Ситуационные задачи. 
Иммунология

Задача 1. Больной В., 20 лет, поступил в травматологию с рваной раной руки. Был травмирован, работая на даче. Пострадавшему многократно ежедневно вводили противостолбнячную сыворотку при одновременном назначении супрастина и адреналина. На 10-е сутки от последней инъекции у пациента развилась слабость, потливость, лихорадка (38,5 °С), кожный зуд, боль в коленных суставах, тупые боли в пояснице, отеки на лице (максимально выраженные утром), бедрах, голенях, эритематозная сыпь, следы расчесов, припухлость коленных суставов, увеличение подколенных и паховых лимфоузлов, болезненных при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, моча цвета «мясных помоев» (макрогематурия), в моче обнаружен белок (признаки гломерулонефрита). Кроме того, на коже в области кожи коленей, голеней и стоп обнаруживаются единичные небольшие (размерами от чечевицы и более) узелки, болезненные при пальпации (симптомы узелкового периартериита).

• 1. О каком аллергическом заболевании можно думать в данном случае?
• 2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для установления окончательного диагноза?
• 3. Каковы причина и механизмы этого заболевания?
• 4. Как объяснить наличие симптомов гломерулонефрита и узелкового периартериита при данной патологии?

Эталоны ответа

• 1. Хроническая сывороточная болезнь («ежедневных инъекций»).
• 2. Для уточнения диагноза целесообразно определить в крови концентрацию IgG, IgM (для сывороточной болезни характерно повышение концентрации преципитирующих антител), иммунных комплексов (характерно повышение концентрации ЦИК), оценить активность системы комплемента (характерно повышение активности СЗ-, С5-компонентов комплемента). У больных могут выявляться также агглютинирующие антитела к компонентам введенной сыворотки.
• 3. Хроническая сывороточная болезнь «ежедневных инъекций» развивается при многократном ежедневном введении небольших доз чужеродного белка (сыворотки) по III типу аллергической реакции по Джеллу и Кумбсу. При введении сыворотки в кровь попадает большое количество чужеродного белка — антигена. В ответ происходит выработка преципирующих антител (IgG и IgM), т. е. формируется состояние сенсибилизции. При очередном введении сыворотки — разрешающей дозы специфического аллергена в сенсибилизированный организм — происходит взаимодействие антигена и антител непосредственно в крови с образованием иммунных комплексов, циркулирующих в крови, а затем преципитирующих в местах физиологической фильтрации или диффузии: клубочки почек, суставы, лимфатические узлы, по ходу сосудов и нервов. Иммунные комплексы активируют калликреин-кининовую систему, систему комплемента, свертывающую систему. Как следствие, синтезируются и освобождаются медиаторы: кинины, активированные компоненты комплемента, активированный фактор Хагемана. Кроме того, Fc-фрагменты IgG и фракции комплемента взаимодействуют с мембранами эндотелиоцитов, нейтрофилов, моноцитов, тучных клеток и базофилов, имеющих к ним соответствующие рецепторы. Это способствует хемотаксису лейкоцитов и их активации с образованием активных форм кислорода и выходом ферментов из лизосом. Для сывороточной болезни характерны поражение стенок микрососудов, интраваскулярные и экстраваскулярные нарушения микроциркуляции, развитие воспаления, которое усиливает повреждение тканей. Важную роль в развитии сывороточной болезни могут играть реагины. В этом случае развивается аллергическая реакция по I типу, а в клинической картине сывороточной болезни появляются признаки анафилаксии и/или атопии вплоть до развития анафилактического шока и/или бронхиальной обструкции. Таким образом, сывороточная болезнь представляет собой форму ГНТ, патогенез которой включает III и I типы реакций по Джеллу и Кумбсу.
• 4. Хроническая сывороточная болезнь является примером, иллюстрирующим общность патогенеза разных форм иммунопатологических процессов, поскольку довольно часто она переходит в коллагеноз (узелковый периартериит или СКВ) или является предрасполагающим к развитию коллагеноза фактором. Хроническая сывороточная болезнь характеризуется развитием системного артериита с вовлечением в процесс венул. Наиболее частой мишенью иммунных комплексов являются микрососуды клубочков почек. Помимо этого, поражаются сосуды сердца, легких, поджелудочной железы и кожи с соответствующими клиническими проявлениями. Поражения почек могут протекать в виде гломерулонефрита. Поражения сердца — по типу коронарита с транзиторными изменениями ЭКГ ишемического характера, возможны аритмии. Изменения кожных покровов носят тот же характер, что и при других формах сывороточной болезни. В случае перехода хронической сывороточной болезни в узелковый периартериит или СКВ в клинической картине начинают преобладать характерные для них проявления.

