Кишечные черви. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

В настоящее время известно около 140 видов патогенных для человека глист. Формы, встречающиеся в кишечнике человека, относятся к двум типам: Platoda — плоским и Nematoda — круглым червям. Из плоских червей паразитическими являются два класса: Trematoda — сосальщики и Cestoda — ленточные; что касается первых представителей этого класса, то они локализуются в печени, и поэтому для данного раздела имеют значение только круглые и ленточные черви.

Роль паразитических червей в патологии желудочно-кишечного тракта несомненна и многообразна. Она зависит от многочисленных сочетаний особенностей биологии, локализации и морфологии отдельных видов, а для частных случаев — от количества паразитов, от продолжительности инвазии (внедрения) и от индивидуальных особенностей реакции глистоносителя — хозяина. В значительной части случаев клинические симптомы совершенно отсутствуют: человек может быть носителем того или иного паразита без того, чтобы этим обусловливалось какое-либо расстройство. Таким образом, глистная инвазия отнюдь не есть еще глистное заболевание.

Симптомы, вызываемые присутствием червей в кишечнике, зависят от взаимодействия различных факторов: 1) механического, 2) рефлекторно-нервного, 3) токсического, 4) травматического и 5) вторичной кишечной аутоинфекции.

Механический фактор выражается в кишечной обструкции. Так, аскариды могут скопляться большими массами в кишечнике и вызывать не только закупорку, но даже и разрыв его.

Возникновение ненормальных рефлексов, зависящее от раздражения кишечника паразитами, объясняет многие симптомы, как головную боль, тошноту, щекотание в носу, звон в ушах и конвульсии.

Токсическое действие глист выходит далеко за пределы местных явлений. Таковы прежде всего различные симптомы со стороны нервной системы; токсическим является малокровие, часто сопровождающее глистную инвазию. Реакцией организма на глистные яды является эозинофилия, частый признак гельминтоза; иногда обнаруживается лимфоцитоз и понижение свертываемости крови. Ряд токсических признаков глистной инвазии может быть истолкован как явление анафилаксии. В соответствии с этим толкованием стоят кожные аллергические реакции при глистных инвазиях, ныне изучаемые и частью нашедшие практическое применение для целей диагностики.

Травматический фактор также объясняет анемию. У ряда глист травматическое действие обусловлено наличием режущих, колющих и засасывающих слизистую фиксационных приборов. Паразит кривого ловка двенадцатиперстная питается слизью, эпителием слизистой оболочки и особенно кровью больного, причем часто (особенно самцы в поисках самок) меняет место прикрепления, нанося все новые ранения слизистой.

Яйца некоторых глист, для того чтобы развиться в половозрелую форму, совершают миграцию по току крови хозяина (см. «Аскариды»), нарушая при своем вхождении в кровяное русло и выхождении из него целость тканей; анкилостомы могут внедряться через неповрежденную кожу.

Кишечное воспаление от вторичной аутоинфекции обусловливается также травматизмом, который уменьшает сопротивляемость слизистой кишечника и таким образом способствует развитию воспаления кишечника. Это объясняет роль кишечных червей при различных формах энтероколита и особенно их роль в патогенезе глистного аппендицита. Естественно, что нарушение целости тканей при миграции и внедрении через неповрежденную кожу (анкилостома) может открывать дорогу инфекции и прививать больному бактерии (инокуляция).

Цестодозы. Под этим названием объединяются заболевания, вызываемые инвазией ленточными червями (Cestoda). Все ленточные черви — энтопаразиты и локализуются преимущественно в тонкой кишке.

В теле цестоды явственно различаются две части: нерасчлененная головка — сколекс и лента — стробила, состоящая из члеников или проглотид. Сколекс снабжен присасывательными мышечными органами, а у некоторых видов — хитиновыми крючьями, сидящими на особом хоботке. Большинство цестод гермафродиты, причем каждая проглотида сначала носит бесполый характер, затем мужской, гермафродитный и женский.

Ленточные глисты, или Taeniae, вызывают три разновидности кишечных синдромов: общий синдром, анемический синдром и желудочно-кишечный синдром.

• 1. Общий синдром включает такие симптомы, как чувство усталости, головную боль, сердцебиения и иногда даже эпилептиформные и истероподобные припадки, бульбарные расстройства и различные расстройства психики.
• 2. Анемический синдром заключается (в умеренных случаях) в доброкачественной анемии, характеризующейся общей усталостью, бледностью покровов и уменьшением числа эритроцитов — до 2 500 000—3 500 000 с соответствующим падением гемоглобина.

В более тяжелых случаях анемический синдром принимает вид пернициозной анемии не только в отношении резкой бледности, усталости и других общих симптомов, но также и цветного показателя. Эти синдромы пернициозной анемии вызываются почти исключительно одним видом ленточных червей — Bothriocephalus latus (Diphyllobothrium latum).

3. Желудочно-кишечный синдром состоит главным образом в субъективных симптомах. Больные испытывают волчий голод, но они часто ощущают отвращение к одной пище и, наоборот, очень большую склонность к другой, например, к пряностям. После еды они испытывают ощущение тяжести и распирания в подложечной области, иногда жалуются на тошноту и даже рвоту.

В некоторых случаях может наблюдаться диаррея в результате вторичного колита или констипация от рефлекторного спазма; эти нарушения сравнительно редки.

