Лекция седьмая. О РАЦИОНАЛЬНЫХ ПРИНЦИПАХ ТЕРАПИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

СОДЕРЖАНИЕ. Природа не всегда может излечить болезнь; вмешательство врачебного искусства часто необходимо. — Врачу необходимо хорошо знать действие лекарств. — Определение лекарств. — Отличие их от питательных веществ и ядов. — Все лекарства суть вещества, чужеродные организму, следовательно, они — яды. — Различные мнения о действии лекарств. — Некоторые из этих мнений, очевидно, ошибочны. —Действие эмульсина на амигдалин. — Эмульсин и амигдалин, введенные в кровь отдельно или воспринятые порознь через рот, не производят никакого вредного действия. — Впрыснутые или поглощенные одновременно, они причиняют смерть. — Ферменты не усваиваются пищеварительным аппаратом. — Действие лекарств нельзя объяснить исключительно их химическими свойствами. — Опыт Пуазёля. — Объяснения действия некоторых лекарств на основании эндосмоса. — Избирательное сродство, доказываемое действием фосфора, эфира и т. д. — Все изложенные теории более или менее несовершенны.

Господа, мы привели два противоположных взгляда врачей на практику лечебного искусства. Одни, как вы видели, признают существование целительной силы, целебного свойства природы, которой принадлежит вся заслуга излечения от болезней. Другие, с негодованием отвергая эту гипотезу, всю заслугу излечений, происходящих на наших глазах, приписывают искусству; как и можно было ожидать, из этих двух противоположных мнений вытекают глубокие различия в практике. Сторонники целительной силы выставляют принцип выжидания, тогда как их противники принимают более или менее энергичное и разнообразное лечение.

Мы пришли к заключению, что при современном состоянии медицины обе стороны в известной мере правы и что врачу-практику было бы опасно следовать исключительно одной или другой. Несомненно, что часто болезни могут проходить сами по себе, но в других случаях необходимо вмешательство врача.

Человек прибегает к помощи лекарственных агентов с намерением изменить течение болезни; с помощью этих средств он ускоряет, замедляет, изменяет ход болезни. Врач, не желающий остаться рабом слепого эмпиризма, не может отказаться от изучения механизма болезней. Кроме того, чтобы употреблять лекарства в тех случаях, когда они могут восстановить здоровье, нужно основательно знать вызываемые ими эффекты.

Но лишь только мы приступаем к этой теме, как возникает новый вопрос, и мы принуждены разрешить его прежде, чем идти дальше. Как определить лекарства и что отличает их от пищевых веществ и ядов? Обычно довольствуются следующим ответом: лекарства служат восстановлению здоровья, пищевые вещества поддерживают жизнь, яды ее разрушают. В этом отношении слишком абсолютное определение именно потому и неточно. Однако в общем можно сказать так: «лекарства суть вещества, чуждые организму, вводимые в него с целью получить некоторые определенные эффекты». Нам остается уточнить смысл нашего определения.

Все лекарства, в конце концов, суть яды; они отличаются от последних только меньшей интенсивностью действия. Препараты, которыми мы пользуемся, в действительности действуют только по причине их токсических свойств, которые производят пертурбацию в организме. Как мы уже сказали, начала, являющиеся уже составной частью организма, не могут играть роль лекарств. Но, возразят мне, хлор, фосфор и многие другие вещества, которые мы прописываем для внутреннего употребления, уже встречаются в организме даже в физиологическом его состоянии. На это можно ответить, что они не находятся в нем в том состоянии (или в той дозе), в каком мы применяем их в качестве лекарств. Фосфор в чистом виде есть очень сильный яд, тогда как фосфаты присутствуют в большом количестве в наших тканях. Таким образом, все лечебные или токсические вещества, либо по природе, либо по форме, в которой мы их прописываем, чужды организму.

Так как большинство ядов принадлежит к минеральному или растительному царству, то неудивительно, что и лечебные агенты заимствованы по большей части от одного или другого из этих царств. Это — то растительные алкалоиды, то слабительные соли, то металлические соли и т. д. Так вот, если эти различные вещества проникают в организм, то они оказывают на него совершенно определенное действие; соли хинина противодействуют периодичности, ртутные препараты оказывают специфическое действие на некоторые вирусные заболевания.