Задача 2. Больная Т., 38 лет, обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, раздражительность, жажду, повышенный аппетит. Похудела на 10 кг за 2 месяца. Температура тела 37,2 °С. Объективно: больная суетлива, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, блеск глаз, редкое мигание (симптом Штельвага), при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Грефе), ослабление конвергенции (симптом Мебиуса). Кожа кистей рук повышенной влажности, теплая. Пальпируется увеличенная щитовидная железа, мягкая, безболезненная. Тоны сердца усилены, ЧСС — 126 мин-¹. АД — 160/50 мм рт. ст. Месячные отсутствуют в течение последних 2 месяцев. В крови в большом титре обнаруживается LATS-фактор, повышена концентрация Т₃ и Т₄, концентрация ТТГ снижена.

• 1. О какой патологии можно думать в данном случае?
• 2. Какие признаки указывают на данную патологию?
• 3. Что такое LATS-фактор?
• 4. Каковы механизмы развития данного заболевания?
• 5. Каковы механизмы тахикардии и гипертензии при этой патологии?
• 6. Какие изменения в иммунной системе могут способствовать данной патологии?

Эталоны ответа

• 1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь).
• 2. Признаки гипертиреоза (тиреотоксикоза), присутствие LATS-фактора в крови, повышение концентрации Т₃ и Т₄, при одновременном снижении ТТГ.
• 3. Это аутоантитела (IgG) к рецепторам тиреотропного гормона, расположенным на тироцитах (LATS — от англ, long acting thyroid stimulator).
• 4. Это V тип аллергических реакций — антирецепторный. Антителами данной реакции являются длительно действующий тиреостимулятор и иммуноглобулины, стимулирующие рост щитовидной железы — рост стимулирующие иммуноглобулины (РСИ). LATS-фактор вступает во взаимодействие с рецепторами тиреотропина (образует комплексы Ag/At, фактически — комплексы рецептор/антитело) и действует подобно ТТГ (стимулирует синтез Т₃ и Т₄), но в десятки раз сильнее. Как следствие, резко увеличивается продукция гормонов щитовидной железы, что и обусловливает развитие клиники токсического зоба — тиреотоксикоза. Иммуноглобулины, стимулирующие рост щитовидной железы, взаимодействуют с рецептором к инсулиноподобному фактору роста, что приводит к диффузному увеличению щитовидной железы.
• 5. В основе тахикардии и гипертензии лежит повышение чувствительности сердечно-сосудистой системы к воздействию катехоламинов под влиянием избытка тиреоидных гормонов. Абсолютная концентрация катехоламинов в крови при диффузном токсическом зобе не возрастает.
• 6. Врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, способствующий развитию аутоиммунных реакций по отношению к антигенам щитовидной железы. В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов появляются «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов, которые ведут себя как Т-лимфоцитыхелперы и способствуют синтезу аутоантител к компонентам щитовидной железы.

Задача 3. Больной А., 49 лет, поступил в клинику в связи с обширным инфарктом миокарда. На 4-й неделе пребывания больного в клинике на фоне хороших результатов лечения неожиданно появились недомогание, повышение температуры тела до 39 °C, загрудинные боли, связанные с фазами дыхания. Выслушивается шум трения перикарда и шум трения плевры с обеих сторон грудной клетки. При исследовании крови: СОЭ — 38 мм/ч, эозинофильный лейкоцитоз, повышение титра антикардиальных АТ. На рентгенограмме грудной клетки отмечается увеличение тени сердца (за счет перикардиального выпота), признаки пневмонии и выпот в плевральной полости.

• 1. О какой патологии можно думать в данном случае?
• 2. Какие признаки указывают на данную патологию?
• 3. Каковы причины и механизмы развития данного синдрома?
• 4. Каковы принципы патогенетической терапии данного осложнения инфаркта миокарда?

Эталоны ответа.

• 1. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера).
• 2. Синдром Дресслера — позднее осложнение инфаркта миокарда с характерной классической триадой: перикардит, плеврит и пневмония.
• 3. Синдром Дресслера возникает на фоне инфаркта миокарда крупноочагового и осложненного кровотечениями в полость перикарда. При этом некротизированные и поврежденные клетки миокарда, компоненты клеточных мембран меняют свои антигенные свойства (становятся антигенно-чужеродными). К ним и образуются антитела IgG, IgM. В дальнейшем, после сенсибилизации антигенами тканей миокарда и перикарда возникает аутоиммунная реакция. Причем антитела к тканям сердца могут обнаруживаться у больных и без признаков синдрома Дресслера, но непостоянно и в небольших титрах. При диагностированном заболевании антитела присутствуют в крови постоянно и в большом количестве. Развивается картина аллергического миокардита (II тип аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу—цитолитический). Кроме того, при аутоиммунной реакции образуются растворимые иммунные комплексы, которые оседают в различных органах (легкие, печень, почки, суставы), приводя к комплементзависимому и комплементнезависимому (клеточному, киллерному) повреждению не только некротизированных клеток, но и большого числа функционирующих клеток миокарда (III тип аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу — иммунокомплексный). Позднее может развиться инфильтрация миокарда Т-лимфоцитами и мононуклеарными клетками, которые способны атаковать и разрушать клетки, содержащие соответствующие специфические антигены (IV тип аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу — клеточноопосредованный).
• 4. При синдроме Дресслера эффективны нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, ибупрофен) и/или глюкокортикоиды.