Какой бы из этих синдромов ни встретился, следует подумать о возможности инвазии кишечника ленточными глистами. Для окончательного диагноза необходимо обнаружение паразита в испражнениях (онкосферы, членики).

Характерные черты различных ленточных червей представлены на рис. III. 42.

Taenia solium — цепень вооруженный или свиной; средняя длина 1,5—2,5 м, в отдельных случаях 5—6 м. Он характеризуется шаровидной головкой, обладающей четырьмя присосками с двойным венцом из 11—32 хитиновых крючьев (рис. III. 43), число проглотид 800—900. В проглотидах от среднего ствола матки отходят 7—12 ответвлений, что имеет значение для отличия от Taenia sagina ta. Ввиду того что матка паразита закрыта, онкосферы при микроскопическом исследовании обнаруживаются далеко не во всех случаях. Вследствие большого сходства онкосферы Taenia solium с таковыми же Taeniarhynchus saginati, диагноз по онкосферам ограничивается распознаванием семейства Taeniidae.

В половозрелой стадии Taenia solium паразитирует в тонких кишках человека, а в промежуточной — личиночной (цистицерк) — в межмышечной соединительной ткани свиньи и реже иных животных. Человек заражается при потреблении непроваренной или непрожаренной свинины. В единичных случаях человек может быть носителем неполовозрелой формы, т. е. поражаться цистицеркозом; происходит это тогда, когда почему-либо задержавшаяся в желудке онкосфера (например, при антиперистальтических движениях) освобождает зародыш, который пробуравливает ткани и вступает в ток крови. Первоначально зародыш проходит малый круг кровообращения, а затем с током крови большого круга разносится по любым органам и тканям и может оседать в них.

Taeniarhynchus saginatus (Taenia pagina ta) — цепень невооруженный, бычий (рис. III. 42). Он является одним из самых длинных ленточных червей в природе {А—10 м и больше). Число члеников может превышать 1000. Сколекс несет 4 мышечных присоски; крючьев не имеет (см. рис. III. 43). Зрелые проглоттиды обладают самостоятельными движениями и нередко отходят независимо от акта дефекации. Матка наделена большим количеством ответвлений — 20—30, что позволяет по членикам диференцировать Taeniarhynchus saginatus от Taenia solium.

Промежуточным хозяином является крупный рогатый скот, в органах и тканях которого Taeniarhynchus saginatus паразитирует в личиночной стадии — Cysticercus bovis (цистицерк). Человек заражается при потреблении термически недостаточно обработанного мяса крупного рогатого скота. Диагноз ставится по проглоттидам; после изгнания — по сколексу. Обнаружение онкосфер в испражнениях удается не всегда (закрытая матка) и дает право только на диагноз семейства тениид без указания вида.

Рис. 111.42. Сравнительные данные о крупных цепенях человека.

Diphyllobothrium latum (Bothriocephalus latus) — широкий лентец (лентец рыбий) (рис. III. 43). Распространен главным образом по бассейнам пресноводных рек — в Прибалтике, в Ленинградской области (Нева), в Сибири (Обь, Енисей), в Архангельске (Северная Двина) — всюду, где едят сырую, вяленую, копченую пресноводную рыбу, являющуюся промежуточным хозяином паразита. Широкий лентец является, подобно бычьему, одним из самых длинных глист человека: его длина достигает 9 м и больше. Число члеников до 4000, сколекс — 1—5 мм длины. Ширина члеников значительно превышает длину. Расположенная в центре членика матка пигментирована вследствие скопления темнобурых яиц. Вследствие того что членики тениид часто выделяются при акте дефекации, а иногда и вне его, анатомические особенности проглоттид служат для целей диференциального диагноза. Широкий лентец проделывает цикл развития с двумя промежуточными хозяевами: первым служит ракообразное — циклоп, вторым — рыба; человек заражается при потреблении пресноводной рыбы (щука, налим, окунь, карп, ерш и др.), если она поступает в кишечник в непроваренном или непрожаренном виде. Паразитирует широкий лентец в тонких кишках. Яйцо бурого цвета, овальное, с крышечкой на одном конце и пуговчатым маленьким придатком на другом.

Рис. 111.43. Членики широкого лентеца; в центре половые органы.

Hymenolepis папа (Taenia папа) — карликовый цепень (рис. III. 44). Длина паразита от 1,5 до 4 см. На толстом сильно развитом хоботке один ряд из 24—30 крючьев. Членики очень нежны, легко рвутся, вследствие чего яйца обычно попадают в испражнения носителя, иногда в большом количестве; число члеников 100—200. Яйца круглые или эллипсовидные, прозрачные, сильно преломляющие свет. Карликовый цепень является специфическим паразитом человека, который является и промежуточным, и дефинитивным хозяином паразита. Выброшенные с испражнениями яйца рассеиваются во внешней среде; поступая per os в кишечник человека, они внедряются в кишечную ворсинку и превращаются в цистицеркоид; разрушив ворсинку, цистицеркоид выходит в просвет кишки, прикрепляется к слизистой и путем стробиляции (образование члеников) превращается в половозрелую особь.

Лечение. Предварительная подготовка больного. Подготовительное лечение имеет целью воздействие на паразита, так как он часто зарывает свою головку в складках слизистой или покрыт слизью, вследствие чего лекарство не может притти в тесный контакт с паразитом. В первый день этого подготовительного лечения больному должна быть дана легкая пища — молоко, яйца, супы, кашицы. На второй день продолжается та же диэта, с утра дают 25,0—30,0 солевого слабительного; вечером больной получает только одно молоко и на ночь снова солевое слабительное в небольшой дозе (15,0).

