Лабораторно-биохимические предикторы формирования инфаркта миокарда

Одной из важнейших проблем стоящих перед медицинской наукой на современном этапе является проблема заболеваний сердечно-сосудистой системы. Именно сердечно-сосудистые заболевания определяют летальность, трудовые потери в большинстве стран мира. Наибольший удельный вес среди сердечно-сосудистой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [10,84,87,48].

Коронарная (ишемическая) болезнь сердца — заболевание, ежегодно уносящее более двух миллионов жизней на земном шаре. Под этим термином объединяют клинические состояния как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, а также внезапная коронарная смерть (Европейское кардиологическое общество, 2001) Несмотря на многолетний накопленный опыт, результаты клинических и экспериментальных исследований проблема коронарной патологии остаётся в числе первостепенных проблем внутренней медицины и для Республики Таджикистан. Так, по данным официальной статистики основной вклад в смертность от сердечнососудистых заболеваний вносят ИБС артериальная гипертензия (АГ) и цереброваскулярные заболевания, обуславливающие 92% всех причин смерти. В Таджикистане к 2007 году на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 58,7% от всех причин смертности, а показатель смертности на 100 тыс населения составляет 312,0. В тоже время развитие медицинских знаний и успехи в области диагностики и лечения позволяют сохранить жизнь большей части больным с ИБС, острым инфарктом миокарда. Рост заболеваемости инфарктом миокарда с одной стороны, и снижение летальности с другой стороны приводят к увеличению числа перенесших острый инфаркт миокарда с усложнением вопросов дальнейшего их лечения, реабилитации, экспертизой трудоустройства, профилактики повторного инфаркта миокарда.

И если не существует принципиальных разногласий в выборе метода и тактики лечения больных ИБС, то аспекты профилактики и ранней доклинической диагностики и прогноз заболевания остаются спорными и малоизученными так как, правильный, адекватный подход и доклиническая диагностика ИБС позволит сохранить качество жизни больных, предупредить повторное развитие инфаркта миокарда.

С этих позиций изучение состояния систем «быстрого реагирования организма» позволит разработать адекватные и научно-обоснованные меры профилактики. Одной из таких систем «быстрого реагирования» является калликреин-кининовая (ККС), свёртывающая и фибринолитическая системы крови, а также процессы перекисного окисления липидов [1, 11, 24].

На сегодняшний день известно множество факторов вызывающих ишемические процессы в миокарде и по-прежнему важными из них остаются нервно-психические факторы, эмоциональные перенапряжения, тяжелый физический труд, гормональные и гуморальные сдвиги, а патогенетическими механизмами активация симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензиновой-альдестероновой систем. Изучение этих систем позволяет убедиться в их взаимосвязанности и взаимообусловленности и единстве в патогенетических механизмах ишемической болезни сердца, которые можно рассматривать в свою очередь с позиций — адаптации или компенсации. В таком сложном переплетении нейро-эндокринно-гуморальных механизмов главенствующая роль принадлежит калликреин-кининовой системе крови," поскольку многие из перечисленных патохимических процессов активируются кининами. Согласно современным представлениям именно полипептидам калликреин-кининововй системы (кинины, кининоген, брадикинин, кининаза) принадлежит роль в развитии болевого фактора, механизмах микроциркуляции, им отводится роль пускового фактора в процессах свёртывания и фибринолиза крови, регуляции тонуса сосудов, клеточной пролиферации, трансмембранного потенциала, воспалительных и аллергических процессов [80, 117]. Кашшкреины плазмы крови, тканевые калликреины обладая узкой специфичностью и высокой иммунохимической активностью осуществляют первостепенный генерализованный ответ и изменения показателей калликреин-кининовой системы прослеживаются задолго до наступления органических патологических изменений в организме человека.

Немаловажная роль в генезе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда принадлежит системе гемореологии и гемостаза, ответственной за процессы микроциркуляции, реологического состояния крови и транскапиллярного обмена, следовательно обменных процессов в органах и тканях организма [39, 40, 117]. В генезе тромбообразования уделяется важное значение не только активации свёртывающего потенциала, но и депрессии фибринолитической активности, т. е. процессов регулируемых отдельными компонентами калликреин-кининовой системы крови.

