Аллергические реакции анафилактического типа

Анафилаксия: термин, определение понятия

Термин «анафилаксия» впервые был предложен Шарлем Рише (S. Richet) и Полем Портье (G. Portier) в 1902 г. для описания тяжелой реакции повышенной чувствительности (шок и смерть) у собак после повторной инъекции сублетальной дозы токсина из щупалец морских актиний. Термин «анафилаксия» образован из двух греческих слов: апа — против и phylaxis — защита. В настоящее время употребляется для обозначения опасной для жизни реакции гиперчувствительности немедленного типа, характерной особенностью которой служит появление немедленной генерализованной реакции, включающей симптомы обструкции верхних дыхательных путей, одышку, обморок или артериальную гипотензию. Комплекс таких внезапных сдвигов в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы наряду с поражениями кожи имеет аллергическую природу, поскольку реализуется посредством иммунных механизмов.

Итак, анафилаксия — это специфически повышенная чувствительность организма к повторному парентеральному введению антигена, ранее не токсичного. Вещества, вызывающие анафилаксию, называются анафилактогенами. К ним относятся сывороточные белки, растительные протеины, микробные белки, лекарственные препараты. Последние являются гаптенами, но они связываются с протеинами реципиента и становятся полноценными антигенами, вызывающими иммунный ответ (например, пенициллин, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота и ее производные). Анафилактогены вызывают выработку анафилактических антител — анафилаксинов. Это функциональное понятие, охватывающее все антитела (IgE, IgG), которые способны вызвать анафилактическую реакцию [3, 10].

Анафилаксия относится к ГНТ, обусловлена цитотропными антителами IgE, IgG. По классификации Джелла и Кумбса — это аллергия типа I или гиперчувствительность анафилактического (реагинового) типа.

Основные этапы развития анафилаксии

В развитии анафилаксии выделяют три этапа:

• • сенсибилизация;
• • анафилактический шок;
• • антианафилаксия.

Сенсибилизация — это повышенная чувствительность организма, возникающая после первичного введения антигена. Имеют значение доза и способ введения антигена. Сенсибилизирующей дозой является ничтожно малое количество чужеродного белка: порядка 0,01 мкл лошадиной сыворотки, вводимой, например, морской свинке, так как большие дозы вызовут иммунологическую толерантность. Пути введения различны: подкожно, внутрибрюшинно, внутривенно, внутрисердечно, т. е. парентерально, но чаще всего подкожно. В последние годы накапливается все больше данных о том, что сенсибилизация и аллергизация могут происходить и через желудочно-кишечный тракт. Нерасщепленные белки при патологии желудочно-кишечного тракта могут всасываться и вызывать сенсибилизацию. Доказательством может служить анафилактический шок, возникающий в ответ на первичное введение в организм сыворотки того животного, чье мясо ест человек. При употреблении конины и при наличии сенсибилизации анафилактический шок может возникнуть на первичное введение лошадиной сыворотки. Чем старше человек по возрасту, тем выше вероятность сенсибилизации через желудочно-кишечный тракт.

После первичной инъекции антигена наступает скрытый период от 6 дней до 3 недель, по истечении которого наступает сенсибилизация — повышенная чувствительность. Во время инкубационного периода происходит выработка и накопление антител IgE, IgG. Структура основной единицы антитела имеет Y-образную форму и содержит два фрагмента, известные как Fab (фрагменты для связывания с антигеном), и один фрагмент Fc (фрагмент для фиксации на клеточной мембране).

IgE в крови присутствуют в малых концентрациях, так как по мере образования они связываются своими Fc-фрагментами с Fc-рецепторами мембран тучных клеток и базофилов. Тучные клетки и базофилы являются эффекторными клетками анафилаксии. На мембране каждой клетки находится более 100 тыс. высокоаффинных рецепторов IgE. Тучные клетки расположены в периваскулярной соединительной ткани, в слизистой оболочке органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, а также в коже. В 1 мм² нормальной кожи человека содержится около 7 тыс. тучных клеток, в 1 мм² слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — около 20 тыс., а в 1 г легкого — 2 млн. В электронноплотных гранулах тучных клеток накапливается гистамин в комплексе с гепарином, протеогликанами и протеолитическими ферментами. Базофилы составляют 0,5—1% от числа циркулирующих лейкоцитов.

IgG циркулируют в крови, но они способны лишь кратковременно сенсибилизировать кожу — не более чем на 12—24 ч, так как обладают низкой аффинностью к своим клеточным рецепторам. Длительная же сенсибилизация, продолжающаяся у человека 5—6 и более лет, у морской свинки — до 3 лет, у кролика — до 1,5 лет, связана с фиксированными на тучных клетках и базофилах IgE.