Рис. 111.44. Карликовый цепень, яйцо его, головка; от полюсов оболочки отходят характерные извивающиеся филаменты; под сколексом показан.

отдельно крючок.

Антипаразитарное лечение. На третий день — день изгнания — утром назначается клизма; прием пищи запрещается. Глистогонное дают с утра; больной должен соблюдать постельный режим, во избежание головокружения и слабости. Наиболее действительным средством является препарат мужского папоротника — Extr. Filicis maris aethereum; он назначается в желатиновых капсулах или облатках по 6,0—8,0 pro die с тем, чтобы больной принимал эту порцию по одной капсуле, содержащей 1 г, каждые 10 минут, т. е., например, 6 капсул в 60 минут. Капсулы запиваются небольшим количеством кофе с молоком. Спустя 1¹/₂—2 часа после окончания приема папоротника, независимо от того, действовал ли кишечник или нет, дается солевое слабительное — 30,0 сернокислого натрия или магнезии в ¾—1 стакане воды. Испражнения больного собираются в подкладные металлические или фарфоровые судна, содержащие теплую воду, осторожно отмываются струей воды для отделения твердых частиц и исследуются на наличие головок червей. Если головка червя не найдена, можно ждать нового развития червя, что, однако, бывает не всегда. После дефекации и отхождения паразита больному необходимо дать легкий горячий завтрак и достаточное питье (чай, кофе).

Мужской папоротник иногда применяется интрадуоденально, посредством зонда (за исключением случаев тениоза: опасность цистицеркоза). Убедившись в том, что зонд находится в двенадцатиперстной кишке (янтарножелтый цвет секрета, щелочная реакция), шприцем через зонд медленно вводят за один прием 2,5—3,0 экстракта мужского папоротника, доведенного до гомогенной массы, 10—15 см³ теплой воды; через 20—ЗОминут, вне зависимости от действия кишечника, тем же путем вводится растворенное в воде солевое слабительное. Для интрадуоденального введения противопоказания те же, что и при всяком применении зонда (аневризмы и т. п.). В настоящее время из экстракта мужского папоротника изготовляется филицилен; он содержит все действующие начала, входящие в его состав. По количеству входящих действующих веществ 1,0 порошкообразного филицилена эквивалентен 2,0 экстракта мужского папоротника. Таким образом, доза для взрослого равна 4,0. Порошкообразный филицилен может назначаться в капсулах, вводном растворе через рот или через дуоденальный зонд. Опыт применения филицилена незначителен, но по отзывам он дает побочных явлений меньше, чем экстракт мужского папоротника.

Применяются многие другие противоглистные средства — кора гранатника, цветы Куссо, камала, семена тыквы; интрадуоденально — 10 см³ 10% раствора солянокислого хинина и многое другое, но в выборе их врач должен руководствоваться полнотой своих знаний о их действии и состоянием больного. При глистоизгнании, вследствие токсического действия папоротниковой кислоты и, возможно, в силу рефлекторного расширения сосудов брюшной полости, могут возникать сердечная слабость, обморочные состояния, те или иные проявления бурной интоксикации. В этих случаях необходимо немедленно вывести яд из организма (клизма, слабительное, желудочное и кишечное промывание) и бороться с сердечной слабостью обычными для этой цели средствами. Вследствие того, что во время, глистоизгнания больной теряет много жидкости, надлежит для предупреждения обезвоживания давать ему обильное питье.

При язвенных болезнях желудочно-кишечного тракта, поражениях печени, почек, сердца, легких, мочевыводящих путей, в острой стадии или в состоянии декомпенсации, а равно и при менструациях дегельминтизация противопоказана. В первые месяцы беременности вопрос решается всякий раз индивидуально, во второй половине беременности — противоглистное лечение не назначается.

После изгнания паразита все болезненные симптомы, если они обусловлены глистной инвазией, быстро исчезают, и только в исключительных случаях, когда анемия зашла очень далеко, восстановление здоровья совершается не сразу, а иногда и вообще не наступает. Прогноз в смысле изгнания благоприятный, но изгнание иногда удается не сразу.

Повторное лечение допускается только через 5—6 недель.

Профилактика цестодозов может целиком предупредить возникновению инвазий. Основным является недопущение к продаже пораженных цистицеркозом продуктов, что достигается при высокой организации санитарно-ветеринарного надзора.

Мясо крупного рогатого скота, а также свинина и рыба, употребляемое в пищу, должны бытьхорошо обработаны термически (проварены, прожарены), причем разделочные доски следует мыть горячей водой и протирать щетками. Необходимы периодические обследования на глистоносительство лиц, приготовляющих пищу и своевременная их дегельминтизация при наличии глист. Всякая «проба» сырого мяса (свинины, рыбы), если оно не прошло ветеринарного осмотра, подлежит запрещению. Совершенно недопустимо рассеивание испражнений, что имеет особенное значение в развитии гименолепидоза и отчасти тениоза (человек — и промежуточный, и окончательный хозяин). Соблюдение личной чистоплотности и дегельминтизация при заболевании являются необходимыми, чтобы не инвазировать других.

Нематодозы. Группа этих заболеваний вызывается круглыми червями — Nematoda. Это — паразиты удлиненной формы, лишенные члеников, полость тела их одета кутикулой, гиподермой и мышечным слоем; паразиты раздельнополы.

