Лабораторные исследования. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

В острых случаях исследование испражнений производится без специальной подготовки больного; при подостром или хроническом течении болезни назначается на определенный промежуток времени стандартная диэта, и каловые массы в течение этого периода собираются для макрои микроскопического исследования и химических проб. Принцип этой так называемой «пробной диэты» заключается в том, что в нее в установленных соотношениях входят соединительная и мышечная ткани, растительная клетчатка, жиры и крахмал. Этот метод нагрузочной пробы имеет особенно большую ценность для суждения о деятельности тонких кишок; он позволяет выявить нарушения всасывания в тонких кишках.

Кал больного подвергается: 1) макроскопическому, 2) микроскопическому, 3) химическому и 4) бактериологическому исследованиям.

Макроскопическое исследование, а) Количество каловых масс зависит от состава и усвояемости принятой пищи, быстроты прохождения ее через кишечник, обильности поступающего в кишечник секрета и частоты дефекации. При энтеритах вследствие того, что пищевая кашица ненормально быстро проходит кишечник и что имеется чрезмерная транссудация, в начальных стадиях заболевания, когда пищевого материала еще много, количество испражнений больше, чем в норме. При недостаточности поджелудочной железы и ускоренной эвакуации количество каловых масс также увеличено. Наоборот, при длительном застаивании кала в толстом кишечнике, значительном его обезвожении и частых дефекациях, особенно при поражении левого отдела толстой кишки, количество кала может быть значительно уменьшено.

• б) Консистенция испражнений стоит в зависимости от содержания воды, усвоения жиров и преобладания того или иного основного биохимического процесса в кишечнике — брожения или гниения. При запорах кал обезвоживается и становится плотным; наоборот, при быстрой эвакуации, например, при острых энтероколитах, он носит водянистый или кашицеобразный характер; при недостаточности усвоения жиров он имеет рыхлую тестообразную консистенцию; при углеводном брожении кал пенистый, содержащий пузыри; на его поверхности участки более плотной консистенции чередуются с менее плотными, дающими вдавления; в случаях ложной диарреи в жидких или кашицеобразных фекальных массах находят включения плотных частиц — так называемые негомогенные испражнения или испражнения с соусом, как их называют французы.
• в) Форма кала в значительной мере зависит от консистенции. Нормальные испражнения имеют колбасовидную форму и по внешнему виду гомогенны. Задержка кала в спастически сжатой кишке сообщает ему форму мелких шариков, так называемый «овечий кал»; длительное пребывание кала в haustra кишок придает ему вид больших круглых комков; рубцовые сужения нижнего отрезка толстой кишки и особенно прямой обусловливают лентообразную вытянутую форму испражнений. При энтеритах кал имеет обычно форму желе или более или менее густой каши.
• г) Цвет кала зависит от состава пищи, функции пищеварительных желез, быстроты эвакуации, обилия кишечного экссудата, кишечной флоры и — в качестве случайных причин — от приема лекарственных веществ. Зеленые овощи придают калу зеленоватый оттенок, молочные продукты — светложелтый, мясо — темнокоричневый, а при содержании в мясе значительных количеств крови — дегтеобразный и т. п. Обычный желто-коричневый (при смешанной диэте) цвет испражнений обусловлен желчными пигментами. Наличие неизмененного билирубина, поступающего в кал при высоко расположенных энтеритах, т. е. при весьма энергичной перистальтике, сообщает калу желтый (почти как охра) цвет; вследствие углеводного брожения и развивающихся при нем газов поверхность кала при энтеритах покрыта вдавлениями и пузырьками, выделяющимися на общем желтозолотистом фоне. Дегтеобразный, темный цвет испражнений зависит от примеси крови, в которой гемоглобин перешел в гематин, что бывает при условии высоко открывающихся кровотечений. Совершенно обесцвеченный, бело-серый, так называемый ахолический кал наблюдается при непроходимости желчного протока и обусловлен как отсутствием желчных пигментов, так и недостаточным всасыванием жира; появление кала в виде горохового отвара при брюшном тифе и рисового — при холере происходит отчасти от недостаточного поступления желчи, а отчасти от обильной экссудации в кишечник. При панкреатической недостаточности кал имеет блестящий стеариноподобный вид (вследствие слоя жира на поверхности) и светлую окраску.
• д) Запах в копрологической диагностике имеет подчиненное значение. Бродильные процессы сообщают калу кислый запах; гнилостный запах бывает при распаде опухоли, при нагноительных процессах, при длительном застаивании пищевых масс вследствие стеноза, т. е. при развитии гнилостных процессов. Быстро покидающий кишечник кал, например, при холере, лишен запаха.
• е) Макроскопически видимые пищевые остатки. Они определяются или при функциональных расстройствах кишечника, когда прохождение кала резко ускорено, или при оперативном сокращении желудочно-кишечного тракта, или, наконец, при недостаточности желудка и поджелудочной железы. Эта так называемая лиентерия редко достигает значительных степеней при функциональных расстройствах кишечника и, наоборот, значительна при желудочно-толстокишечной фистуле, гастроэнтеростомозах и недостаточности поджелудочной железы или желудка. Иногда удается обнаружить куски опухолей, обрывки ткани кишечника, паразитов (аскариды, острицы), членики глист (ленточных) и конкременты.

