, раздражающая пища, алкоголь, табак — факторы, которые чаще имеют место у мужчин, влияние их, повидимому, должно быть длительным (пожилой возраст). Изучение предракового периода чрезвычайно важно для клиники, ибо устранение внешних влияний, дающих повод к атипическому росту эпителия, и составляет сущность профилактики рака. Например, по указанию Лами в 80% случаев наблюдается злоупотребление алкоголем, в 10% в анамнезе больных имел место сифилис. Не касаясь вопроса о происхождении рака, который еще не решен до настоящего времени, мы должны, подчеркнуть особенное значение местных причин. Об этом говорит уже то обстоятельство, что рак развивается чаще всего в трех местах физиологических сужений пищевода, которые, естественно, подвергаются большим механическим, термическим и химическим раздражающим влияниям.

Реже рак наблюдается в верхней трети пищевода позади перстневидного хряща у входа — «рта пищевода» (в 1/10 случаев, и притом чаще у женщин), в средней трети у бифуркации позади левого бронха — в 2/5 случаев и чаще всего у кардии — больше ½ случаев. Если ко всему сказанному прибавить, что нередко раковое новообразование развивается в рубцах, в тракционных дивертикулах на туберкулезных язвах, на местах, подвергающихся постоянному давлению экзостозов позвоночника и пр., то станет еще более ясным значение местных механических условий для начала ракового роста.

Обыкновенно рак пищевода бывает первичным, реже он распространяется с соседних органов (из желудка, гортани). Метастазы из более отдаленных мест являются исключительной редкостью. Анатомически следует различать две формы: твердую — скиррозную, которая встречается чаще, и мягкую, с наклонностью или к изъязвлению, или к усиленному разрастанию (вегетационная форма). Над опухолью обычно образуется слабо выраженное циркулярное расширение пищевода. По гистологическому строению — это чаще всего плоско эпителиальный рак, по характеру своему имеющий доброкачественное течение; он растет медленно, не дает той типичной кахексии, которая вскоре появляется при раке желудка; при нем отдаленные метастазы сравнительна нечасты. Рак пищевода обычно распространяется на соседние с пищеводом органы.

Тяжесть ракового поражения пищевода главным образом заключается в том, что процесс быстро суживает просвет пищевода, дает его стриктуру, которая может иногда через 3—4 месяца совершенно обтурировать пищевод. Зависите это от циркулярного расположения лимфатических сосудов, по которым идет рост опухоли. Таким образом, основная опасность для подобных больных — это угроза голодной смерти и обеднение организма жидкостью.

Симптоматология. Дисфагия, или затруднение при прохождении пищи, является ранним, главнейшим и большим симптомом рака пищевода. Чтобы оценить его важность, достаточно указать, что в 85% всех сужений; пищевода причиной является рак; поэтому всякое медленно развивающееся затруднение при прохождении пищи в возрасте после 45 лет всегда в высшей степени подозрительно для рака.

Раковая дисфагия начинается постепенно, но она медленно и верно прогрессирует. Сначала больной чувствует затруднение при прохождении твердой пищи (сухой хлеб, куски мяса), ему приходится есть медленнее и прежде чем проглотить, долго и старательно пережевывать пищу; затем становится трудно есть кашицеобразные и полужидкие блюда, и больной переходит на жидкую пищу. Наконец, при полной обтурации пищевода перестает проходить также и жидкость. Нужно, впрочем, иметь в виду, что состояние установившейся дисфагии может временно прерываться периодами улучшения вследствие или распада опухоли, или прекращений сопутствующего опухоли спазма, или, наконец, затихания воспалительных явлений, возникающих вокруг рака. Замечательно, что этот симптом особенно тягостен для больных, потому что они обыкновенно сохраняют хороший аппетит в противоположность больным раком желудка, у которых аппетит пропадает рано.