Ascaris lumbricoid. es — струнец, белый или розоватый червь с суживающимися концами; самец длиной в 15—20 см, самка 20—30 см (рис. III. 45). Яйца имеют оболочку из пяти слоев. При откладке яйца покрываются бугристым белковым слоем, который в кале окрашивается желчными пигментами в темножелтый цвет. Белковая оболочка может частично или целиком отсутствовать, и тогда оболочка представляется гладкой, двуконтурной и прозрачной; между содержимым яйца и наружным слоем остается просвет. Неоплодотворенные яйца отличаются большей длиной, менее правильной формой и грубозернистым содержимым, выполняющим всю полость и не оставляющим в ней просвета.

Рис. 111.45. Ascaris lumbricoides (Скрябин, 1923):

слева самка, справа самец. Уменьшено в два раза Аскарида является космополитом и распространена по всему земному шару; в половозрелой стадии она обитает в тонких кишках, развивается без промежуточных хозяев. Выпавшее с испражнениями яйцо, дозревшее в течение 2—6 недель во внешней среде, попадает per os в кишечник человека. Из кишечника яйцо начинает гематогенный миграционный путь; оно активно пробуравливает стенки кишечника, вступает в ток крови, совершает движение первоначально к сердцу, а из сердца вступает в легкие, выходит через концевые разветвления легочных капилляров вдыхательные пути, чтобы затем вернуться снова в кишечник. Личинка затем укрепляется на слизистой кишечника и дает половозрелую форму. Этот путь продолжается около 75 дней с момента заражения. Заражение происходит через загрязненные человеческими испражнениями сырые овощи огородов, удобряемых фекальной жижей; дозревание яйца совершается в почве. Число паразитов у одного больного может колебаться в широких пределах и доходить — в исключительных случаях — до многих сотен.

Аскариды способны вызвать три различных синдрома: 1) болевой и спастический синдром кишечника, 2) синдром непроходимости и 3) синдром гастроэнтерита.

Спастический синдром кишечника дает те же клинические явления, что и спастический запор. Иногда бывают кишечные кровотечения. Боль в кишечнике и спазмы при аскаридозе встречаются чаще, чем при ленточных глистах, потому что аскариды являются более подвижными, чем лентецы. В некоторых случаях спастического запора от аскаридоза отмечается зуд у носа, капризный аппетит, бессонница, скрежет зубов, разнообразные нервные расстройства. Некоторые авторы считают бессонницу и осложнения со стороны аппендикса весьма частыми явлениями.

Синдром аскаридной непроходимости не отличается от одноименного синдрома при кишечной непроходимости любой иной этиологии. Причина непроходимости становится понятной, если вспомнить сообщение отдельных авторов, что при глистоизгнании у больных выходило до 600 аскарид в один день. Помимо механического фактора, при непроходимости, повидимому, имеет место рефлекторно-спастическое сокращение просвета кишки (см. главу о кишечной непроходимости). Аскаридам присуща способность проникать в полые органы: в желудок, желчный проток и т. п., иногда их находят в рвотных массах.

Наконец, при третьем из возможных синдромов — гастроэнтерите — наблюдаются те же клинические явления, что и при гастроэнтерите неглистной этиологии.

Диагноз ставится только обнаружением паразита или яиц его в испражнениях. Паразит размножается легко; яйца, имеющие специфический вид (см. выше), нетрудно найти в испражнениях, но все же иногда исследование приходится неоднократно повторять.

Лучшим глистогонным для аскарид является сантонин, действующее начало которого вызывает сильнейшее сокращение мускулатуры червей и иногда их смерть. Перед лечением сантонином больной в течение 1—2 дней соблюдает легкую диэту и накануне дня изгнания получает слабительное. Рекомендуемая некоторыми авторами метиленовая синька (Methylenblau ОД—0,15×3) в качестве средства для подготовки существенного значения для успеха терапии не имеет. Сантонин назначается в дозе не свыше 0,1 на прием и 0,3 pro die — с сахаром, содой или слабительным; дается он после завтрака по 1 порошку 3 раза с перерывом между приемами на 1—1V₄ часа, т. е. в течение 3—4 часов; например, в 9, 10 и 11 часов утра. Спустя 2 часа по окончании приема сантонина обязательно назначение слабительного для выведения убитых или оглушенных паразитов и самого яда; в противном случае могут возникнуть тяжелые осложнения вследствие бурной интоксикации организма. Лечение повторяется 2—3 раза подряд.

Помимо сантонина, применяется также цитварное семя (из которого добывается сантонин) — Flores Ginae, по 10,0—20,0 pro die, в два приема, с вареньем, медом и т. п.; правила подготовки больного, сроки приема и назначение этого слабительного те же, что и при сантонине. Вследствие большей точности дозировки сантонина, чем цитварного семени, предпочтительнее пользоваться первым.

Эффективным средством против аскаридоза является также хеноподиевое масло (01. Ghenopodii), однако этот препарат более токсичен, чем сантонин, и ослабленным субъектам следует назначать его с большой осторожностью. В тех случаях, когда аскаридоз упорно не поддается лечению сантонином, это средство дает прекрасные результаты. Дозировка хеноподиевого масла — 15—16 капель на прием взрослому натощак, всего 3 раза с часовыми перерывами. Через час после последнего приема назначается солевое слабительное. Лучше всего назначать хеноподиевое масло в желатиновых капсулах.

