Помощь при психотравме, полученной в результате гибели близких и родных

Синдром утраты — сильные эмоции, переживаемые в результате утраты близкого родственника или любимого человека. Горе — это процесс, при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни (Довженко Т. В., 2007. С. 250—253).

Комплексы симптомов горя:

• — эмоциональный — печаль, гнев, тревога, беспомощность, безразличие, страх, вина, стыд;
• — когнитивный — навязчивые мысли, неверие, ощущение присутствия умершего;
• — поведенческий — нарушение сна, бессмысленное поведение, избегание мест и вещей, связанных с умершим, уход от социальных контактов, потеря интереса к жизни.

Проявление горя и утраты (Сидорова В. Ю., 2001):

• — физическое страдание, проявляющееся в виде приступов, длительностью от нескольких мин до часа, со спазмами в горле, признаками удушья и постоянной потребности вздохнуть, ощущением чувства пустоты в животе, потеря аппетита и мышечной силы на фоне телесных признаков; человек испытывает психические страдания в виде эмоционального напряжения и душевной боли; отмечаются изменение ясности сознания, легкое чувство нереальности и ощущение, что эмоциональное состояние, отделяющее человека от других людей увеличилось;
• — поглощенность образом утраченного; на фоне чувства нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии; переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, узнают знакомые запахи; может стереться грань между переживанием и реальностью;
• — чувство вины; малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки — преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения;
• — враждебные реакции: в отношениях с людьми снижается или исчезает симпатия, утрачивается теплота и естественность, враждебность возникает спонтанно и необъяснима для горюющего, некоторые начинают принимать это за начало безумия;

• — утрата прежних естественных моделей поведения; в поступках отмечается торопливость, суетливость, человек становится непоседливым или совершает хаотические действия; неспособен организовать простейшую деятельность и со временем вновь пытается освоить круг повседневных дел;
• — идентификация с утратой: в высказываниях и поступках человека проявляются черты поведения умершего или признаки его предсмертного заболевания.

Стадии горя (Андрющенко А. В. 2000):

Первая реакция — шок, кажется, что мир рушится на глазах. Проявлением шоковой реакции является отторжение факта случившегося. На стадии шока человек еще не осознал полностью факт утраты и ее возможные последствия и инстинктивно пытается защититься, не веря в случившееся (может длиться до нескольких недель, но обычно 7—9 дней).

Фазу шока сменяет фаза гнева или острого горя до 6—7 недель с момента утраты. В этой фазе факт смерти уже осознается пережившим утрату человеком, но примириться с этим фактом еще нет сил. В фазе гнева особенно часто наблюдаются разрушительные действия, направленные на себя или на окружение. Основное переживание — чувство вины или человек пытается найти виновного. Усугубление симптомокомплексов на уровне физиологии, нарушение сна, пугающие мысли. Это самый тяжелый период. Человек постепенно уходит от умершего и с очень большой болью переживает действительное отдаление его образа. Через 3—4 месяца начинается цикл «хороших и плохих дней». Наблюдается рост соматических проблем. С наступление 6-месячного срока начинается депрессия. Постепенно до сознания человека доходит непреложность смерти, ее необратимость и тщетность попыток обвинения. Но в душе еще зияет пустота, образовавшаяся после ухода любимого человека. Утрата представляется не только непоправимой, но и невозместимой. И гнев уступает место скорби.

В фазе скорби человек учится жить без ушедшего, происходит активная перестройка отношений с людьми, переосмысливаются прожитые годы, принимаются новые решения относительно собственной жизни.

Утрата всегда представляет собой тяжелое испытание для человека, для его души и тела. Именно поэтому в конце изживания психотравмы утраты присутствует фаза усталости. Усталость носит как душевный, так и физический характер. Человек нуждается в восстановлении собственных сил. По мере того, как человек переживает все предыдущие ступени горя, он начинает чувствовать, что жизнь продолжается. Появляется надежда, что удастся справиться с навалившимся горем.

