Новообразования печени. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Neoplasma hepatis

Рак печени. Прошло более 100 лет с тех пор, как рак печени выделили в качестве самостоятельной болезни печени (Байль и Кайоль, 1812), и только с 1883 г. (Жильбер) были определенно установлены две формы печеночного рака — первичная и вторичная. В настоящее время такое деление имеет все основания — и клинические, и патологоанатомические, так как и анатомическое строение, и клиническая картина этих двух форм различны. Гораздо чаще наблюдают в печени вторичные метастатические раки (на один первичный рак приходится приблизительно 8 вторичных). Переносы рака в печень чаще всего происходят из портального кровообращения, из первичных раков желудка, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника (прямой кишки), но также и из других органов: рака груди, легкого, матки, яичка, почки и простаты. Этиология первичного рака не ясна, как и рака вообще. Его появлению, повидимому, благоприятствуют предшествующие болезни печени: гепатиты, желчнокаменная болезнь, алкоголизм и сифилис.

Анатомически следует различать две главных формы: 1) массивный рак и 2) узловой рак. Массивный рак чаще всего бывает первичным, лишь в редких случаях при вторичном раке метастатический узел достигает таких колоссальных размеров, что симулирует первичный рак. Массивный рак возникает из бесконечной пролиферации и злокачественного перерождения печеночных клеток, которые в результате атипического роста образуют более или менее однородную массу, отграниченную от печени как бы скорлупой — тонким слоем здоровой печеночной ткани (рак в виде миндаля).

Узловой рак состоит из множественных, рассыпанных по печени узлов, принесенных чаще всего по воротной вене из других органов, но иногда эти узлы развиваются из первичного печеночного узла (первичного рака). Число этих узлов различно, размеры их также колеблются от горошины до мандарина и больше; располагаются они в центре и по поверхности, деформируя ее и покрывая как бы орехами или каштанами (каштановая печень, как ее называют французы). Иногда эти узлы не выпячиваются на поверхности печени и не деформируются, а своей белизной бросаются в глаза на темном фоне печеночной ткани, имеют небольшое углубление в центре и напоминают пятна от стеариновой свечи.

В более редких случаях рак комбинируется с циррозом. Печень гипертрофируется, плотно пронизана узлами величиной с орех и меньше. При всех формах печень значительно увеличивается в объеме и достигает веса до 4 кг.

Симптоматология. Симптомы первичного рака печени могут служить материалом для типовой картины этой болезни, так как они не маскируются и не изменяются благодаря первичной локализации рака в других органах. Чаще всего первичный рак печени наблюдается в возрасте 50—65 лет. Короткий начальный период болезни остается обыкновенно незамеченным. Он характеризуется функциональными расстройствами со стороны пищеварения: потерей аппетита, сначала по отношению к мясу, а потом и ко всякой другой пище, замедлением пищеварения, тошнотой и иногда рвотой, а также тяжестью или болями в правом подреберье. Развивающийся рак рано отражается на общем состоянии в виде общей слабости, похудания и малокровия. Некоторые формы дают лихорадку и постоянного, и послабляющего типа. Раннее появление общих симптомов понятно, потому что печень играет важную роль в усвоении пищевых веществ, регенерации крови и регуляции температуры.

Начальный период продолжается несколько недель и вскоре дает место развившейся стадии болезни. Здесь на первое место выступает прогрессирующая от недели к неделе, даже изо дня в день, гепатомегалия. Это увеличение печени идет не только вниз и быстро спускается к пупку, но и поднимается кверху, что легко констатируется по перкуссии и на рентгене. Обращает на себя внимание то, что эта огромная печень, зажатая между позвоночником сзади и реберной дугой спереди, почти неподвижна, она не смещается ни при дыхательных движениях, ни при исследовании и охватывании ее двумя руками. Она также фиксирована, как канкрозная матка. При массивном раке поверхность печени ровная и гладкая, но консистенция ее очень твердая, деревянистая. Селезенка не увеличена. Жидкости в животе пока не определяется, но он вздут газами. Небольшая желтуха (subicterus) встречается, как правило, и, комбинируясь со значительной анемией, она придает лицу больного своеобразный бледножелтый кахектичный цвет. Кахексия растет, аппетит пропадает, нарастают и диспептические явления. Наблюдающаяся в начальном периоде лихорадка выражена еще больше. Нужно указать, что лихорадка принадлежит к обычным симптомам печеночного рака, а между тем она служила не раз причиной ошибочного диагноза.

При узловой форме рака печень также значительно увеличивается, но неравномерно. Если узлы распространяются по поверхности печени и достаточно велики, то они легко прощупываются в виде плотных болезненных неровных бугров. Узлы эти часто сопровождаются появлением перигепатита, проявляющегося специальными симптомами: болями с иррадиацией в спину и правое плечо, икотой и болезненной точкой в области n. phrenici на шее справа у места прикрепления т. sterno-cleido-mastoidei. Селезенка и при этой форме не увеличивается. Часто появляется асцит (серозный или геморрагический); он зависит или от перигепатита, или от сдавления узлом воротной вены, или, наконец, от сопутствующего ракового перитонита вследствие обсеменения опухоли. Желтуха также может стать резче вследствие сдавления узлом желчных путей. Количество мочи уменьшается, содержание мочевины в ней значительно падает (до 2—3 г в сутки и даже до 0,65); это зависит отчасти от недостаточного питания, а отчасти от ослабления мочевинообразовательной функции печени.