При неудаче глистоизгнания повторный курс разрешается не раньше чем через А—5 недель.

Противопоказания дегельминтизации аналогичны указанным в разделе о тениидах; весьма важно состояние нервной системы больного.

При назначении сантонина следует соблюдать известную осторожность, так как это лекарство может обусловить токсические поражения, главным образом нервной системы: в умеренных случаях — только головокружения, головную боль, тошноту, иногда рвоту и диаррею; в более тяжелых — судороги, расширение зрачков, ослабление пульса и дыхания; в редких случаях дело завершается смертью. У некоторых лиц при приеме сантонина наблюдается ксантопсия — видение в желтом свете. При возникновении осложнений прием сантонина прекращают и больному назначают промывание желудка, слабительное и клизмы. При падении сердечной деятельности применяют обычные сердечные средства.

Трихоцефалез. Trichocephalus trichiurus (Trichocephalus dispar) — человеческий власоглав, хлыстовик — беловато-розовый, нитевидный на одном, закругленный на другом конце червь (самец 30—45 мм, самка 35—50 мм) (рис. III. 46). Паразитирует червь в слепой кишке и реже в остальных отделах кишечника. Яйца имеют вид бочонка с пробкой на обоих срезанных полюсах; они одеты толстой оболочкой желтого или коричневого цвета; весьма устойчивы к охлаждению. Власоглав развивается без промежуточных хозяев; яйца становятся инвазионноспособными, выпадая с калом человека и созревая во внешней среде. Власоглав встречается иногда в большом количестве экземпляров (сотни и даже тысячи) и является одним из самых распространенных паразитов человека. Встречается он во всех странах и поражает в некоторых местах значительнейший процент населения.

Рис. 111.46. Самка (а) и самец (b) власоглава Власоглав внедряется в толщу слизистой оболочки кишки, иногда до подслизистой и мышечной; травмируя кишечную стенку, он уменьшает резистентность слизистой в отношении кишечных сапрофитов. Поэтому, наряду с другими причинами кишечного воспаления, власоглав имеет известное значение в качестве этиологического фактора. Клинические проявления заболевания не представляют каких-либо особенностей по сравнению с иными глистными поражениями; некоторыми авторами отмечаются боли в области слепой кишки как один из нередких симптомов трихоцефалеза.

Диагноз ставится по нахождению яиц в испражнениях; по глистоизгнании паразиты, если они даже изгнаны, в испражнениях обнаруживаются не всегда (разрывы, постепенное отхождение).

Лечение требует большей настойчивости, так как даже убитые или оглушенные паразиты, благодаря способу фиксации, могут оставаться на стенке кишки. Терапия осуществляется препаратами мышьяка — осарсолом. [Назначается осарсол после предварительной подготовки, подобно описанной выше при аскаридозе, в стандартизованных таблетках по 0,25 в каждой, по 1 таблетке 4 раза в день, в течение 4—5 дней подряд. Больной принимает лекарство с утра, в промежутках между приемами пищи, за ½—1 час до еды. В конце лечения, т. е. на 4-й или 6-й день, дается слабительное.

Ввиду токсичности осарсола назначать его можно, только строго индивидуализируя дозы; кроме общих противопоказаний, следует иметь в виду возможность поражения печени и нервной системы; во время всего курса больной должен находиться под наблюдением врача.

Осарсол может вызвать разнообразные и иногда тяжелые симптомы со стороны нервной системы (вплоть до судорог, параличей, расстройства зрения), сыпи, повышение температуры, диспептические явления, различные болевые ощущения. При возникновении осложнений терапия осарсолом тотчас прерывается, назначаются слабительные и антидот мышьяка (препараты железа); дальнейшее лечение осуществляется в зависимости от характера осложнений.

Другим употребительным противоглистным средством в отношении трихоцефалеза является тимол, назначаемый после обычной подготовки от 0,5 до 1,0 на прием, по 2—3 раза в день, т. е. до 3,0 pro die, в облатках или желатиновых капсулах. Тимол дается натощак с перерывами по ½—1 час между приемами, после этого ежедневно или через день дают слабительное. Курс состоит из 7—10 дней и завершается отдыхом в 5 дней; всего надлежит лечиться в течение 1¹/₂ месяцев. В период лечения тимолом должны быть запрещены растворители его — алкогольные напитки, жиры, уксус. В некоторых случаях это лекарство может быть причиной серьезных осложнении — коллапса и раздражения почек, поэтому до лечения и во время его обязательно исследование мочи.

