Способы укрытия культи бронха после пневмоэктомий при туберкулезе легких

j.

Актуальность темы

.

Бронхиальные свищи и эмпиема плевры являются наиболее частыми осложнениями при операциях на легких. После пульмонэктомий они встречаются в 4−15% случаев (К.Н.Сазонов, 1997). По данным В. Т. Егизаряна (1990) частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомий составляет 2,5%, причем 25% этих больных погибает. Hubaut J.J.(1999) выявил это осложнение при анализе 209 случаев в 4%. В. Б. Румянцев (1985) отмечает возникновение бронхиальных свищей у 9% пациентов после пневмонэктомий. Ю. В. Бирюков (1984), Ю. Н. Левашев (1989), J. Hier-Madsen (1984) считают, что самым тяжелым послеоперационным осложнением у этих пациентов является формирование бронхиального свища (2,5−6%), приводящее к гибели больных в 12−40% случаев. С. Deschamps (2001) отметил, что формирование бронхоплевральной фистулы возникает в 4,5% случаев у больных, которым выполнена пневмонэктомия по поводу различной патологии [34, 29, 62, 87, 89, 94, 115, 117, 119, 125, 126, 127, 128, 132, 133, 135, 136, 146, 160].

Чаще всего для укрытия культи бронха используются медиастинальная плевра и плевро-мышечно-надкостничный лоскут. Эти методики обладают достаточной простотой выполнения и хорошей надежностью при неосложненных случаях легочного туберкулеза. Результаты же при тяжелом течении, рецидивах туберкулеза и реоперациях не удовлетворяют хирургов.

Анализируя данные литературы, можно отметить успешное применение большого сальника для профилактики формирования несостоятельности культи бронха после пневмонэктомий по поводу нагноительных, деструктивных и опухолевых процессов [2, 63, 64, 85, 86, 104, 105, 106, 107]. Упоминаний об использовании большого сальника в качестве пластического материала у больных, оперированных по поводу легочного туберкулеза, в доступной литературе не встречается.

Исходя из сказанного, актуальными являются разработка и изучение новых способов профилактики несостоятельности культи бронха.

Цель исследованияизучение эффективности различных способов дополнительного ' закрытия культи бронха у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких.

Задачи исследования:

1. Провести* анализ результатов применения различных способов пластики культи бронха после пневмонэктомии у больных туберкулезом легких.

2. Изучить судьбу перемещенного в грудную полость животных большого сальника в условиях экспериментального туберкулеза легких.

3. Разработать методику оментопластики культи бронхапосле пневмонэктомии у больных туберкулезом легких и показания к ней;

Научная новизна проведенных исследований определяется следующими положениями:

— проведеносравнительное исследование результатов примененияразличных способов пластики культи бронха при туберкулезе с учетомтяжести течения воспалительного процесса, оцененного с помощью индекса. Марчука;

— впервые изучена морфологическая структура перемещенного в плевральную полость сальника при экспериментальном туберкулезе;

— показана возможность применения' оментопластики культи бронха после пневмонэктомии у больных туберкулезом легких.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование позволило выработать тактику выбора способа пластики культи бронха после пневмонэктомии у больных туберкулезом легких. Адекватность способа каждой конкретной клинической ситуации позволяет добиться снижения числа осложнений, избежав при этом излишней травматичности хирургического вмешательства.

Положения, выносимые на защиту;

1. Одним из наиболее клинически значимых осложнений правосторонней пневмонэктомии является формирование несостоятельности культи бронха и эмпиемы плевры. С целью их профилактики и лечения разработаны различные виды пластики культи бронха: медиастинальной плеврой, плевро-мышечно-надкостничным лоскутом, большим сальником.

2. При экспериментальном туберкулезе у кроликов сальник подвергается морфологической перестройке и формирует барьерную структуру, изолируя казеозно-некротические очаги и препятствуя генерализации процесса. Важнейшее участие в осуществлении барьерной функции сальника принимают не только иммунокомпетентные клетки, но и эпителиальный компонент.

3. Оментопластика может применяться как один из методов закрытия культи бронха после пневмонэктомии по поводу туберкулеза легких наряду с пластикой медиастинальной плеврой и плевро-мышечно-надкостничным лоскутом. Она показана в случаях прогрессирующего течения болезни и при недостатке местных тканей для закрытия культи бронха (медиастинальная плевра, мышечный лоскут).

4. При прогрессирующем течении туберкулеза у первично оперированных больных следует отдать предпочтение пластике плевро-мышечно-надкостничным лоскутом как более простому методу. В условиях стабильного течения туберкулеза достаточно применять медиастинальную плевру для дополнительного закрытия культи бронха.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования используются в клинической работе отдела хирургии туберкулеза легких ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росздрава» и специализированной туберкулезной больнице г. Новочеркасска Ростовской области, в многопрофильной больнице № 2 г. Санкт-Петербурга, в НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, на 'кафедре фтизиатрии и торакальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации и апробация.

Основные положения работы обсуждены на юбилейной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004) — на Всероссийской конференции «Туберкулез: актуальные проблемы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2005) — на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005).

По результатам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 123 страницах. Оно состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 168 источников (111 отечественных и 57 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 рисунками, 16 таблицами, клиническими наблюдениями.

ВЫВОДЫ.

1. Правосторонняя пневмонэктомия по поводу туберкулеза в 11,1% сопровождается формированием несостоятельности культи бронха.

2. При неосложненном течении туберкулеза и незначительном воспалении хорошие результаты дает пластика медиастинальной плеврой. Тяжелое течение болезни с массивным бактериовыделением и выраженным воспалением у первично оперированных больных является показанием для выполнения пластики плевро-мышечно-надкостничным лоскутом.

3. Сальник, перемещенный в плевральную полость животных, при туберкулезе легких сохраняет свою жизнеспособность и выполняет опорную, трофическую и иммунорегуляторную функции.

4. Оментопластика у больных туберкулезом легких показана в случаях тяжелого течения болезни и после ранее безуспешных попыток пластики другими способами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе метода укрытия культи бронха у больных с бронхиальными свищами, возникшими после пневмонэктомии по поводу туберкулеза легких, необходимо принимать во внимание тяжесть заболевания и величину индекса Марчука.

2. В неосложненных случаях туберкулеза легких для укрытия культи бронха следует использовать плевро-мышечно-надкостничный лоскут или медиастинальную плевру.

3. При осложненном течении туберкулеза, послеоперационных рецидивах и повторных операциях для укрытия культи бронха показана оментопластика.