Как мы объясним теперь специфическое действие каждого лечебного агента? Долгое время думали, что применяемое вещество проникает внутрь наших органов, прямо направляется к самому болезнетворному началу и нейтрализует его; ртуть действует на сифилитический вирус, кислоты на цынготный недостаток, щелочи на ревматическое расстройство и т. д. В других случаях прибегали к определенному яду: например, пытались излечивать свинцовую колику, прописывая лицам, пораженным ею, разбавленную серную кислоту с целью сделать нерастворимым само болезнетворное начало. Эти примеры показывают вам цели, к которым стремились при пользовании лекарствами.

Мне легко было бы показать вам, пользуясь самыми простыми физиологическими понятиями, что эти представления недопустимы. Очевидно, невозможно получить в кровяном потоке сернокислый свинец. Не менее невозможно окислить кровь, так как смерть наступила бы задолго до того, как кровь перестала бы быть щелочной. В самом деле, у всех животных щелочное начало преобладает в крови, хотя после смерти она может сама по себе стать кислой вследствие молочного брожения присутствующей в ней глюкозы.

Таким образом, некоторые химические соединения, присущие неорганическим телам и происходящие при двойном разложении, не могут иметь место в крови, но действия иного порядка происходят в ней очень легко: мы имеем в виду брожение. Введите пивные дрожжи в вены, и вы увидите, как, вопреки всем привилегиям жизненной силы, произойдет спиртовое брожение. Ведь брожение, как вы знаете, не есть обычный химический процесс, но специальная реакция, присущая собственно живым существам и вызывающая катализ, расщепление вещества. Пивные дрожжи не соединяются с сахаром, они разлагают его на спирт и угольную кислоту.

Мне легко привести вам еще более поразительный пример этих особых реакций. Мы знаем, что амигдалин, это органическое вещество, находящееся в горьком миндале, имеет свойство разлагаться в присутствии некоторых ферментов, чтобы производить глюкозу и синильную кислоту.

Эмульсин, специальный фермент, разлагающий амигдалин, находится и в сладком, и в горьком миндале, но амигдалин находится исключительно в горьком миндале; отсюда-то столь заметное различие в запахе и вкусе этих зерен, в остальных отношениях столь сходных.

Предположим теперь, что в вены животного впрыснут отдельно либо амигдалин, либо эмульсин; в этом случае ничего не произойдет; но если мы впрыснем в кровь одновременно оба вещества, даже в удаленные друг от друга места тела, то животное умирает. Оно поражается сразу. Реакция, приводящая к разложению амигдалина, произошла, синильная кислота освободилась и не замедлила произвести свое токсическое действие. Вот реакция, которой присутствие белка, фибрина и других растворенных в крови веществ не ставит никакого препятствия. Те же самые явления происходят в сыворотке крови, извлеченной из сосудов, — ясное доказательство того, что, препятствуя обычным реакциям, белковые вещества крови действуют лишь в силу своих химических свойств и в этом отношении не проявляют никакого жизненного действия. Если, вводя в кровь различные ферменты, можно бы было производить подобные реакции, содействующие здоровью, медицина не замедлила бы возгордиться таким приемом, но на практике, к несчастью, этого невозможно сделать. В самом деле, вообще говоря, ферменты не могут усваиваться; или, выражаясь точнее, мы не знаем до сих пор ни одного фермента, который бы мог усваиваться желудком. Нужно было бы, следовательно, впрыскивать их непосредственно в кровь. Действие эмульсина на амигдалин дает тому новое доказательство. Впрысните амигдалин в вены животного и введите одновременно эмульсин в желудок и вы никакой реакции не увидите, так как непреодолимая преграда препятствует доступу эмульсина в кровь. Но если вы одновременно вводите оба вещества в желудок, чтобы они могли там встретиться, то реакция происходит: синильная кислота освобождается, всасывается, и животное отравлено. Это как раз и происходит с лицами, которые имеют неосторожность съесть большое количество горького миндаля. Если, однако, прошло около получаса между поглощением эмульсина и амигдалина, то ничего подобного не происходит: фермент, переваренный в желудке, спустился в кишечник, уже лишенный всех своих характерных свойств. До сих пор, повторяю, мы не знаем ни одного фермента, который мог бы усваиваться пищеварительными органами.