Наступает фаза восстановления. Постепенно человек начинает участвовать в повседневной жизни с ее проблемами и заботами. Конечно, утраты не забываются и не восполняются, в душе навсегда остается своего рода рубец, но после переструктурирования психотравматического опыта с помощью психолога или психотерапевта, личность восстанавливается полностью, заново обретая ощущение смысла жизни и способность радоваться.

Помощь психологов и психотерапевтов при утрате (Довженко Т. В., 2007. С. 250—253; Догадана М. А., Пережогин Л. О., 2000).

Профессиональная задача психолога заключается в том, чтобы помочь пострадавшему по-настоящему пережить утрату, совершить работу горя, а не в том, чтобы притупить остроту душевных переживаний. Процесс скорби, оплакивания приемлем и необходим. Это очень тяжелая психическая нагрузка, заставляющая страдать. Психотерапевт способен доставить облегчение, однако такое вмешательство не всегда уместно. Скорбь нельзя приостанавливать, она должна продолжаться столько, сколько необходимо (Вайтхед, 2002).

Важно понять, что психологические или психотерапевтические консультации являются только частью процесса «работы горя», а большая ее часть совершается в естественных взаимоотношениях с окружающими.

Этапы психологической помощи выстраиваются в соответствии с этапами переживания горя (Ромек и др., 2004); эту помощь могут оказывать близкие, родные друзья, работники помощи, психологи.

• 1. Помощь на стадии шока. Необходимо быть рядом с человеком, понесшим утрату, не оставлять его одного, заботиться о нем. Выражать свою заботу и внимание лучше через прикосновения. Именно таким образом люди выражают свое участие, когда слова им неподвластны. Даже простое пожатие руки лучше, чем холодная изоляция. Страдающий человек всегда вправе не принять руку, так же как и другое участие, но предлагать помощь необходимо.
• 2. Помощь на стадии острого горя. Следует говорить об умершем, причине смерти и чувствах в связи с происшедшим; спрашивать об умершем, слушать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он был похож?», «Можно ли увидеть его фотографии?», «Что он любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете о нем?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться.

Если перенесший потерю человек как бы замирает, ничего не говорит, глядя в пространство, не стоит пытаться его разговорить, во что бы то ни стало заполнить тишину словами. Необходимо быть готовыми продолжить разговор, когда тот возвратится к реальности.

Не всегда нужно знать, в какие воспоминания погружается человек, о чем он думает. Главное — создать вокруг него атмосферу присутствия и понимания.

В случае внезапной или насильственной смерти необходимо неоднократно обсуждать все мельчайшие детали, до тех пор, пока они не утратят своего устрашающего, травматического характера, — только тогда человек, потерявший близкого, сможет оплакивать его. Необходимо дать возможность выплакаться, не стараясь непременно утешать. При этом не следует всем своим видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, подчеркивать особый статус страдающего человека. Постепенно (ближе к концу этого периода) следует приобщать скорбящего к повседневной деятельности.

3. Помощь на стадии восстановления. Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать будущее. Поскольку человек может неоднократно возвращаться к переживаниям острого периода, необходимо давать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем. Полезными в этот период могут быть и какие-либо просьбы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение которых поможет пережившему утрату «встряхнуться»; иногда эффективны даже упреки в безразличии, невнимании к близким, напоминания об обязанностях.

Помощь профессионала, прежде всего, необходима человеку, горе которого приобрело патологический характер, либо когда велик риск, что оно может стать таковым. В этом случае используется весь комплекс методов, пригодных для кризисной помощи, терапии психологических травм и посттравматического стресса. Психологическая помощь может потребоваться и через годы, прошедшие после утраты, в тех случаях, когда «работа горя» не была завершена.

Проблемы, разрешаемые в процессе психологического консультирования, индивидуальны. Некоторые люди просто не понимают, что с ними происходит; в этом случае даже простые объяснения психологии горя могут помочь уменьшить страх и напряжение.