Энтеробиоз. Enterohius vermicularis (Oxyuris vermicularis) — острица детская — нитевидный паразит беловато-серого цвета (рис. III. 47). Самец 2—5 мм длины, самка 9—12 мм, толщина паразита 0,4—0,6 мм. Яйцо овальное с двуконтурной оболочкой, с одной стороны сплющенное, прозрачное. Острицы локализуются в нижнем отделе тонкой и слепой кишок и червеобразном отростке, а также на всем протяжении толстых кишок, причем встречаются нередко в огромном числе экземпляров (тысячи). Развивается этот паразит без промежуточных хозяев. Заражение и реинвазия происходят вследствие заглатывания яиц, вышедших во внешнюю среду. Туго набитые яйцами зрелые самки в силу определенного тропизма, или слабея и уступая силе перистальтики, опускаются в прямую кишку, оттуда через &nus выходят наружу и откладывают яйца во влажной зоне заднего прохода и промежности. Отложив за короткий срок несколько тысяч яиц, самка обычно сморщивается и погибает. Самцы, повидимому, гибнут еще в просвете кишечного тракта. Индивидуальная жизнь паразитов продолжается, повидимому, около 15—30 дней. Дозревшие в течение 5—6 часов зародыши обладают инвазионной силой. Часто реинвазия совершается тогда, когда больной находится в состоянии покоя, главным образом ночью. Зуд, вызываемый выползшими острицами, ведет к расчесыванию зудящего места, благодаря чему успевшие дозреть яйца попадают в подногтевые пространства. Зараженные таким образом руки доставляют яйца непосредственно в рот и создают возможность повторной аутоинвазии. Помимо этого, заражение может происходить при потреблении загрязненных яйцами продуктов, от белья, на котором яйца созревают, наконец, при соприкосновении с загрязненными руками, с которых яйца тем или иным путем попадают в рот.

Рис. 111.47. Самка и самец острицы:

а — анус; v — вульва; о — головная везикула и нервное кольцо за ней Этот червь вызывает специальный синдром, состоящий в зуде в области заднего прохода и ряде рефлекторных явлений различной интенсивности — головокружении, головной боли, вялости, раздражительности и т. п. Обладая большой подвижностью, острицы у девочек могут появляться в гениталиях и мочевых органах. Следствием поселения остриц в гениталиях могут быть вульвовагиниты, метриты и расстройство менструации. Постоянное раздражение промежности и половых органов способствует у мальчиков развитию онанизма и появлению ранних и частых эрекций. При интенсивной инвазии и недостаточной чистоплотности возникают дерматиты в области заднего прохода и промежности.

Копрологическая диагностика энтеробиоза ненадежна, ибо паразит обычно не откладывает яиц в просвет кишечника. Поэтому для диагностики и энтеробиоза недостаточно прибегнуть к исследованию испражнений, а необходимо пользоваться соскобом из перианальных складок (обыкновенной спичкой, смоченной в ½—1% растворе КОН или NaOH) или исследованием подногтевых пространств.

При лечении следует помнить, что недостаточно изгнать остриц из прямой кишки, но что молодые черви должны быть также удалены из основного их местопребывания — в слепой кишке и аппендиксе;

кроме того, у зараженных должна быть устранена возможность аутореинвазии. Последнее достигается путем тщательной очистки подногтевых пространств, ежевечернего удаления зрелых самок, скопившихся в прямой кишке, посредством клизм (из физиологического раствора), а также ежедневным обмыванием по утрам области заднего прохода; рекомендуется также на ночь надевать трусики, что препятствует занесению в пищеварительный тракт яиц из заднепроходных складок.

Наблюдения показывают, что самые разнообразные глистогонные средства дают положительный эффект при энтеробиозе: сантонин, корневище мужского папоротника, тимол, углекислый висмут в больших дозах (40,0 в 2 приема), нафталин, нафтол, Sulfur depuratum, метиленовая синька и др. Наиболее удобным и действительным является сочетание: Santonini 0,054-Naphthalini pur. 0,25 внутрь в облатках (по 1 облатке 3 раза в день) с последующей дачей слабительного (сернокислая магнезия, сернокислый натрий 30,0 в 1—³/₄ стакана воды); проводится лечение 2—3 дня подряд. Одновременно, как сказано выше, необходимо применение клизм на ночь, причем первоначально, в первые 3—5 дней, они назначаются ежевечерне, а в последующие 8—10 дней — через день.

Введение

с клизмами в прямую кишку какихнибудь лекарственных, веществ не имеет существенного значения, ибо роль клизм состоит в механической очистке прямой кишки от самок. Раздражение вокруг области заднего прохода лечится 10% дерматоловой или висмутовой мазью или 2,5—3% Ung. Hydrarg. praecip. albi. После каждой дефекации и по утрам необходимо обмывать область заднего прохода ваткой, смоченной в слабом растворе соды или борной кислоты; весьма важны тщательная (щеткой) очистка подногтевых пространств и мытье рук.

Анкилостомидоз^[1]. Ankylostoma duodenale — кривоголовка двенадцатиперстная — небольшой, в 0,1—0,2 см, длины паразит, живущий в половозрелой стадии в тонкой и двенадцатиперстной кишках человека. Питается паразит слизью, эпителием слизистой оболочки и кровью, причем часто паразиты, особенно самцы в поисках самок, меняют место прикрепления, нанося все новые ранения слизистой. Число паразитов у одного человека может быть очень велико — несколько тысяч экземпляров. Яйца — прозрачные, овальные, с широко закругленными полюсами, одеты тонкой оболочкой; в свежих испражнениях яйца содержат от 2 до 8 шаров, дробления. Выпавшее из испражнений яйцо развивается во влажной и теплой среде в личинку, которая обладает инвазионной силой. В редких случаях заражение происходит через рот при проглатывании зрелых личинок, чаще инвазия происходит путем активного проникновения зрелых личинок через неповрежденную кожу; в последнем случае личинки в организме человека проделывают гематогенный миграционный путь (рис. III. 48).

Рис. 111.48. Сравнительные данные об анкилостомидах человека.

Вследствие того что в картине заболевания превалирует анемия, а сам паразит часто встречается в шахтах и в тропических местностях, заболевания называют египетским хлорозом, тропической анемией, анемией шахтеров, туннельной болезнью и т. п.