Затруднение при прохождении пищи обыкновенно прогрессирует при раке пищевода и в некоторых случаях рано, а в других позднее появляется второй признак — срыгивание, или настоящие вышеописанные пищеводные рвоты. Еще до появления срыгивания эти больные часто жалуются на обильное слюнотечение (в результате пищеводнослюнного рефлекса). Эти слюнотечения бывают настолько велики, что слюна, накопляющаяся в изобилии над опухолью, стенозирующей пищевод, служит первым поводом для появления срыгивания густыми слизистыми массами, к которым примешиваются иногда жилки крови. В дальнейшем, с прогрессированием стеноза, эти срыгивания наступают вскоре после глотания, а затем несколько позже; срыгиваемые массы содержат непереваренные куски проглоченной пищи, несвернувшееся молоко, и все это перемешано с большим количеством густой слизи. Такие срыгивания мало-помалу приобретают характер пищеводных рвот; по мере течения процесса над опухолью образуется расширение пищевода, в котором пища, задерживаясь в более обильном количестве, подвергается гниению, тогда пищеводные рвоты наступают несколько позднее и обнаруживают признаки застоя (остатки пищи вчерашнего дня, гнилостный запах). Эти застойные пищеводные рвоты можно смешать со рвотами при застое в желудке вследствие стеноза привратника, но пищеводные рвоты не содержат соляной кислоты и имеют обыкновенно щелочную или слабокислую реакцию.

Третьим признаком являются боли — позадигрудинные и подложечные. Они не являются постоянными симптомами рака пищевода, однако наблюдаются нередко в результате сдавления растущей опухолью разнообразных и многочисленных нервов, проходящих вблизи пищевода. Локализация их также разнообразна: то спереди за грудиной, то сзади между лопатками или на шее, или между ребрами и, наконец, подложечкой. Иногда они симулируют стенокардические приступы. При раке пищевода не нужно забывать и о других, легко возникающих компрессионных симптомах вследствие роста опухоли и распространения ее на органы грудной полости. Ларингоскопия нередко открывает парез голосовых связок, особенно левой, даже тогда, когда нет изменений со стороны голоса больного. Это есть признак сдавления возвратного нерва, признак этот чаще наблюдается при аневризме дуги аорты. В некоторых случаях сужение зрачка, уменьшение глазной щели, ретракция (западение) глазного яблока и аномалия потоотделения на одной стороне лица и шеи заставляют подозревать сдавление симпатического нерва.

Появление одышки и судорожного кашля объясняется ростом опухоли по направлению к трахее и бронхам; иногда констатируются стенотическое дыхание и ослабление дыхательного шума. Одним из тяжелых осложнений является образование пищеводно-бронхиального или трахеального свища, когда пищевод сообщается с дыхательными путями и в выделяемой мокроте появляются пищевые массы. Такой свищ легко диагносцируется на рентгеновском экране, или же по появлению в мокроте, проглоченной больным, подкрашенной жидкости. Эти свищи обыкновенно вскоре приводят к аспирационной пневмонии и легочной гангрене. Другим тяжелейшим осложнением рака пищевода является прорастание опухолью аорты и возможность смертельного артериального кровотечения. Как последствие вторичной инфекции могут возникнуть околопищеводные нагноения, влекущие за собой целый ряд тяжелых осложнений: абсцессы в средостении, перикардиты, гнойные плевриты и пневмотораксы, легочные абсцессы и пр. Отдаленные метастазы при раке пищевода обыкновенно редки, самым излюбленным их местом является печень и желудок. Похудание и истощение этих больных являются следствием хронического голодания, а не раковой кахексии, которая является столь характерной для рака желудка.

Семиотическое значение, которое имеют для диагноза рака пищевода все эти осложнения, стоит на втором месте, так как все они встречаются в том периоде болезни, когда диагностика уже установлена. Рак пищевода совершенно латентно обыкновенно не протекает, дисфагия остается главным и непременным его признаком.

Течение и диагноз. Продолжительность болезни обычно бывает от 8 до 10 месяцев после обнаружения первых признаков, хотя нередки случаи гораздо более длительного течения процесса.