Человек может отрицать переживание горя, поскольку считает, что это показывает его слабость. Клиенты, обратившиеся за помощью в период острой стадии, требуют от психолога спасения, что может стать своего рода западней для профессионала, который в такой ситуации просто обречен испытывать чувство вины. Обычно на острой стадии горя человек жаждет прежде всего облегчения страданий, так как боль утраты и другие переживания могут быть невыносимыми. Парадокс состоит в том, что в этот период психолог должен помогать в переживании боли, необходимом для заживления травмы, а не избегать и не отрицать ее, что делает кризисную помощь очень сложной проблемой, в том числе и для консультанта, поскольку он может оказаться мишенью для выражения агрессии со стороны пострадавшего.

Количество сессий можно заранее установить только тогда, когда речь идет о решении конкретной проблемы (например, вновь выйти на работу или начать навещать могилу умершего), а в большинстве случаев консультирование продолжается до тех пор, пока клиент нуждается в таком «сопровождении». По различным данным, большинство клиентов, консультирующихся в связи с утратой, проходят от четырех до десяти сессий в течение одного или двух лет после события. Довольно распространены и однократные обращения, в основном за разъяснениями и информацией.

Характер и темп консультирования зависят от множества индивидуальных факторов, например, особенностей личности пострадавшего, обстоятельств утраты и т. д. Ранние сессии обычно фокусируются на переживаниях острой боли от потери, утраты контроля над своей жизнью, отсутствии смысла. Консультант обеспечивает необходимую эмоциональную поддержку, помогает выражать чувства, прежде всего — боль. В качестве основного метода используется безоценочное слушание. Поддерживается стремление горюющего каждый раз снова говорить о своей утрате, окружающим рекомендуется придерживаться подобной установки. Консультант может давать советы о режиме сна, питания и других деталях жизни, направить к врачу для медицинского обследования и лечения.

Где-то в середине пути консультант сталкивается с феноменом «всплывания» у пострадавшего интенсивных переживаний, возвращения острой боли и других тяжелых чувств. Однако темы консультирования изменяются. Ключевыми становятся проблемы идентичности, изменения ролей, необходимость воссоздания после утраты своего «Я». Клиент может присоединиться к поддерживающей группе, где встретит таких же людей, потерявших близкого человека. Для переживающего горе в этот период важна и физическая активность.

Задачей завершающих сессий является помощь в возвращении к обычной жизни и в воссоздании жизненных смыслов. Пережитое интегрируется и претворяется в мотивацию и энергию для жизненных решений. Консультант помогает намечать цели, строить новые планы; он с клиентом обсуждает достигнутое в совместной работе. Возможно, пострадавшему необходимо помочь освоить новые поведенческие навыки или восстановить старые, например, знакомиться и поддерживать знакомства, изменить образ жизни. Важно осмыслить, что все это делается не для того, чтобы «заменить» утраченное: восстановление не означает забвения. На самом деле, «работа горя» вряд ли может быть когда-нибудь полностью завершена.

При работе с острой реакцией утраты предлагается трехступенчатая модель психологической помощи (Вайтхед, 2002).

Поскольку процесс «работы горя» включает в себя элементы дезорганизации, то психолог — консультант, работник помощи должен создать надежную, спокойную атмосферу для пострадавшего. Необходимо осознать, что клиент может передать консультанту свои чувства дезориентации и дезинтеграции. Поэтому при работе с пострадавшими очень полезно придерживаться систематической структуры.

Следует помнить, что, как и в процессе горя, ход в этой модели необязательно цикличен: начальный и конечный пункты будут зависеть от пострадавшего. Роль психолога заключается в том, чтобы распознать, где находится клиент, и работать на каждой ступени в заданном клиентом темпе. Подход, сфокусированный на личности, предложен Карлом Роджерсом, который в работе с клиентом основывается на следующем: безусловное позитивное отношение; искренность; сочувствие.

Эти условия, наряду с навыками работы по схеме трехступенчатой модели, обеспечивают помощь пострадавшему, основанную на их нуждах, и соответствуют их конкретной ситуации.