В последние годы важная роль в процессах мембранных и клеточных нарушений отводится процессам свободнорадикального окисления. Накопление в биомембранах токсических продуктов ПОЛ меняет их структуру, приводит к изменению функциональной активности и в конечном итоге дистрофии, гибели клеток [98,36,77, 88].

Вышеизложенное даёт основание полагать, что ККС крови, система свёртывания и фибринолиза, процессы ПОЛ и АЗ являются предопределяющими системами в развитии патологического процесса и обуславливают направление и глубину патологических изменений в миокарде при ишемической болезни сердца.

Учитывая вышеизложенное нами поставлена цель: установить основные лабораторно-биохимические предикторы инфаркта миокарда и на основании анализа полученных результатов разработать методы их коррекции и профилактики прединфарктных состояний.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние калликреин-кининовой системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

2. Изучить состояние свёртывающей и фибринолитической системы крови у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

3. Изучить состояние перекиснош окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с различными формами ишемической болезни сердца.

4. Оценить эффективность медикаментозного комплекса, включающего ингибитор калликреина (контрикал), кардиопротектор (фосфокреагин), антиоксиданты вита-селен, токоферол в лечении больных инфарктом миокарда.

5. Оценить возможность исследования основных показателей ККС, свертывающей и фибринолитической систем крови, перекиснош окисления липидов в качестве предикторов развития острого инфаркта миокарда.

Научная новизна — впервые получены данные о функциональной активности кашжкреин-кининовой системы крови и её гемореологии у больных с коронарной болезнью сердца, которые в сопоставлении в процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты могут быть расценены как важные предикторы развития инфаркта миокарда. Осуществлен анализ основных показателей калликреин-киновой системы крови и её гемореологии у больных с различными формами ишемической болезнью сердца. Оценена эффективность комплексной терапии включающей антиоксиданты, ингибиторы калликреина, кардиопротектор Лабетон (фосфокреатин) в лечении больных инфарктом миокарда.

Практическая ценность — проведенные исследования позволили установить закономерности динамики изменений кининовой и свертывающей системы крови, а также процессов перекиснош окисления липидов у больных с различными формами ишемической болезни сердца Разработан комплекс медикаментозной терапии больных с инфарктом миокарда с применением кардиопротекгоров и антиоксидантов, ингибитора калликреина для коррекции кининовой системы крови, гемореологии и перекисного окисления липидов, направленный на нормализацию сдвигов в патогенетических механизмах у больных ишемической болезнью сердца.

Несмотря на индивидуальные особенности в клиническом течении ишемической болезни сердца определение показателей систем «быстрого реагирования» позволит клиницистам проводить раннюю доклиническую диагностику инфаркта миокарда, коррегируя наблюдаемые сдвиги предопределять возможные осложнения инфаркта миокарда, существенно улучшить качество жизни больных ИБС. Традиционный комплекс терапии инфаркта миокарда может бьггь дополнен апробированными нами медикаментозным комплексом с целью коррекции сдвигов в кининовой системы крови с целью профилактики повторных инфарктов, внезапной смерти у больных с коронарным синдромом.

Основные положения выносимые на защиту.

1. У больных ИБС отмечаются изменения состояния калликреин-кининовой системы крови, что выражается различной степенью повышения уровня активности калликреина (КК), прекалликреина (ПКК), снижением ингибиторов КК и, как следствие, отмечается высокий свертывающий потенциал крови, повышенная концентрация фибриногена с переходом в синдром высокой вязкости.

2. Исследование показателей, характеризующих состояние кининовой, свертывающей и фибринолитической систем крови, может быть использовано в качестве предиктора в ранней диагностике инфаркта миокарда и его осложнений, а также контроля и прогнозирования эффективности лечения.

3. Снижение активности ферментов антирадикальной защиты на фоне высокой степени интенсификации процессов перекисного окисления липидов с накоплением токсических продуктов липопероксидации могут быть факторами предопределяющими развитие ИМ и его осложнений.