Обнаружение объективных признаков рака пищевода при помощи зондирования, рентгеновского исследования и эзофагоскопии имеет решающее значение для диагноза.

Из этих трех методов наиболее применимым является рентгеновское исследование; оно дает несомненные признаки в виде накопления бариевой каши выше сужения с неровными краями контура (рис. III. 2). В месте развития раковой опухоли при проглатывании густой бариевой массы обнаруживается картина дефекта наполнения, края пищевода представляются неровными, бахромчатыми, как бы изгрызанными, просвет пищевода сужен, а выше места сужения имеется расширение, причем последнее не столь объемисто, как при кардиоспазме и идиопатическом расширении пищевода, и имеет форму веретена. Признаком, очень характерным для рака, является наличие антиперистальтики, которая зависит, повидимому, от воспалительных изменений, часто сопутствующих раку пищевода. Прорывы пищевода и свищи, образующиеся в результате распада опухоли, иногда легко диагносцируются при рентгеновском просвечивании, когда можно видеть, например, прохождение контрастной массы в бронхи.

Зондированием можно определить место и величину или степень сужения, причем иногда по ощущению, передаваемому через зонд пальцам, можно судить о плотной и шероховатой консистенции ракового сужения.

Эзофагоскопия, дающая при непосредственном осмотре вполне определенную и характерную картину, к сожалению, доступна не всякому врачу, так как требует специального навыка, а, кроме того, является операцией, довольно тягостной для больного. Между тем для раннего диагноза начинающегося рака эзофагоскопии принадлежит решающее слово.

Рис. 111.2. Рак пищевода.

Диагноз рака пищевода не труден в развитой стадии, если мы имеем дело с лицом мужского пола в возрасте около 50 лет, у которого медленно, неуклонно и прогрессивно развивается дисфагия. В первом этапе наших диагностических рассуждений мы должны исключить глоточную дисфагию (при заболеваниях глотки и гортани — заднеглоточный абсцесс, рак, туберкулез гортани и пр.), что нетрудно сделать с помощью ларингологического зеркала. Нужно также иметь в виду вторичную дисфагию при заболеваниях желудка, например, высоко сидящий рак малой кривизны дает дисфагию вследствие кардиоспазма. Но при этой болезни дисфагия не стоит на первом плане, она не постоянна, и на первый план выступают другие симптомы желудочного рака, как потеря аппетита, кахексия и др. Вопрос легко разрешается рентгеновским исследованием.

Отбросив в сторону ложную дисфагию психического характера, мы обращаемся к анализу пищеводных дисфагий. Прежде чем вести речь о различных поражениях самого, пищевода, надо исключить дисфагию, происходящую от сдавления околопищеводными процессами, чаще всего заболеваниями средостения (опухоли, лимфогрануломатоз, аневризма аорты, позадигрудинные струмы, опухоли вилочковой железы и пр.). Клиническая картина всех этих заболеваний достаточно характерна, и здесь опять огромную услугу оказывает нам рентген. Процессы, поражающие собственно пищевод, могут быть органического и функционального происхождения.

Рак пищевода нередко смешивается с кардиоспазмом. Нужно иметь в виду, что последний не является просто функциональным страданием. В основе кардиоспазма, помимо судороги кардии, лежат глубокие изменения, быть может, врожденные, самой анатомической структуры пищевода. При этом синдроме, наряду со спазмом кардии, имеется расширение пищевода с его значительным удлинением. Клинически дисфагия при кардиоспазме, несмотря на свое хроническое течение, все же колеблется, больной глотает то лучше, то хуже, причем жидкая пища иногда проходит труднее, а твердая легче (при раке наоборот).

Диференциальный диагноз вернее всего устанавливается на рентгеновском экране. При кардиоспазме мы имеем более широкую, малоподвижную тень с ровными закругленными краями, — при раке, как сказано выше, края неровные и расширение менее значительно. Нужно иметь в виду, что больные с кардиоспазмом, вследствие хронического голодания, могут значительно терять в весе и иметь истощенный вид.

