Объективные данные. 
История болезни: внегоспитальная левосторонняя пневмония, острое течение, ДН 0

Общее состояние пациентки средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, поведение ребёнка при осмотре спокойное, ребёнок контактен при осмотре.

Длина тела 112 см, масса тела 17 кг, окружность головы — 52 см. Физическое развитие центильным методом: длина тела — от 97го центиля — «очень высокий» уровень, масса тела — от 25-го по 75-го центиля — «средний» уровень.

Заключение

: физическое развитие ребенка резко дисгармоничное.

Кожные покровы и видимые слизистые: окраска бледно-розовая, умеренно влажная, эластичная, изменения волос и ногтей отсутствуют, высыпаний, шелушения, пигментных пятен нет.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития достаточная, толщина жировой складки на плече — 1 см., под лопаткой — 1 см, на животе — 1 см; распределение равномерное, упругое сопротивление мягких тканей, отёков нет.

Лимфатические узлы: пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы, в количестве 1−2 в каждой группе, 0,2 на 0,3 см, мягкой эластической консистенции, веретенообразной конфигурации, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой.

Мышечная система: степень развития хорошая, тонус мышц нормальный, сила мышц хорошая; признаки воспаления: гиперемия, отёчность, болезненность при пальпации отсутствуют.

Костная система: череп симметричный, большой и малый роднички закрыты; позвоночник правильной формы; грудная клетка астенической формы симметричная; конечности пропорциональные; свод стопы сформировался. При пальпации кости безболезненны; суставы подвижны, объем движений нормальный, деформации и болезненности в суставах при движении и пальпации отсутствуют.

Органы дыхания Носовое дыхание затруднённое, носовые ходы проходимы, раздувание крыльев носа симметричное; голос чистый; дыхание средней глубины, ритмичное; число дыханий в 1 минуту — 24; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, эпигастральный угол острый, при пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание по возрастному критерию не проводится; при сравнительной перкуссии — притупленный перкуторный звук над нижними отделами левого легкого; топографическую перкуссию нет возможности провести по возрастному критерию; при аускультации жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие множественные хрипы на выдохе и рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы с левой стороны, крепитации и шума трения плевры нет; по возрастному критерию нет возможности провести адекватную пробу Штанге-Генча.

Сердечно-сосудистая система Видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет; пульсовые волны прощупываются отчетливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны, ритмичны, частота 120 в минуту, средний по напряжению, наполнению, величине и форме, без дефицита, стенка артерии эластична; осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: деформации грудной клетки (сердечного горба) не выявлено; при пальпации области сердца зоны болезненности не выявлены, пальпируется верхушечный толчок разлитой, высокий, средней силы, резистентный, в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сердечный толчок не определяется; границы относительной тупости сердца: правая граница — на 1 см кнутри от парастернальной линии; левая граница — в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; верхняя граница — 2-е межреберье; границы абсолютной тупости сердца: верхняя-3 межреберье, левая — по средне-ключичной линии, правая — левый край грудины, поперечник области притупления — 4 см.; аускультация: сердечный ритм правильный, тоны сердца ясные чистые, шумы не выслушиваются; артериальное давление- 105/65 мм рт. ст.; по возрастному критерию нет возможности провести адекватную функциональную пробу с дозированной физической нагрузкой по Маслову-Шалкову.

Органы пищеварения и брюшной полости Полость рта: слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, гиперемия, желтушность, пигментация, пятна Филатова, изъязвления, молочница, кровоизлияния не выявлены; десны не изменены (гиперемии, разрыхленности, кровоточивости, отечности нет);20 молочных зубов; язык симметричный, не обложен, влажный, изъявлений, трещин, язв, рубцов нет; небные дужки бледно-розовые, не ярко гиперемированы, налетов нет; миндалины рыхлые, гнойных пробок, налетов нет; задняя стенка глотки не ярко гиперемирована, язв, рубцов, налетов нет;

живот: нормальной формы, пупок втянут; расширение подкожных вен на передней брюшной стенке отсутствуют; живот участвует в акте дыхания; перкуссия: определяется тимпанический звук над кишечником и желудком, зоны притупления перкуторного звука отсутствуют; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжение мышц, перитонеальные симптомы, опухолевидные образования, грыжи не выявлены. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь не пальпируются; стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Мочеполовая система При осмотре области поясницы, боковых и паховых областей живота изменений не обнаружено; почки и мочевой пузырь не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, мочеиспускание произвольное, безболезненное, 5 раз в день, ночное недержание мочи.

Железы внутренней секреции Щитовидная железа не пальпируется; наружные половые органы развиты по женскому типу.

Нервная система и органы чувств Поведение дома и в коллективе спокойное; сознание ясное, речь и интеллект соответствуют возрасту, дермографизм белый стойкий, форма зрачков округлая, реакция на свет есть; равновесие, вкус, обоняние, осязание не нарушены.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, их оценка. Осмотр узких специалистов.

1. Общий анализ крови (6.03.2013): эритроциты 4,49×1012 /л; гемоглобин 114 г/л; цветовой показатель 0,76; лейкоциты 33,9×109 /л, нейтрофилы палочкоядерные 5%, сегментоядерные 60,5%, эозинофилы 0,5%, базофилы 0,5%, лимфоциты 25%, моноциты 8,5%; тромбоциты 560×109 /л; СОЭ 32 мм/ч.

Заключение

: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.

Общий анализ крови (11.03.2013): эритроциты 4,55×10¹² /л; гемоглобин 117 г/л; цветовой показатель 0,77; лейкоциты 20,6×10⁹ /л, нейтрофилы палочкоядерные 6%, сегментоядерные 55%, эозинофилы 1%, базофилы 0,5%, лимфоциты 30%, моноциты 7,5%; тромбоциты 450×10⁹ /л; СОЭ 28 мм/ч.

Заключение

: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.

• 2. Анализ мокроты (7.03.2013): возбудитель не выделен.
• 3. Общий анализ мочи (11.03.2013): светло-желтого цвета, прозрачная, реакция кислая; удельный вес 1024; белок, сахар, кетоновые тела, уробилин отсутствуют; плоский эпителий 1−2 в поле зрения, лейкоциты 0−1 в поле зрения.

Заключение

: общий анализ мочи в пределах нормы.

4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (6.03.2013): правое легкое без особенностей, в нижнелатеральном отделе левого легкого неоднородная инфильтрация средней и слабой интенсивности. Корни расширены. Синусы свободные. Средостение не смещено.

Заключение

: нижнедолевая пневмония.

внегоспитальный пневмония рентгенография лечение.