Стадия 1. Изучение (исследование)

На этой стадии клиент говорит так, как он хочет говорить. Психологу требуется его выслушать, применяя следующие техники:

• — отражение; парафраз; отзеркаливание;
• — подсказки и поощрения («ну и что дальше?..», «да…», «ну…», «и тогда…», «и что потом…» и т. д.);
• — суммирование («Разрешите подвести итог. Ваш муж умер шесть месяцев назад. Это для вас трагично, и вы думаете о том, как вам жить дальше»);
• — фокусирование (например, одна клиентка пришла на консультацию со следующими проблемами: муж бросил, отца посадили в тюрьму, у ребенка корь, телефон отключили за неуплату и у собаки блохи. В этом случае необходимо вычленить из нескольких проблем одну, на которой необходимо сосредоточиться в дальнейшей работе);
• — технику постановки вопросов (на этой стадии требуется задавать только общие и открытые вопросы).

Задача пострадавшего: рассказать историю, посмотреть на нее со стороны, как бы изучить, «исследовать» ее.

Задача консультанта на первой стадии: участвовать в разговоре и поставить диагноз (не медицинский). Здесь же нужно начать работать над тем, как помочь пострадавшему и защитить себя. На этой стадии должны возникнуть взаимодействие и контакт друг с другом. Однако еще до начала работы нужно договориться о «границах» консультации, куда включаются вопросы конфиденциальности, расписания, особых условий и др. Важно продумать место консультации: изолированная комната, удобные кресла и журнальный столик. Не должно быть постороннего шума и отвлекающих вещей (например, слишком ярких картин, работающего радио и т. д.).

Три условия работы на этой стадии:

• — безусловное положительное отношение без вынесения какихлибо моральных суждений;
• — эмпатия, понимание чувств, которые испытывает клиент;
• — искренность, открытость и конгруэнтность (по терминологии К. Роджерса), которые предполагают не ставить себя выше пострадавшего и не считать себя способнее, чем он. (Следует заметить, что позиция консультанта всегда воспринимается как позиция силы. Это важно учитывать при работе с людьми.)

Первая стадия может занимать от пяти минут до четырех часов, что зависит от консультанта, который решает, переходить ли на следующую ступень, потому что сами клиенты не осознают, все ли они рассказали. На первой стадии исследования становится ясно, что человек находится в состоянии отрицания реальности происшедшего.

Стадия 2. Новое понимание

Задача пострадавшего: понять с помощью консультанта, какую роль играет это событие в его жизни, посмотреть на ситуацию с другой точки зрения, со стороны.

Задача консультанта: помочь пострадавшему, применяя персонификацию: «я», а не «мы», «мое», а не «наше» (то есть клиент должен быть сфокусирован на своих собственных чувствах и на истории, которую он признает своей: «я почувствовал», «я подумал», «я сделал»). Дать возможность пострадавшему проработать горе в его темпе.

Условия работы на этой стадии:

• — развитая эмпатия, позволяющая консультанту видеть мир глазами пострадавшего;
• — стимулирование (побуждение пострадавшего оспорить те его утверждения, которые прозвучали раньше, например, женщина говорит: «Я — плохая мать», — но до этого она рассказывала о том, как занимается с детьми. Консультант в этом случае говорит: «Давайте остановимся на том, что вы — плохая мать. Раньше вы говорили, что много времени уделяете детям, а плохая мать не будет этого делать…»);
• — немедленная реакция на то, что происходит в ситуации консультирования.

Стадия 3. Действия

Это направляющая стадия, нацеленная на позитивные изменения. На завершающем этапе важны ритуалы.

Задача пострадавшего: принятие потери и адаптация к новой (без умершего) жизни, построение жизненного плана.

Задача консультанта: стимулировать пострадавшего к действиям в соответствии с его жизненным планом; и оценить произведенные действия.

Для работы с утратой успешно используются техники гештальт-терапии, нейролингвистического программирования, когнитивноповеденческой терапии.