Анкилостомидоз характеризуется медленно развивающимся малокровием, желудочно-кишечными расстройствами и более или менее выраженными угнетениями психики. Внедряясь в слизистую кишечника и втягивая ее в себя, анкилостомы вызывают образование геморрагий и язв, а также ведут к кишечным кровотечениям; последним способствует выделение анкилостомами особого секрета, препятствующего свертыванию крови. Выделяемый анкилостомами секрет обладает, помимо этого, гемолитическим действием. Сказанное делает понятным постоянное наличие анемии в клиническом синдроме анкилостомидоза; степень анемии зависит от числа паразитов, длительности инвазии и состояния организма больного. В типичных случаях анкилостомидоза наиболее частыми признаками являются боль в подложечной области и те или иные проявления анемии. Наблюдаются потеря и извращение аппетита, различные диспептические расстройства. Испражнения темного цвета, так как они содержат переваренную, химически измененную кровь. Иногда удается констатировать увеличенную печень. Слизистые оболочки и кожа бледны; лицо и ноги отечны. Постепенно нарастают явления анемии и общей интоксикации организма; у больного появляется одышка, сердцебиения, шум в ушах, головокружения, расстройства зрения, отеки становятся значительными, развивается асцит и общая кахексия; больной худеет, теряет силы и наконец погибает вследствие присоединения какого-нибудь заболевания.

Диагноз ставится при обнаружении яиц в испражнениях или в дуоденальном содержимом; кроме того, для диагностики пользуются культивированием испражнений на земле, животном угле или агаре.

Наилучшим средством лечения является четыреххлористый углерод; вполне эффективны масло хеноподия, тимол, бета-нафтол. Практически чаще применяют тимол. Он назначается в дозах 2,5—4,0 на день; вся порция разделяется на три части и принимается натощак (после подготовки слабительным) в течение 2—3 часов, затем через 2 часа снова принимается слабительное; повторяется курс в течение 3 дней подряд. Четыреххлористый углерод назначается без предварительной подготовки в предельной суточной дозе 3 см³ (в два смежных или один прием) и с последующей дачей солевого слабительного. Являясь сильно токсическим веществом, четыреххлористый углерод способен вызвать отравление и привести к жировому перерождению печени, поэтому надлежит избегать его растворителей: алкоголя и жиров (касторовое масло). За несколько дней до начала изгнания глист и после этого рекомендуется пища, богатая белками. Дозы и правила приема те же, что при даче тимола.

Изгнание нематод обычно не представляет затруднений; наиболее стойкими являются власоглавы; при энтеробиозе в случае несоблюдения общегигиенических правил при дегельминтизации всегда есть опасность рецивазии. Болезненные явления, если они обусловлены только инвазией, проходят вскоре после глистоизгнания. При анкилостомидозе после глистоизгнания нередко оказывается необходимым общеукрепляющее лечение для борьбы с вызванной глистами анемией.

Профилактика вытекает из того, что нематоды не нуждаются для своего развития в промежуточном хозяине, так как носителем инвазионного материала являются человек и его испражнения. Овощи и ягоды, если они употребляются в сыром виде, необходимо тщательно мыть. Необходимо установить контроль за лицами, приготовляющими и подающими пищу, в смысле регулярного обследования на глистоносительство, своевременной дегельминтизации, а также наблюдать за состоянием ногтей и рук. Аналогичное наблюдение следует проводить в отношении персонала детских домов и яслей. Весьма важно соблюдать чистоту в уборных. Не приходится говорить, какое значение имеет личная опрятность (мытье рук перед едой). Так как мухи являются механическими переносчиками заразы, обязательно их уничтожение.

Помимо указанных профилактических мероприятий, для предупреждения анкилостомидоза лица, работающие в шахтах, туннелях и т. п., должны защищать кожу (перчатки, обувь и т. п.) и остерегаться прикосновения к земле, если кожа не защищена.

При установлении глистной инвазии показана дегельминтизация, если даже глистоноситель сам не отмечает каких-либо ненормальных явлений.

Трихинелез (trichinellosis)^[2]. Заболевание вызывается нематодой — Trichinella spiralis, наиболее часто поражающей крыс, затем свиней, кошек, собак и, наконец, человека. Длина половозрелого паразита — 3—4 мм у самки и 1,4—1,6 мм у самца; в половозрелой стадии трихинелы живут в кишечнике, они живородящи. Человек заражается, поедая сырое мясо свиньи, в котором инкапсулированы паразиты; капсула растворяется в желудке, паразит переходит в тонкие кишки и здесь через 2 дня достигает половозрелой стадии. Паразиты копулируют, после чего самцы погибают, а самка, забираясь в подслизистую, рождает личинки; процесс рождения начинается на 6—7-й день. Рожденные личинки, по большей части активно проникая сквозь слизистую, проходят через лимфатическую систему в кровеносную и по ней совершают миграционный путь. Достигая мышц, они задерживаются около сухожилий, проникают под сарколемму мышечного волокна, которое постепенно деформируется и расплавляется, спирально свертываются и, вызвав воспалительную реакцию со стороны тканей хозяина, выражающуюся пролиферацией форменных элементов, затем, к концу второго месяца, одеваются соединительнотканной капсулой. Начиная с 7 месяцев после заражения и примерно до 10—18-го, в капсуле происходит отложение солей, и она принимает лимонообразную форму, имея величину 0,2—0,4 мм в диаметре (рис. III. 49, III. 50).