ж) Кровь. Макроскопически видимая кровь зависит или от профузных кровотечений (вне зависимости от локализации их источника), или от кровотечений из нижних отделов кишечника; в этом случае кровь имеет вид прожилок, кровяных комков или алых пятен, расположенных на поверхности испражнений. Она бывает, следовательно, при геморрое, при трещинах в прямой кишке, при язвенных и карциноматозных процессах в сигме и в прямой кишке. Кровь из вышележащих отделов сообщает калу черный цвет. При смешении крови с гноем, как это бывает при язвенных колитах, дизентерии, сифилисе, гоноррее, раке нижних отделов кишечника, испражнения серобурые, несколько напоминающие мясные помои.

Если дело идет не о значительном кровотечении, а о небольших примесях крови, то следует думать о следующих часто встречающихся заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, циррозе печени, раке желудка, заболеваниях воротной вены, полипах желудочно-кишечного тракта, туберкулезных язвах, заболеваниях кроветворных органов (лейкемия, тромбопения, алейкия), кишечном инфаркте, опухолях кишечника и пищевода.

з) Гной. Примесь видимого на глаз гноя указывает на наличие язвенного процесса в толстых кишках; ибо гнойные тельца, исходящие из верхних отделов кишечника, частью успевают разрушиться, а частью входят в виде микроскопических включений в толщу кала. Обильная примесь гноя зависит от прорвавшегося в кишечник абсцесса (аппендикулярный, паре ректальный абсцесс и др.); если же примесь гноя не столь обильна и нет других указаний на абсцесс, она обусловлена язвенным колитом сифилисом, туберкулезом, раком и тому подобными процессами в толстом кишечнике. Наиболее упорно гной держится при дизентерии и последующих за ней колитах.

и) Слизь. Значительное количество обволакивающей кал или лежащей на нем в виде тяжей или лент слизи является выражением раздражения нервного аппарата кишечника при спастических состояниях его и при воспалительных процессах, если пораженными оказываются толстые кишки. В отношении слизи, исходящей из тонких кишок, имеют место те же условия, что и в отношении гноя. Поэтому воспалительные процессы и задержка пищевых масс в тонких кишках макроскопически видимой слизи на поверхности кала не дают. При глубоком разрушении слизистой (например, при обширном туберкулезе) слизи может не быть вовсе, несмотря на обильное содержание крови и гноя.

Микроскопическое исследование, а) Мышечные волокна. Ненормально повышенное содержание мышечных волокон в кале — креаторрея — обусловливается или недостаточностью соляной кислоты в желудочном соке, или недостаточностью панкреатического пищеварения, или, наконец, патологической быстротой прохождения пищи по кишечнику. Следовательно, оно будет иметь место при ахилии и гипоацидности, при поражениях поджелудочной железы, при усиленной перистальтике тонкого кишечника (быстрая эвакуация) и — в меньшей степени — при сочетании энтеритов с колитом. В отношении соединительной и эластической ткани (хондроррея), сохраняют силу те же обстоятельства, что и в отношении мышечной.

