Исследование желудочного сока

Исследование желудочного сока подтверждает в большинстве случаев если не постоянную суперсекрецию (гастросукоррею), то по крайней мере периодическую пищеварительную гиперхлоргидрию; при спазмах и стенозах привратника констатируется задержка опорожнительной функции желудка.

Рентгеновское исследование обнаруживает нередко болезненную точку при пальпации и прямые признаки в виде ниши или бухты Гаудека. Рентгеновское исследование часто подтверждает наличие суперсекреции (большой интермедиарный слой) и гипертонии желудка с пилороспазмом.

Для установления начальных эрозий и изъязвлений неглубоких слоев желудочной стенки очень ценной является новая методика рентгенологического изучения рельефа слизистой. Школой проф. Форселя и проф. Берга разработаны типические признаки, характерные для начальных поражений слизистой. Складки слизистой в нормальном и воспалительном (отечном) состоянии дают совершенно различный рельеф; равным образом, имея определенный навык, можно уловить при рассматривании рельефа слизистой даже ничтожный изъян.

Практически приходится пользоваться методикой изучения рельефа лишь в дополнение к основной методике. Последняя сводится к знанию прямых и косвенных признаков язвы желудку, получаемых при обычном приеме контрастного вещества (сернокислого бария). К прямым признакам принадлежит ниша (или бухта) Гаудека. При проникающих, пенетрирующих язвах, когда имеется налицо дефект стенки желудка, барий проникает в это место в виде выступа из контура желудка (рис.

III. 11, В). В зависимости от анатомического строения язвы при наполнении ее сернокислым барием может получаться либо выступ, непосредственно связанный с контуром желудка, либо выступ, сообщающийся с контуром желудка при помощи ножки; иногда же устье между язвой и просветом желудка бывает очень узко и тогда лишь при пальпации под экраном удается установить наличие связи между выступом и контуром желудка. Если речь идет о перфорирующей язве, то при рентгеновском исследовании удается установить над пятном бария светлый пузырек воздуха (рис. III. 11, А). Особенно рельефные картины можно видеть при локализации язвы на малой кривизне. Очень большую трудность для обнаружения представляют язвы, располагающиеся на задней стенке желудка; в подобных случаях мы заставляем больного после приема бариевой взвеси переменить положение и тогда обнаруживаем задержку небольшого количества бария на задней стенке; кроме того, в этом месте замечается болезненность при пальпации.

Рис. 111.11. Перфоративная язва с узким соединением желудка.

К прямым признакам язвы можно отнести наличие строго локализованных болезненных пунктов где-либо в пределах контуров желудка при рентгеновском исследовании под экраном. Этот признак убедителен лишь при повторных наблюдениях и при совпадении с другими характерными признаками. Особенно рельефная картина получается, если признак этого встречается на малой кривизне, причем на большой кривизне нередко наблюдается соответствующее втяжение (как бы палец, указывающий на язву) (рис. III. 12).

Рис. 111.12. Втяжение на большой кривизне.

К косвенным рентгенологическим признакам язвы желудка относятся повышение желудочной секреции и повышение тонуса желудка.

Выражением последнего состояния является так называемый каскадный желудок (рис. III. 13). Эта форма характерна для хронической язвы желудка лишь в том случае, если она наблюдается при повторных исследованиях. Необходимо помнить, что каскадная форма желудка может быть временным явлением, обусловливаясь давлением кишечника, вздутого газами, или давлением внежелудочных опухолей. Необходимо добавить также, что на почве хронической язвы в желудке развиваются различные деформации, дающие характерные рентгеновские картины, а именно: желудок в форме песочных часов (двухполостный желудок), улиткообразная форма желудка и желудок в форме чаши (рубцовый стеноз привратника с видимой антиперистальтикой).

Рис. 111.13. Каскадный желудок.

Разнообразие клинической картины язвы желудка зависит от двух моментов: от ее локализации, а также от стадии и степени анатомического поражения. Обычно язвы бывают единичные, реже наблюдаются две-три язвы и более, причем форма язв — круглая или овальная (откуда ж название — круглая язва желудка). По величине язвы бывают разнообразные: от 1 до 3 см в диаметре. Поверхностные слизистые язвы (ulcus mucosum) обыкновенно скоро заживают. При хронических язвах, о которых идет речь, дефект бывает значительно глубже, причем каждый следующий слои разрушается на меньшем протяжении, чем предыдущий, отчего язва приобретает воронкообразный вид. Такая язва носит название проникающей (ulcus penetrans) и поэтому не так легко заживает. На рентгеновском экране проникающая язва легко демонстрируется вышеописанной нишей Гаудека. Края у нее ровные, плотные, дно также плотное; вследствие склерозирующего и рубцового процесса вся язва оплотневает и становится мозолистой (ulcus callosum). Язва чаще всего локализуется на задней стенке, у малой кривизны на указанной выше «желудочной дорожке», причем большое количество язв дает «узкое место» желудка, главным образом околопривратниковая область, однако у кардии язвы бывают исключительно редко; так же редки язвы на передней стенке. В смысле возможности прободения последняя локализация наиболее опасная, ибо такая язва трудно тампонируется врастающими соседними органами, и язвенный процесс быстро ведет к прободению стенки желудка — прободная язва (ulcus perforatum). При других локализациях, благодаря перигастриту, всегда сопутствующему язве, скоро происходят сращения и спайки, в место язвы впаиваются соседние близлежащие органы: поджелудочная железа, левая доля печени, сальник, которые закупоривают дефект и часто, особенно поджелудочная железа, служат дном язвы; желудок деформируется, и образуется целый конгломерат тканей в виде плотной опухоли — язвенная опухоль («ulcus tumor»). Это — опухоль не в анатомическом смысле (neoplasma), а в клиническом, образовавшаяся вследствие инфильтрации, склероза и омозоления. Такие опухоли могут ясно прощупываться, протекать с лихорадкой и симулировать рак. Нужно, однако, иметь в виду, что на почве язвы может развиться атипический рост клеток, и тогда возникает настоящий смешанный процесс язво-рак («ulcus-cancer»). Такие переходы не представляются большой редкостью. Различные статистики приводят неодинаковые цифры — от 2 до 10% и более. Подметить клиническое начало этого перехода нелегко. Уменьшение секреции желудка, увеличение малокровия, появление кахексии, упорство кровяного симптома будут говорить за раковое перерождение язвы. Анатомически в каждом таком случае диагноз должен быть проверен гистологическим исследованием, но и при этом могут возникнуть немалые трудности.