При повторном контакте сенсибилизированного организма со специфическим антигеном развиваются как общие (анафилактический шок), так и местные (активная или пассивная кожная анафилаксия) анафилактические реакции. Происходит встреча антигена с антителом, образуется комплекс «антиген — антитело» с повреждением клеток-мишеней и выделением большого количества БАВ — развивается тяжелейшее состояние организма: анафилактический шок. Все это протекает очень быстро. К. Ф. Аустен и Е. Л. Беккер (К. F. Austen and Е. L. Becker) определяют анафилактическую реакцию по временному признаку, т. е. анафилаксия включает в себя все аллергические синдромы, появляющиеся в течение нескольких минут после реакции «антиген — антитело». В этой довольно гетерогенной группе в зависимости от иммунного механизма, ведущего к дегрануляции тучных клеток и базофилов и высвобождению большого количества БАВ. Аустен и Беккер, выделяют три типа анафилактических реакций:

• 1) цитотропная анафилаксия. Для нее характерно связывание на клетках антител. Это гомоцитотропные антитела, т. е. их можно перенести от одного организма к другому в пределах одного и того же вида, а по своей природе — это реагины;
• 2) цитотоксическая анафилаксия. Она проявляется повреждением клеток, вызванных активацией комплемента и реакцией «антиген — антитело» (например, шоковое состояние после гемотрансфузий). Это тип II по Джеллу и Кумбсу;
• 3) агрегационная форма. Она возникает у различных видов животных и вызывается растворимыми иммунными комплексами «антиген — антитело», латентный период отсутствует. Особую роль играют механизмы, обусловленные действием комплемента, которые с помощью анафилатоксина или других факторов приводят к высвобождению гистамина.

Чаще всего встречается цитотропная анафилаксия. Она бывает активной и пассивной.

Активная анафилаксия. Синтез гомоцитотропных антител можно вызвать тимусзависимыми антигенами, которые, активируя субпопуляцию Т-клеток (Т-хелперы), тем самым активируют В-лимфоциты. Последние превращаются в плазмоциты, вырабатывающие IgE. Кроме свойств антигена, важную роль играет его доза. Крайне малые дозы дают максимальный эффект, а большие — часто ингибируют выработку IgE, поскольку большие дозы антигена стимулируют выработку IgG, регулируя реакцию по принципу обратной связи, обусловливают повышенную толерантность В-клеток, синтезирующих IgE, и активируют Т-супрессоры. Активная анафилаксия отличается от пассивной тем, что все стадии, все реакции протекают в одном организме. Она возникает через две недели после контакта организма с тимусзависимым антигеном в ответ на парентеральное введение того же самого антигена [3].

Пассивная анафилаксия вызывается путем введения готовых антител от сенсибилизированного организма и затем специфического антигена. В течение суток введенные антитела фиксируются на тучных клетках и базофилах, благодаря чему на антиген, введенный через сутки, возникает шоковая реакция. Такая анафилаксия называется пассивной, потому что организм сам не вырабатывает антитела.

Вторая стадия в развитии анафилаксии — это анафилактический шок. Это острая форма генерализованной аллергической реакции анафилактического типа в ответ на повторное парентеральное введение антигена. Картина анафилактического шока варьирует в зависимости от вида животного, количества и места инъекции разрешающей дозы. Если разрешающая доза вводится в кровь, то картина анафилактического шока развивается уже через минуту. У морских свинок на первый план выступает спазм гладкой мускулатуры бронхов и острая асфиксия (удушье), у собак — застой крови в печени, кровоизлияния в стенку кишечника и желудка, у кроликов — тромбоз сосудов легких.

Анафилактические реакции вплоть до анафилактического шока становятся не редкостью и у человека. С ними сталкиваются специалисты различного профиля: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, акушеры, педиатры, рентгенологи, стоматологи, окулисты и др. Наиболее частой причиной анафилактического шока у человека являются лекарственные препараты. Примерно 15—16% всех смертельных исходов лекарственной болезни приходится на анафилактический шок. В настоящее время в различных областях практической медицины применяют сотни и тысячи различных препаратов, каждый из которых является потенциальным аллергеном для организма человека.

Самой частой причиной анафилактического шока у человека являются антибиотики: пенициллин и его дюрантные препараты, стрептомицин, синтомицин, тетрациклин. Так, аллергические реакции на пенициллин встречаются от 0,5 до 16%, тяжелые случаи в 0,01— 0,3% и смертельный исход — 0,001—0,01%. По данным литературы, один летальный случай приходится на 7,5 млн инъекций пенициллина.

Многие медикаменты присоединяют в организме молекулы белка и превращаются из гаптенов в полноценные антигены. И пенициллин, легко связываясь с альбумином, образует комплексы, обладающие выраженными сенсибилизирующими свойствами. Основной антигенной детерминантой бензилпенициллина является пенициллиновая группа, которая образуется при комплексировании остатков лизина с продуктами разложения бензилпенициллиновой кислоты. Это комплексное соединение является мощным стимулятором антителообразования.