Преимущественная локализация трихинел — в диафрагме, в межреберных мышцах, в грудных, шейных и прямой мышцах, а вообще — в мышцах произвольной мускулатуры.

Свиньи заражаются, поедая инвазированных крыс; инвазированное мясо — источник заразы и для крыс, и для свиней. Для мышечной трихинелы человек является промежуточным, а для кишечной — дефинитивным хозяином.

Механический момент — закупорка сосудов, компрессия и т. п. — в сумме патогенных влияний трихинел имеет второстепенное значение. Превалирующая роль принадлежит токсическому фактору, тем биохимическим взаимодействиям, которые устанавливаются между глистоносителем и паразитом. В пораженных мышцах образуются токсические субстанции, которые не только приводят к параличу концевых окончаний нервов и разрушению сарколеммы, но и к общей интоксикации организма, находящей себе выражение в появлении диазореакции, эозинофилии и пр. Последняя, возникая на 8—9-й день болезни, способна достичь высоких цифр и стойко держаться в течение всей болезни в случаях средней тяжести, исчезая при особенно сильных поражениях.

Рис. 111.49. Личинки трихинел в мышце, в центре — личинка инцистирована (схематизировано).

Рис. 111.50. Яйца (онкосферы) цестод:

1— Diphyllobothrium latum; 2 и 3 — Taeniarhynchus saginatus и Taenia solium; 4 — Hymenolepis папа; 5 — Hymenolepis diminuta.

Клиника. Инкубационный период длится от 1 до 16 дней, симптомы заболевания обычно обнаруживаются на 8—9-й день.

Болезнь начинается острыми диспептическими явлениями; одновременно с этим, вследствие поражения эндотелия капилляров, возникают отек век, иногда кровоизлияния, петехии и крапивница, возможен ограниченный отек конъюнктивы. Повышается температура до 40° и выше, она может держаться 4—6 недель. Больной жалуется на головную боль и боли в мышцах, усиливающиеся при активных движениях; пальпация мышц, особенно грудных, болезненна, мышцы опухают и оплотневают; часто затруднены глотание и речь. В крови обнаруживается эозинофилия, в последующем — гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение оседания и понижение резистентности эритроцитов, повышение числа тромбоцитов. В дальнейшем развиваются сердечнососудистые явления, в основе которых по большей части лежит жировое перерождение миокарда: аритмия, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца; со стороны легких — затрудненное и учащенное дыхание, катарральные явления. Частым симптомом являются изнурительные поты. Весьма рано вовлекается в страдание нервная система: возникают парестезии, гиперестезии, зуд, бессонница, депрессия; Коленный рефлекс отсутствует. Иногда наблюдаются мидриаз, псевдокерниг, менингизм, очаговый энцефалит, эпилептиформные судороги и другие явления со стороны нервной системы. Печень и селезенка увеличены. В моче часто обнаруживается положительная диазореакция, а иногда альбуминурия, цилиндрурия, гематурия, повышение индикана и уробилина.

Для диференциалъного диагноза в совокупности анамнеза и статуса больного большое значение имеет триада: отек век, мышечные боли, эозинофилия. Весьма важна биопсия мышц; иногда на помощь приходит рентгенография. Иммунобиологические реакции малоценны; в крови паразит обнаруживается редко.

В легких случаях заболевший недели три чувствует себя здоровым. Трихине лы являются иногда случайной находкой на вскрытиях; они могут погибать и рассасываться или же, инкапсулируясь, сохранять жизнеспособность в течение многих лет. При тяжелых поражениях смерть наступает через 1У₂—4 месяца от перерождения сердца, печени, почек, тромбозов, пневмоний или вторичных инфекций. При отдельных вспышках этой болезни процент смертности поднимается до 30; дети переносят трихинелез легче взрослых.

Лечение. В остром периоде заболевания необходимо длительное ежедневное очищение кишечника слабительными (особенно рекомендуется каломель) и клизмами. Затем применяются масло, глицерин — до 150,0 pro die в клизмах или per os в капсулах, восходящие дозы Sol. Tartarus stibiatus 2%, препятствующие оседанию трихинел, большие дозы алкоголя, Thymol в облатках (максимальные дозы) с последующим приемом слабительного, Neosalvarsan по 0,3—0,45 внутривенно через 3 дня на 4-й, Benzol в клизмах (1,0—3,0 на 150,0). Назначается также 2% Sol. Emetini hydrochlorici подкожно с 1,0 до 2,0, сантонин, внутримышечные инъекции тимола (Thymol 3,0, 01. Olivarum steril. 50,0), который впрыскивается ежедневно в течение 7 дней по 2,0—3,0 с повторением курса через десять дней. В период инкапсуляции — Sol. Calcii chlorati 10% по 1 столовой ложке 3—4 раза в день; в остальном — лечение симптоматическое.

Профилактика состоит в организации ветеринарного надзора над поступающей в продажу свининой, в борьбе с грызунами и в недопущении кормления животных трихинелезным мясом; личная профилактика заключается в том, чтобы не есть сырой или полусырой свинины (яйца глист, см. рис. III. 50).

• [1] Этот термин объединяет два заболевания, вызванные родственными между собойпаразитами — Ankylostoma duodenale и Necator americanus.
• [2] Старое название — трихиноз.