4. Дополнение к традиционной терапии больных инфарктом миокарда препаратов антиоксидантного действия, ингибиторов калликреина, способствуют нормализации в короткие сроки показателей кининовой системы крови, гемореологии и процессов антиоксидантной защиты, улучшая клиническое течение ишемической болезни сердца и риск формирования повторного инфаркта миокарда и/или его осложнений.

Внедрение в практику результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы научных групп и клинике Таджикского НИИ профилактической медицины (г. Душанбе), Республиканского кардиологического центра (г. Душанбе), используются в учебном процессе кафедр внутренних болезней Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ (Г. Душанбе).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001), Республиканской научно-практической конференции посвященной 75-летию Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2001 г.), на 55 научно-практический конференции ТГМУ (Душанбе, 2006, на 11-ом международном симпозиуме «Экология человека и медико-биологическая безопасность населения», (Испания, г. Бенидорм, 2006), на международной конференции по высокогорной медицине и биологии (Иссык-куль, 2006) «Проблемы высокогорной медицины», а также на расширенном заседании экспертной проблемной ТНИИПМ (10.01.2008 г). Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, главы аналитического обзора литературы, характеристики материалов и методов исследований, трёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 5 рисунками и 15 таблицами. Список использованной литературы включает 152 научных источника, в том числе из стран СНГ -130 и дальнего зарубежья — 22.

выводы.

1. Универсальная полисистема, включающая в себя калликреин-кининовую, фибринолитическую и свёртывающую систему крови в сочетании с процессами перекисного окисления липидов и антноксидантной защиты являются системами быстрого реагирования и могут служить важным диагностическим критерием В ранней диагностики ИМ и профилактики прединфарктиого состояния.

2. у ИБС регистрируется активация калликреин-кининовой системы крови, что выражается в увеличении содержания каллпкреина, снижении прекалликреина и ингибиторной активности калл и кре шiа (а1 аптитрипсина и А2 макроглобулина), причем степень активации зависит от формы и стадии ИБС.

3. У больных с инфарктом миокарда состояние ККС можно оценить как «хроническая активация», с истощением функциональных резервов ККС и неблагоприятным фактором-предиктором в плане развития осложнений ИМ.

4. Высокая интенсификация процессов ПОЛ, выражающаяся в превышении токсических продуктов переокисления в 3−4 раза на фоне снижения антноксидантной защиты в 2 раза (Р<0,01) являются важной предпосылкой гибели клеточных мембран и формирования инфаркта миокарда и его возможных осложнений. это обстоятельство является фактором предиктором прединфарктиого состояния у больных ИБС.

5. применение комплекса включающего кардиопртектор-лабетон (фосфокреатин), антиокси-данты (вита-селена, токоферола), ингибитор каллекреина (контрикал) у больных с неосложённым инфарктом миокарда на фоне традиционной терапии ИМ способствует раннему сроку стабилизации каллекреин-кининовой системы, перекисного окисления липидов и антноксидантной защиты (на 7−8 дней по сравнению с традиционной терапией ИМ, Р<0/01).

6. Применение антиоксидантов, ингибиторов каллекреина, Лабетона (фосфокреатина) может быть использовано как средство профилактики инфаркта миокарда его осложнений, синдрома внезапной смерти у больных с острым коронарным синдром.

Практические рекомендации.

1. Исследование показателей калликреин-кининовой системы крови у больных с ишемической болезнью сердца являются важным информативным показателем в плане диагностики, лечения и профилактики инфаркта миокарда.

2. Исследование показателей перкисного окисления липидов и антиоксидантной защиты отражают истинную карти ну патологии клеточных структур у больных с ИБС.

3. Понижение активност калликреина природными ингибиторами (контрикал) у больных с ИБС позволяет существенно снизить риска формирования инфаркта миокарда, а также вероятность развития осложнений при развившимся инфаркте миокарда.

4. Использование Вита-селен, токоферола, в сочетании с фосфокреатином в комплексном лечении больных инфарктом миокарда позволяет повысить антиоксидантную защиту организма и сбалансиовать процессы перекисного окисления липдов.