Таким образом, семиотика язвенной болезни вариирует в зависимости от локализации, анатомического проявления и стадии болезни. Наблюдаются язвы моносимптоматического течения, выражающиеся только болями или, наоборот, протекающие при полном «молчании» язвы: неожиданно субъект падает в обморок от внутреннего кровотечения при явлениях острого малокровия и коллапса. Диагноз язвы становится очевидным в тех случаях, если появляются кровавая рвота и кровавые испражнения. Из язв желудка чаще всего не дают симптомов язвы тела желудка, особенно при локализации их на передней или задней стенке, или большой кривизне. В этих случаях характерный болевой синдром может отсутствовать, и болезнь сопровождается только обычными диспептическими симптомами, свойственными гастриту.

Более характерные признаки имеет язва двенадцатиперстной кишки (ulcus duodeni). Около 25 лет назад работы английских и американских врачей привлекли внимание к этой болезни и указали на ее частоту. По этиологии и патогенезу того же пептического процесса она не отличается от язвы желудка, и некоторые клиницисты склонны пилорические и дуоденальные язвы объединять под одним понятием — околопривратниковой язвы (ulcus juxtapyloricum). Статистические данные говорят, что эта язва встречается гораздо чаще у мужчин (в два и даже четыре раза), чем у женщин. Дуоденальная язва отличается следующими клиническими особенностями. При ней боли наступают позже и носят характер вышеописанных голодных болей; melaena бывает чаще, чем кровавая рвота. Рентгеновская картина иногда дает деформацию в виде ниши, расширения (или луковицы) в области duodenum, там же и болезненную точку.

Осложнения. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются следующие осложнения: 1) кровотечение, 2) перфорация, или прободение, 3) рубцы в виде стеноза привратника или песочных часов, 4) поддиафрагмальный абсцесс.

Клиническая картина желудочного кровотечения описана выше. Смертность от кровотечений — от 1 до 5 %. Синдром перфоративного перитонита различного происхождения характеризуется следующими большими или главными симптомами: боли, ригидность брюшной стенки и тяжелое общее состояние с падением пульса.

Боль в животе особенно сильна при прободении язвы желудка; нередко она возникает внезапно, пронизывая живот, как удар кинжала (Дьелафуа). Эти боли при прободной язве по своей интенсивности могут сравниться только с болями при геморрагических острых панкреатитах («панкреатическая драма») или при кишечном инфаркте. На всех языках человеческой речи эта боль находит превосходные степени сравнения и эпитеты: «режущая», «рвущая», «жгучая», «дьявольская» и пр. «Мой желудок продырявили!» — кричал больной Эберле. Я помню случай перфорации язвы желудка у одного столяра, у которого прободение произошло внезапно на наших глазах во время утреннего обхода; боль наступила мгновенно и была настолько сильна, что он кричал не своим голосом и требовал нож, желая сам разрезать себе живот. Больной тут же был оперирован проф. Спижарным и поправился.

Громадное значение в симптоматологии прободного перитонита имеет второй симптом — контрактура мышц брюшной стенки, которая называется также ригидностью, мышечной защитой (defense musculaire). Живот при этом обыкновенно втянутый, твердый, как дерево; контрактура может быть местная, локализованная в определенном квадранте живота, или общая (живот, как стена). Этому признаку все клиницисты придают преобладающее значение. По выражению одного американского врача это есть «сверхпризнак» всякой брюшной катастрофы.

Неподвижность живота создается не только контрактурой мышц передней брюшной стенки, в этом процессе принимает также активное участие диафрагма, особенно в тех случаях, когда перфоративный процесс локализуется в верхнем квадранте живота. Контрактура, или спазм диафрагмы, является необходимым симптомом того же порядка. Таким образом, перфорированный желудок является зажатым и иммобилизованным между двумя сокращенными мышечными системами: брюшной стенкой и диафрагмой.