• б) Жиры и их производные. Эти элементы могут обнаруживаться в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (стеаторрея, или липоррея). Обильное количество капель нейтрального жира и численное преобладание их над иглами жирных кислот обусловливается недостаточностью поджелудочной железы; наоборот, последних много при недостатке желчи. При функциональных поражениях тонкого кишечника и ускоренной эвакуации содержимого тонких кишок в кале также могут обнаружиться иглы жирных кислот и капли нейтрального жира. Присутствие биливердина, желеподобная форма испражнений, светложелтая их окраска помогают отличить кал при этом синдроме от кала при панкреатической недостаточности. Присутствие мыл существенного значения не имеет.
• в) Элементы растительного происхождения и микробная флора. Практически важно обнаружение крахмала (амилоррея) и целлюлозы (китариноррея). Присутствие крахмала в испражнениях иногда является следствием недостаточности поджелудочной железы, однако чаще зависит от ускоренного прохождения пищевой кашицы по кишечнику, т. е. наблюдается при диаррее (бродильная диспепсия). Что касается клетчатки, то для диагностики имеет значение переваривающаяся клетчатка, которая переваривается бактериями главным образом в начальном отделе толстой кишки, в силу чего нахождение ее в кале свидетельствует о недостаточности целлюлозорасщепляющих бактерий или о быстром прохождении через толстые кишки, т. е. о двигательных расстройствах последних (рис. III. 17). Аналогичный смысл имеет обильная иодофильная флора, которая указывает или на усиление брожения в кишечнике, или на раннюю эвакуацию из слепой кишки и правого отдела толстых кишок (рис. III. 18). Что касается иных микробов, то, не касаясь здесь методов их обнаружения, укажем, что бактериологическим анализом иногда удается установить наличие ряда патогенных микроорганизмов. При окраске по Граму часть микробов окрашивается в синий цвет — грамположительные микробы, другая в красный — грамотрицательные; первые — микробы гниения, вторые — сахаролитические. Преобладание грамположительной флоры над грамотрицательной может свидетельствовать о преобладании гнилостных процессов.

Рис. 111.17. Схема распределения переваривания различных веществ

в кишечнике:

представлено не только содержимое кишечника в его различных сегментах, но и место, где переваривание наиболее активно).

• г) Кристаллические включения. При наличии в кишечнике интенсивных гнилостных процессов в кале обнаруживаются кристаллы фосфорнокислой аммиакмагнезии; кристаллы щавелевокислой извести имеют значение только при обильном содержании, когда они указывают на желудочную недостаточность. При паразитарных инфекциях находят кристаллы Шарко-Лейдена, которые, впрочем, иногда бывают и при хронических колитах и проктитах.
• д) Эритроциты. Так как эритроциты легко изменяются в кишечнике, то найти их под микроскопом можно только при низко лежащих процессах — геморрое, раке прямой кишки, трещинах и т. п. Гораздо более доказательна химическая проба на кровь.
• е) Гнойные клетки. Выше уже были указаны те условия, при которых гной обильно выделяется, язвенные и нагноительные процессы в толстом кишечнике, особенно в нижних его отделах, дают гораздо больше гноя, чем при аналогичных поражениях тонких кишок; в нормальном кале лейкоцитов нет вообще, или их очень мало.
• ж) Слизь. Видимая только микроскопически слизь исходит из тонких кишок; она тем теснее смешена с калом, чем выше источник раздражения слизистой кишки.
• з) Эпителиальные клетки в незначительном количестве бывают и в нормальных испражнениях. Большое их количество зависит от десквамации эпителия толстых кишок и особенно часто бывает при сигмоидитах и проктитах разнообразной этиологии.

Химическое исследование. Не касаясь здесь истолкования разнообразных химических исследований, укажем только значение практически необходимых.

• а) Реакция. При смешанном питании реакция испражнений слабо щелочная. Кислая реакция испражнений наблюдается при пище, богатой углеводами, и при повышении бродильных процессов; при недостаточном переваривании жиров и сопряженном с этим образовании высших жирных кислот также бывает кислая реакция. При гнилостной диспепсии, т. е. при превалировании гнилостных процессов, имеет место резко щелочная реакция; она же возникает на поверхности кала при гастрогенной недостаточности, при поражении поджелудочной железы, хотя и не всегда, при хроническом запоре, при ложной диаррее, в некоторых случаях недостаточности печени. Амфотерная реакция имеет место при параллельном и более или менее равноценном сосуществовании процессов гниения и брожения.
• б) Реакция с сулемой (проба Шмидта). Наличие стеркобилина (кирпичнокрасный цвет) указывает на нормальный кал (рис. III. 19). При воспалении желчных путей и при быстрой эвакуации содержимого тонких кишок реакция с сулемой обнаруживает неизмененный билирубин.

При отсутствии желчных пигментов, т. е. недостаточности желчи в кишечнике, при пробе с сулемой получается серовато-белая окраска.

• в) Нуклеоальбумины. Повышенное содержание нуклеоальбуминов, определяемое одновременно с желчными пигментами, указывает на сильно воспалительное состояние слизистой кишки, особенно толстой, где нормально происходит всасывание нуклеоальбуминов.
• г) Растворимый белок. Наличие растворимого белка зависит или от чрезмерной быстроты эвакуации из тонких кишок, или от существования транссудата, экссудации кишечных изъязвлений, крови и гноя при поражениях толстых кишок. При нормальном состоянии толстых кишок в них происходит всасывание растворимого белка; однако даже при их поражении белковые жидкости могут подвергнуться бактерийному разложению, вследствие чего проба на содержание растворимого белка мало доказательна.