Обязательным фактором лекарственной сенсибилизации организма является повторное, чаще всего парентеральное применение медикамента, но нередко аллергические реакции на пенициллин могут возникать у больных уже при первичном введении препарата. Это может быть обусловлено предварительной сенсибилизацией организма продуктами обмена грибов — возбудителей дерматомикозов, которые имеют общность антигенной структуры с продуктами пенициллина. Предварительная сенсибилизация организма грибами из рода Penicillinum возможна через вдыхаемый воздух (палата поблизости с процедурным кабинетом).

Примеси пенициллина могут содержаться в некоторых продуктах питания (например, в молоке) и вакцинах. Нередко анафилактический шок возникает, казалось бы, на первичное введение пенициллина. На самом же деле в прошлом пациентам парентерально вводили, например, аскорбиновую кислоту, кордиамин, папаверин и другие препараты шприцами и использовали иглы, ранее применявшиеся для инъекций пенициллина или при стерилизации в одном биксе шприцов и игл, использовавшихся для инъекций пенициллина.

Многие лекарственные вещества имеют общие аллергенные свойства, поэтому возможна перекрестная сенсибилизация. Например, пенициллин имеет общие антигены с бициллином, полусинтетическими пенициллинами; левомицетин с синтомицином; канамицин с мономицином; амидопирин с бутадионом, анальгином, реопирином и т. д.

Мощными аллергенными свойствами обладают ароматические амины с аминогруппой в параположении: новокаин, дикаин, сульфаниламидные препараты, ПАСК, парааминобензойная кислота. Большинство этих соединений превращается в организме в хиноинимин, который является главным сенсибилизирующим агентом этой группы соединений.

Нередкой причиной тяжелого анафилактического шока являются различные йодистые препараты (йодогност, кардиотраст, сергозин, билитраст), гормоны пептидной природы животного происхождения (АКТГ, питуитрин, инсулин и др.), витамины группы В, особенно тиамин, плацентарный гамма-глобулин, применяемый для профилактики эпидемического гепатита, производные барбитуровой кислоты, яд перепончатокрылых.

Ацетилсалициловая кислота и амидопирин нередко вызывают тяжелые и даже смертельные случаи анафилактического шока. Следует помнить о том, что у больного с аллергией к амидопирину анафилактический шок может развиться от всех препаратов пиразолонового ряда, которые часто входят в состав различных таблеток от головной боли.

Большое значение в возникновении лекарственного анафилактического шока имеет аллергическая конституция, на формирование которой большое влияние оказывают:

• широкая обязательная вакцинация против многих инфекций;

• • частое применение антибиотиков и других препаратов;
• • интенсивное использование различных детергентов, средств дезинсекции и дезинфекции в быту и на производстве;
• • применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, которые сенсибилизируют целые контингенты населения. Среди других факторов риска, кроме аллергической конституции, важную роль играют наследственность, недостаточность функции почек и печени, гипергаммаглобулинемия, высокая эозинофилия крови.

Тяжело протекают аллергические реакции при ужалении перепончатокрылыми: пчелы, осы, шмели, шершни. Аллергический, а не токсический генез подтверждают следующие факты:

• • аллергические реакции появляются при ужалении 1—2 насекомыми, а токсические — 300—500 насекомыми;
• • укусам насекомых и перепончатокрылых подвергаются многие люди, но не у всех наблюдаются аллергические реакции;
• • клиническая картина анафилактического шока не отличается от таковой при лекарственной аллергии, но разнится с клинической картиной вследствие токсического действия яда при укусе 300 насекомых и более;
• • тяжесть реакции нарастает с каждым ужалением больных;
• • никогда не наблюдается анафилактический шок при первом ужалении насекомых;
• • отмечен хороший эффект от специфической гипосенсибилизации аллергеном из яда пчел или ос.

Анафилактический шок может возникнуть при попадании в организм самого минимального количества аллергенного медикамента любым путем: ингаляция, закапывание препарата в нос или конъюнктивальный мешок, применение мазей, содержащих аллергенный медикамент, при выполнении скарификационных и внутрикожных диагностических тестов. Сложный комплекс процессов, протекающих в организме при анафилактическом шоке, подразделяют на стадии: 1) иммунологическую, 2) патохимическую и 3) патофизиологическую, или стадию функциональных расстройств, представленную развернутой картиной анафилактического шока в клинике.

В процессе сенсибилизации происходит иммунологическая перестройка организма — образуются гомоцитотропные антитела (реагины, или кожно-сенсибилизирующие антитела). Они фиксируются на тучных клетках рыхлой соединительной ткани вблизи от мелких кровеносных сосудов, под слизистыми оболочками, на базофилах и в таких шоковых тканях как кожа, гладкая мускулатура бронхов, кишечника и матки.