Обе формы — и массивная, и узловая — быстро вызывают кахексию и упадок здоровья.

Течение рака печени всегда неудержимо прогрессирующее. Смерть наступает через 3—6 месяцев. В исключительных случаях болезнь тянется до года, если речь идет об аденоме, подвергшейся злокачественному перерождению. Узловые формы рака чаще всего бывают вторичные, или метастатические, поэтому при констатировании узлов в печени необходимо всегда искать первичный процесс, а именно тщательно исследовать желудок (скрытые кровотечения, желудочный сок), прямую кишку и простату, наконец, тщательно осмотреть рентгеном весь желудочно-кишечный тракт. Несмотря на все это, нередко возможны ошибки: там, где мы думаем о первичном раке печени, на секции находят ничтожный первичный узел в другом органе, протекавший скрыто и не давший никаких симптомов. Иногда бывает и наоборот: мы предполагаем вторичный узловой рак, а на вскрытии оказывается первичный рак, рассыпавшийся по всей печени из первичного узла. Во всяком случае прогноз при обеих формах безнадежный, и лечение только симптоматическое; в случае болей приходится широко применять наркотические средства.

Саркомы печени. Эти опухоли наблюдаются еще реже, чем эпителиомы (раки). Они также бывают первичные и вторичные. В противоположность ракам первичные опухоли развиваются чаще в молодом возрасте и у маленьких детей. Вторичные саркомы тоже редки, они появляются в качестве метастазов из остеосаркомы или саркомы внутренних органов и вполне повторяют в печени структуру первичной опухоли. Гораздо чаще как вторичные опухоли встречаются меланосаркомы. Первичная опухоль зарождается из пигментных клеток глаза или кожи. Анатомически метастаз представляется в виде массивного инфильтрата печени или в виде диссеминированных узлов. В первом случае — печень огромных размеров, однообразного аспидного или гранитного цвета вследствие накопления в ней пигмента. Во втором случае печень пронизана небольшими круглыми серыми или черными узлами, которые придают ей весьма разнообразный вид — печень точно начинена трюфелями (черные грибы).

Клинически меланосаркомы протекают подобно массивным ракам, и вся картина характеризуется быстро, неудержимо растущей гепатомегалией, сопровождающейся пищеварительными расстройствами и нарастающим похуданием. Но два симптома позволяют отличить меланосаркому от первичного рака печени: 1) при меланосаркоме в анамнезе больных имеются указания на пигментную опухоль глаза (энуклеация) или кожи (операция), и 2) при меланосаркоме иногда наблюдается меланурия: выпущенная светлая моча чернеет на воздухе или при прибавлении к ней азотной кислоты. Меланосаркома печени быстро приводит к смерти в один или два месяца.

Диагноз описанных злокачественных опухолей печени при полном развитии болезни нетруден на основании быстро прогрессирующего развития гепатомегалии с явлениями общего, тоже прогрессирующего, похудания. Однако нужно иметь в виду, что возможно смешение с другими гепатомегалиями, например, с альвеолярным или многокамерным эхинококком, с центрально расположенной кистой однокамерного эхинококка, некоторыми формами гипертрофического цирроза, злокачественно протекающими, с осложненной нагноением желчнокаменной болезнью и пр. Нужно иметь в виду, что при злокачественных опухолях печени селезенка обыкновенно не увеличивается. Таким образом, отсутствие спленомегалии позволяет исключить циррозы, которые могут иногда дать малокровие и иметь злокачественное течение. Прочие гепатомегалии распознаются на основании других вышеописанных признаков, например, наличие реакции Казони при эхинококке, лейкоцитоза при абсцессе и пр.

Рак желчных путей наблюдается редко и представляет большие трудности для диагноза. Здесь возможны три локализации: 1) рак желчного пузыря, 2) рак желчных протоков и 3) рак фатерова соска. Симптоматология последней формы описывается при болезнях поджелудочной железы и очень близка к семиотике рака головки pancreas (механическая желтуха и растянутый желчный пузырь).

Рак желчного пузыря появляется, правда, далеко не часто, у пожилых женщин, страдающих желчнокаменной болезнью. В большинстве случаев эти раки очень трудно диагносцируются и обнаруживаются только на аутопсиях; нередко они осложняются вторичным метастатическим раком печени, который диагносцируется легче. Рак желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни вызывает усиление похудания и увеличение диспептических расстройств. Иногда удается прощупать твердую бугристую опухоль, соответствующую желчному пузырю, но это бывает далеко не всегда. Смерть наступает от прогрессирующей кахексии, распространения опухоли или перфорации желчного пузыря с последующим перитонитом.

Раки желчных протоков. Эти небольшие опухоли, рано вызывающие обструкцию желчных путей, дают симптомы механической желтухи. Желтуха характеризуется всеми признаками ретенционной желтухи с обесцвечиванием испражнений, хроническим опуханием печени и растяжением желчного пузыря (симптом Курвуазье). Желтуха иногда может уменьшиться, чтобы через некоторое время усилиться вновь. Последнее обстоятельство не свойственно ракам головки pancreas, при которых желтуха, сделавшись вследствие сдавления полной, остается без изменений.

Предсказание при этих раках неблагоприятно. Больные погибают от холемии и прогрессирующего истощения. Бесполезно также и хирургическое лечение. Иногда возможно удаление пораженного раком желчного пузыря, но после операции наблюдаются рецидивы болезни.