Смерть от анафилактического шока

В большей части случаев анафилактической смерти, с которыми сталкивается судебный медик, причиной является укус насекомого, медикаменты или пища. Симптомы — выраженная слабость, кожный зуд, крапивница, тяжесть в груди, стридор, затрудненное дыхание и коллапс. В таких случаях симптомы обычно появляются немедленно или в первые 15—20 минут. Если времени прошло больше, нужна хорошо описанная история постепенного развития симптомов, указывающих на анфилактическую реакцию, т. е. появление зуда или волдырей, покраснения кожи. Смерть обычно наступает в первые один—два часа. В случае укуса некоторых насекомых, например, муравьев, яд действительно очень токсичен и смерть наступает без анафилактической реакции, если было большое количество укусов (J.-A. Prahlowand, J.-J. Barnard, 1998). В таких случаях смерть обычно наступает через 24 часа.

Смертельная анафилактическая реакция вызывает расстройство дыхания или циркуляции крови. Обструкция верхних дыхательных путей может быть вызвана отеком глотки или гортани, нижних дыхательных путей — бронхоспазмом с сокращением гладкой мускулатуры легких, расширением сосудов и повышением проницаемости сосудов (С. Delageand, N.-S. Irey, 1972). Остановка сердца может вызываться прекращением дыхания, прямым действием химических медиаторов анафилаксии на сердце или шоком.

Памфри и Робертс изучили 56 случаев анафилаксии, попавших на аутопсию (R.-S. Н. Pumphreyand, I.-S. Roberts, 2000). Они обнаружили, что в 16 случаях, где причиной была пищевая аллергия, были дыхательные нарушения, в 13 случаях причина смерти — остановка дыхания. Шок без затрудненности дыхания — восемь из 19 случаев реакции на укусы насекомых и 12 из 21 случая ятрогенной реакции.

При вскрытии данные часто неспецифичны. Часто наблюдается отек гортани, но редко полная обструкция дыхательных путей. Памфри и Робертс приводят такие данные — 8% случаев — отек гортани, 49% — глотки у тех, кто умер сразу (R.-S.-H. Pumphreyand, I.-S. Roberts, 2000). Может быть эмфизема, вызванная сужением бронхов. Застой легких и внутренних органов, отек и легочные кровотечения присутствуют, но не являются специфическими признаками. В 23 из 56 случаев анафилактической смерти нет макроскопических данных на аутопсии.

Чтобы поставить диагноз анафилактического шока, нужна либо история аллергии, либо свидетели коллапса и смерти после укуса насекомого, принятия пищи или лекарства. Большинство случаев смерти, ассоциированной с назначением лекарств, — это реакция на пенициллин или йодосодержащие контрастные агенты, используемые в диагностике. Однако смерть может быть связана с множеством других лекарственных препаратов. Использование лишенных запаха контрактных агентов в радиологии снизило число случаев нежелательных и смертельных реакций.

Если смерть вызвана реакцией на укус насекомого, можно обнаружить повышенный уровень ядоспецифичного IgE антитела в крови (H.-J. Schwartz, et al., 1986; R.-S.-H. Pumphreyand, I.-S. Roberts, 2000). Наличие повышенного уровня специфичного IgE не обязательно говорит об анафилактической реакции, только о том, что у человека была повышенная чувствительность к яду. Наличие таких антител было бы неопровержимым доказательством анафилактической реакции, вызванной ужаливанием насекомого. Было установлено, что у 1% нормальных доноров крови повышен уровень ядоспецифичных IgE-антител в сыворотке. Не у всех умерших от анафилактического шока обнаружены антитела к специфическим насекомым, их ужалившим. В таких случаях предполагают перекрестную реакцию с антигенами других насекомых, на которые у погибшего была аллергия.

Когда IgE реагируют на специфический антиген, активируются тучные клетки, высвобождающие несколько сильных химических медиаторов, включая бета-триптазу и гистамин, из секреторных гранул клеток кожи. Уровень триптазы быстро растет, его можно определить через 30 минут, пиковая концентрация отмечается через два—три часа. Время полураспада триптазы — два часа. В покое тучные клетки секретируют альфа-триптазу. У ряда пациентов анафилактическая реакция не требует наличия IgE-антител, и триптаза определяется в крови посмертно.