При повторном, чаще всего парентеральном введении специфического аллергена он взаимодействует с фиксированными на клеткахмишенях IgE, в результате чего высвобождаются из клеток и синтезируются заново медиаторы аллергии: гистамин, серотонин, гепарин, образуются лейкотриены и простагландины, вазоактивные кинины, активируется система комплемента и фибринолиз.

Эти медиаторы аллергии вызывают комплекс симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма, обусловливая клинические проявления анафилактического шока. Выделяют следующие клинические варианты анафилактического шока:

• • асфиксический — ведущим в клинической картине является нарушение дыхания, которое зависит от бронхоспазма и острого аллергического воспаления различных отделов дыхательных путей;
• • гемодинамический — на первый план выступают сосудистые нарушения, связанные со спазмом мускулатуры печеночных вен и расширением капилляров и артериол брюшной полости — сосудистый коллапс;
• • церебральный вариант — судорожный синдром;
• • абдоминальный — острый живот, внематочная беременность;
• • типичная форма.

Выделение таких клинических вариантов анафилактического шока обусловливает необходимость дифференцировать его с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, эпилепсией (при судорожном синдроме с потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием), внематочной беременностью (коллаптоидное состояние в сочетании с резкими болями внизу живота и кровянистыми выделениями из влагалища), солнечным и тепловым ударом, синокаротидными обмороками.

В тяжелых случаях у больного сразу же появляются резкая слабость, давящая боль за грудиной, поскольку при системных аллергических реакциях сердце является органом-мишенью, на который непосредственно воздействуют медиаторы аллергии, тошнота, страх смерти, быстро наступает потеря сознания — все эти симптомы развиваются молниеносно, и больной едва успевает только сказать об этом, как теряет сознание. При этом отмечается резкая бледность, холодный пот, особенно на лице, черты лица заостряются и изменяются в течение нескольких минут. Пульс становится частым, нитевидным, иногда совсем не определяется. АД резко снижено или не определяется, часто выступает пена у рта. При отеке гортани дыхание становится стридорозным, шейные вены выбухают, кожа лица становится синюшной, нередко наблюдаются клонические судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При таком молниеносном шоке, когда все симптомы возникают и развиваются чрезвычайно быстро, в течение нескольких минут может наступить смерть.

В других случаях анафилактический шок развивается не так стремительно: у больного появляются чувство жара во всем теле, шум в ушах, слабость, зуд в носоглотке, покраснение конъюнктивальных оболочек, слезотечение, сухой надсадный кашель со свистом, зуд кожи всего тела, резкие схваткообразные боли в животе, позывы на дефекацию и мочеиспускание. При отеке пищевода отмечается дисфагия, а при локализации патологического процесса на слизистой гортани может развиться картина асфиксии. При осмотре больного отмечаются гиперемия кожных покровов, высыпания волдырного характера, отек век и ушных раковин, явления аллергического конъюнктивита, ринита, в легких — большое количество сухих свистящих хрипов. Тоны сердца глухие, тахикардия, снижение АД до 70/40 мм рт. ст. Затем появляется спутанность сознания или его потеря, расширение зрачков, которые не реагируют на свет, на ЭКГ — признаки недостаточности коронарного кровообращения, нарушения сердечного ритма: групповые экстрасистолы, мерцательная аритмия.

Прогностически неблагоприятным является молниеносное возникновение и развитие анафилактического шока с быстрой потерей сознания, острым сосудистым коллапсом и клоническими судорогами. В таких случаях смерть может наступить в течение ближайших минут даже при своевременной и энергичной противошоковой терапии. В некоторых случаях смерть больного наступает от асфиксии вследствие острого отека гортани.

В большинстве случаев под влиянием своевременной противошоковой терапии больной постепенно приходит в сознание, нормализуется АД и пульс, хотя в течение суток могут наблюдаться повторные коллаптоидные состояния со снижением АД и нитевидным пульсом. Нередко у больных развиваются так называемые поздние осложнения: аллергический миокардит, гломерулонефрит и гепатит, которые могут явиться причиной смерти больного. Нередко через 1—2 недели после анафилактического шока у больного развиваются бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, иногда коллагенозы: узелковый периартериит, системная красная волчанка.

Если организм человека или животного удается вывести из состояния анафилактического шока, развивается III стадия — антианафилаксия — состояние гипосенсибилизации, обусловленное наличием блокирующих антител типа IgG. Его описал Безредка, назвав десенсибилизацией. Это состояние характеризуется резистентностью по отношению к тому антигену, который раньше вызывал сенсибилизацию и анафилактический шок [5].