Во всяком случае химия, знакомя нас с реакциями, происходящими в крови, не может дать нам отчета о действии самих лекарств. Искали физических объяснений; пытались также понять действие мочегонных средств. Г. Пуазёйль доказал, что если дестиллированная вода течет с данной скоростью по капиллярным трубкам, то можно увеличить или уменьшить скорость ее прохождения, не изменяя ни температуры, ни давления, а лишь прибавляя некоторые вещества. Если, например, мы прибавляем к дестиллированной воде небольшое количество нашатыря, азотнокислого калия или какой-нибудь йодистой соли, то ток воды ускоряется. Алкоголь, сернокислый натрий и многие хлористые соли производят обратное действие. Г. Пуазёйль думал, что мочегонное действие азотнокислого калия можно объяснить ускорением кровообращения в почечных капиллярах, тогда как алкогольное опьянение вызывалось замедлением кровообращения в мозгу и устранялось аммиачными солями вследствие ускорения, которое причинялось движению крови в капиллярах. Повторяя эти опыты на органах, вынутых из животных, или на живых животных, Г. Пуазёйль высказал мнение, что капиллярная циркуляция подвержена влиянию различных веществ, которые ускоряют или замедляют движение воды в стеклянных трубках.

Это не единственные примеры этого рода, которые я мог бы привести: специальное действие слабительных, производящих очень обильное выделение серозной жидкости кишечной поверхностью, хотели объяснить эндосмосом. Это верно, что сернокислый натрий и многие другие слабительные соли обладают очень высокой эндосмотической способностью. Поэтому нельзя отрицать, что во многих случаях эта гипотеза имеет некоторые основания. Но есть много других фактов, к которым эти соображения не могут быть применимы. В большинстве случаев самые сильные слабительные обладают лишь очень слабой эндосмотической способностью, так как большинство сильно-действующих слабительных взято из растительного царства.

Существует еще третья гипотеза, которая может быть принята по отношению к действию лекарств и которая более согласуется с нашими физиологическими знаниями. Предполагают, что у каждого отдельного органа имеется избирательное сродство, которое делает его более подверженным, чем всякий другой орган, влиянию некоторых лекарственных агентов. Но, как мы это видели, имеется очень много путей, через которые различные субстанции, введенные в организм, могут его покидать. Принимали поэтому, что всякое лекарственное средство действует более специально на тот орган, который предназначен его удалять, а это в свою очередь предполагает, что лекарственное действие существенно отлично от действия токсического. Это — мнение, которого мы не разделяем.

Как бы то ни было, вот физиологические аргументы, на которые можно было ссылаться в пользу этого взгляда. Мы знаем, что эфир, когда он проникает в круг кровообращения, выходит через легкие, как это показывает характерный запах дыхания. Если количества введенного эфира достаточно, чтобы отравить животное, то при вскрытии мы находим в легких следы чисто локального действия.

В отношении фосфора этот факт еще более очевиден. Растворяя это вещество в растительном масле, можно получить его в форме, позволяющей впрыскивание в вены. Таким способом Мажанди сделал свой опыт, чтобы показать, что фосфор удаляется через легкие.

Когда животное помещают в погреб или темную комнату, то можно видеть, как будто из его рта и ноздрей исходит пламя. Это хорошо известное явление фосфоресценции воздуха, выходящего из легких. Когда, подвергши животное этому опыту, мы произведем вскрытие, то найдем крайне серьезные повреждения в легких: общую гиперемию легочной паренхимы и в различных местах особого вида желтую гепатизацию.

Существует еще много других примеров специального действия медикаментов на органы, через которые они проходят, покидая организм; различные выделительные органы могут быть совершенно особенным образом изменены действием некоторых веществ, которые находятся в жидкости, производимой этими органами. Мы напомним прежде всего очень быстрое действие шпанской мушки на мочевой аппарат. В самом деле, известно, что чувствительность этого органа у некоторых лиц так велика, что одного лишь наложения пластыря достаточно, чтобы вызвать в них очень заметное раздражение. Эффект шпанской мушки еще более выражен, когда ее вводят через желудок. Тогда возникает острый цистит и нефрит, сопровождаемые часто образованием ложных мембран, от чего иногда могут произойти самые тяжелые последствия. Но во всей этой серии явлений происходит только одно чисто местное действие вещества на выделительные органы. В момент, когда фосфор и сероводород, выходя из организма, проходят через легкие, они сохраняют свое раздражающее химическое действие. Чему же удивляются тогда, что в паренхиме органа, служащего для их удаления, развивается более или менее сильное воспаление? То же самое со шпанской мушкой; проходя через мочевой аппарат, это вещество действует как пластырь на слизистую, выстилающую внутреннюю поверхность; вот отчего происходит острое воспаление.

Итак, ни в одной из предложенных до сих пор теорий мы не находим полного разрешения проблемы действия лекарств. Мы имеем лишь объяснение, касающееся некоторых отдельных случаев. К этому вопросу мы вернемся на следующей лекции.