Рис. Ill. l9. Распределение в кишечнике билирубина и стеркобилина д) Кровь. Определяемая химическим путем кровь указывает на наличие скрытых кровотечений, зависящих чаще всего от рака желудка и кишок; язва желудка дает кровь в испражнениях с меньшим постоянством, чем при раке. Язвенные процессы в кишечнике любой этиологии также дают кровь в кале.

В течение длительного времени в стуле может быть скрытая кровь при варикозных кровотечениях, при циррозе печени и других ее тяжелых поражениях, при застойной печени, глистной инвазии, геморрагических диатезах, после зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует также помнить, что кровь может быть заглочена при поражениях носоглотки и полости рта (см. таблицу).

е) Органические кислоты и аммиак. Повышение содержания первых имеет место при сильном брожении в кишечнике, уменьшение их указывает на раннее гниение, преждевременную эвакуацию, задержанное брожение или же на наличие гиперсекреции. Избыточное, выше нормы, содержание аммиака зависит от наличия гнилостной диспепсии (рис. III. 20).

В прежнее время много говорили о бродильной и гнилостной диспепсии, выделяя эти состояния как особые болезни. В настоящее время точно установлено, что дело идет о симптомах совершенно различных болезней. Они бывают налицо не только при хронических воспалительных процессах в кишечнике, но и при опухолях. Состояния брожения или гниения в кишечнике в значительной степени зависят от характера питания. Очень легко может происходить изменение бродильного стула на гнилостный стул, например, при ограничении углеводов.

Из иных химических методов исследования кала применяются определения: 1) ферментов, 2) индола и скатола, 3) общего азота, 4) жиров, 5) углеводов и некоторые другие.

Подробные бактериологическое и бактериоскопическое исследования, позволяющие открыть как общий характер кишечной флоры, так и отдельные патогенные микроорганизмы, должны быть предметом изложения специальных руководств.

Копрологический синдром

Вода

Стеркобилин

Били рубин

Запах

Цвет

Реакция

Мышечные волокна

Перевар. целлюлоза

Крахмал

Иодофильная флора

Жирные кислоты

Нейтральные жиры

Соединительная ткань

Слизь

Нормальные испражнения.

Нормальный.

Коричневый.

Щелочная.

Испражнения при констипации.

;

Слабый.

Коричневый.

Щелочная.

±

Моторные нарушения.

Испражнения при преждевременной эвакуации нормального содержимого coecum.

+ +.

Масляный.

Желтый.

Слабокислая или нейтральная.

±

+ +.

+ +.

+ +.

Испражнения при преждевременной эвакуации нормального содержимого тонкой кишки.

+ + +.

+ +.

Инди; ферент; ный.

Желтый, рыжий.

Нейтральная или щелочная.

+ + +.

+ + +.

+ +.

+ +.

Пищеварительная недостаточность.

Недостаточность поджелудочной железы.

±

±

Масляный.

Светло; желтый.

Щелочная.

+ + +.

+ + +.

+ + +.

+ + +.

Недостаточность желчи.

±

Жирный.

Белый.

Кислая.

±

+ + +.

Копрологический синдром

Вода

Стеркобилин

Били рубин

Запах

Цвет

Реакция

Мышечные волокна

Перевар. целлюлоза

Крахмал

Иодофильная флора

Жирные кислоты

Нейтральные жиры

Соединительная ткань

Слизь

Недостаточность желудка.

±

Гнилостный.

Темно; коричневый.

Щелочная.

+ +.

Реакции слизистой (энтериты, колиты).

Испражнения при колите с диарреей.

+ +.

Жирный едкий.

Коричневый.

Щелочная.

±

+ +.

±

Испражнения при колите с констипацией.

Гнилостный.

Темно; коричневый.

Щелочная.

±

+ или перепонки.

Испражнения при ложной диаррее.

+ +.

Зловонный.

Темно; коричневый.

Щелочная.

±

Испражнения брожения.

+ +.

Кислый.

Желтый.

Очень кислая.

±

+ + +.

+ + +.

+ + +.

Испражнения при изъязвлениях кишечника оформленные, а чаще жидкие, с лейкоцитами или без, с характерной реакцией на белок.

Исследования мочи. Существенное значение имеют индиканурия и фенолурия, являющиеся выражением гнилостных процессов в кишках, в частности, гниения белков. При стенозах в тонких кишках индикан поступает в мочу раньше, чем при стенозах в толстых, и чем выше место стеноза, тем количество индикана больше.