Органические заболевания пищевода неракового происхождения, как рубцы после ожогов едкими отравляющими веществами или как последствия пептической язвы (редкое заболевание), легко определяются по анамнезу, рентгеновской картине, доброкачественному течению, а иногда с помощью эзофагоскопии. Особый интерес для клинициста имеет распознавание сифилитической стриктуры пищевода ввиду возможного эффекта от специфического лечения. Положительная реакция Вассермана, неравномерность зрачков, отсутствие коленных рефлексов и другие симптомы дают основание подозревать сифилис. Однако нужно помнить, что рак пищевода, как и рак языка, нередко развивается у старых сифилитиков (Лепер в 1/3 случаев рака пищевода нашел у больных указанные признаки сифилиса, в 2/3 он констатировал положительную реакцию Вассермана).

Помимо вышеуказанных положительных клинических признаков и данных эзофагоскопии, окончательный диагноз рака иногда можно укрепить гистологическим исследованием биопсированного кусочка опухоли при эзофагоскопии или полученного при зондировании обрывка слизистой.

Осложнения рака пищевода, о которых мы уже выше упоминали, как при всякой опухоли, сводятся к следующему: 1) он может изъязвляться и давать кровотечение, инфицироваться и инфицировать соседние органы, 2) распространяться на железы или на окружающие пищевод органы, и, наконец, 3) рак может генерализоваться, т. е. давать метастазы и распространяться по всему организму.

Кровотечения чаще бывают необильные (жилки крови при срыгиваниях и пищеводных рвотах). Огромные, смертельные кровотечения наблюдаются при прободении аорты.

Рак пищевода очень часто распространяется на лимфатические железы, захватывая или железы средостения, или надключичные шейные железы слева (прощупываются в виде плотного пакета: симптом Вирхова — Труазье). Распространяясь в средостение, рак дает указанные симптомы сдавления со стороны нервов и сосудов. Не нужно забывать о возможности различных прободений и образования свищей (см. выше). Если рак пищевода инфицируется, то легко возникают эзофагиты, характеризующиеся лихорадкой и болями; иногда образуются околопищеводные абсцессы. При более глубоком распространении инфекции нередко поражаются легкие, в которых развивается гангрена.

Рак пищевода очень редко дает мата стазы, но, принимая во внимание вышеуказанные осложнения, имеет весьма заметную местную злокачественность. К этому надо прибавить, что нередко организм, ослабленный раком, поражается легочным туберкулезом, который принимает очень тяжелое течение.

Прогноз. Предсказание неблагоприятно: больные умирают от истощения или легочных осложнений в течение 8—10 месяцев; нужно, впрочем, заметить, что раки пищевода имеют иногда более длительное течение, давая обманчивые, но кратковременные ремиссии (улучшается дисфагия вследствие распада опухоли).

Лечение. Медицина не располагает ни одним действительным средством против рака пищевода. Единичные удачные оперативные случаи относятся к опухолям шейной части и кардиальной части пищевода; медиастинальные же формы абсолютно не подлежат хирургическому лечению. В случае полной непроходимости пищевода делается паллиативная операция — гастростомия, при помощи которой некоторое время поддерживается питание больного. Ему назначается маленькими порциями жидкая и полужидкая пища, не горячая и не холодная; для уменьшения спазма назначается атропин по 0,001 в каплях или в виде инъекций. Рентгенотерапия не дает результата. При сопутствующих воспалениях пищевода рекомендуется азотнокислое серебро.

Rp. Sol. Atropini sulfurici 0,1% 10,0 Rp. Argenti nitrici.

DS. Для инъекций по 0,5—1 см³ 0,05—0,1.

_n. .. _к. ._ПП1 Aq. destill. 200,01.

Rp. Atropini sulfurici 0,01 ««.

л j MDS. По 1 столовой ложке.

Aq. destill. 10,0 ««.

,_nr «_n, «2—3 раза перед едой.

MDS. По 8—10 капель ^{v v}

2 раза в день.