Комплексное обследование больных ВИЧ-инфекцией с использованием современных методов лучевой диагностики

По данным. UNAIDS, вирусом иммунодефицита', человека в мире инфицировано свыше 40 мли. человек. За 20 лет СПИД' унес жизни 22: млн. человек. В последние годы вирус поражает ежедневно" примерно 15 тыс. здоровых, в основном, молодых людей: В настоящее времяе ВИЧ-инфекция приобрела размах всемирной> широкомасштабной: Эпидемии (29). Ситуацию в мире с ВИЧ-инфекцией можно охарактеризовать, как пандемическую, и поставить в один ряд с мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по ущербу, который она наносит обществу. Это важнейшая демографическая, политическая т общечеловеческая" проблема (38, 36). Федеральныйзаконе о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции, принятый в Российской^Федерации в 1995 году, выделил это заболевание как приоритетное, требующее неотложных мер по профилактике:. Уже тогда былопризнано, что" ВИЧ-инфекция приобретает массовое распространение, вызывает тяжелые социально-экономические идемографические последствия, создает уЕрозу существованикпчеловечества:.

В Российской Федерации заболеваемость ВИЧ-инфекцией приобрела угрожающий характер в 1999;2000 в связи с массовым вовлечением в? эпидемию инъекционных наркопотребителей (2, 29, 51). Эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ имеет следующие этапы развития:

•до 1988 года — инфекция распространяласьполовым путем и выявлялась у лиц, имевших интимные связи с иностранными гражданами (в основном1, изстран Африки)? или среди иностранцев, проживающих временно в стране;

•в 1988;1989 гг. в ряде городов России имело место внутриболышчное распространение инфекции: среди: детей при парентеральном медикаментозном вмешательстве;

•в" 1990;1995 гг. характеризовались, медленным расползанием инфекции половымпутем как среди гомосексуалистов, так и среди традиционно ориентированных гражданпреимущественно в крупных городах;

•с 1996, г. эпидемия начала концентрироваться в среде инъекционных наркопотребителей, что дало основание называть эту стадию концентрированной эпидемией (36). ,.

В России^ эпидемия характеризуется чертамиотличающими ее от других регионов мира: высокая доля лиц молодого возраста потребителей наркотиков при низком приросте населенияЗа годы эпидемиологического надзора в России зарегистрировано (4987−2002 гг.) 229 049 случаев заболеваний;

В Петербурге динамика заболеваемости отражает в целом эпидемический^ процесс в России. По данным информационного бюллетеня Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.04 года кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции составило 28 044, из них более 20 тыс. жители! Санкт-ПетербургаКаждый? 5 больной ВИЧ-инфекцией подросток: 15−18 лет. В= 2000' году родилось 36. детей от матерей^ с диагностированной ВИЧ-инфекциейв 2002 году -310- за первое полугодие 2003 г. -295 детей (7, 45).

Учитывая большое количество больных ВИЧ-инфекцией преимущественно молодого возраста, перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания помощи этой группе населения. Изучение спектра заболеваний различных органов определило необходимость проведения инструментальных диагностических методов: ультразвукового исследованиякомпьютерной томографиимагнитнорезонансной томографии у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

Вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов, РНК-содержащих, повреждает клеткииммунной системы, в первую г очередь, С04+лимфоциты, уменьшение которых приводит в дальнейшем к развитию тяжелых оппортунистических вирусных, грибковых, микобактериальных, протозойных инфекций и опухолей (1 б). Проблемы поражений разнообразных систем и органов у больных ВИЧ-инфекцией, несмотря на значительные успехи в изучении молекулярно-биологических и иммунологических аспектовзаболевания, остаются трудными для? этиологической расшифровки, а, следовательно, и для своевременной рациональной терапии.

Одними из наиболее частых осложнений являются поражения центральной нервной системы. Они, могут быть вызваны самим вирусом иммунодефицита (СПИД-деменция, дистальная сенсорная нейропатия) — обусловлены иммуносупрессией, приводящей к развитию оппортунистических инфекций и опухолейаутоиммунными заболеваниями (57). Среди них серьезной проблемой является развитие СПИД-деменции, которая развивается у 7% больных и быстро приводит к инвалидизации больного: Последние данные свидетельствуют: что СПИД-деменция может развиваться и у лиц, получающих антиретровирусную терапию (66, 83) — По данным: различных авторов: примерно? у 15% больных встречается токсоплазмоз головного мозга, цитомегаловирусныйэнцефалит у Ю- 30% пациентов, криптококковыйменингит у 10−15%, прогрессирующая мультифокальная лейконцефалопатия у 2- 4%, первичная лимфома головного мозга у 1−2% больных (1, 10, 89, 127, 128).

Клинико-лабораторные данные без дополнительных исследований, таких как компьютерная или магниторезонансная томографииголовного мозга, не всегда позволяют провести дифференциальный диагноз неврологических осложнений для начала своевременной этиологической терапии;

Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией могут быть обусловлены различными оппортунистическими инфекциями. Например, папиллярный стеноз, склерозирующий холангит могут быть обусловлены криптоспоридиозом,. ЦМВ-инфекцией, саркомой Капоши. При микобактериозе или грибковой инфекции, может развиться гранулематозное поражение печениКроме этого, сопутствующей? патологией часто являются* вирусныетепатиты.

Поражения легких при ВИЧ-инфекции у взрослых, как правило^ связаноразвитием оппортунистических инфекций: Снижение: содержанияС04+лимфоцитов менее 200 клеток/мл достоверно1 увеличивает риску развития? оппортунистических инфекций-. Хотя* пневмоцистная пневмония являетсянаиболее часто диагностируемой инфекцией, встречаются протозойные, грибковые, вирусные1 микобактериальные, бактериальные поражения легких (24, 27, 56). Продолжительность жизни у пациентовс пневмоцистной (ПЦП) или бактериальной пневмонией: при ВИЧ-инфекции значительно короче,.чем у пациентов без пневмонии (49,52).

Поэтому особую актуальность приобретают методыраннейдиагностики вторичных заболеваний. Наиболее частой причиной смерти при ВИЧ/СПИД являются: заболевания ЦНС (токсоплазмозголовного мозга, ЦМВ>. опухоли и др.), выявление которых затруднено? в? связи с развитием их на фоне ВИЧ-энцефалита, ВИЧ-энцефалопатии (4). В связи с ростом наркопотребителей: среди: больных ВИЧ-инфекцией особую актуальность приобретает диагностика и дифференциальная диагностика патологии печени, обусловленной специфическим поражением^ и хроническим гепатитом С, прогрессирование' которого может определять-смертельныйисход (10,40,62). Несмотря < наприменение ВААРТ, сохраняется риск развития оппортунистическихзаболеваний: Все вышеизложенное является основанием для использования, в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией высокоинформативных методов^ диагностикиКТ и МРТ, приоритетное значение которых подтверждается ^исследованиями.

Цель исследования: Усовершенствовать диагностику вторичных и оппортунистических заболеванийу больных ВИЧ-инфекцией на основе клинико-лабораторных и современных методов лучевой диагностики. f Задачи исследования.

1. Проанализировать клинико-лабораторные данные у больных с.

J различными стадиями ВИЧ-инфекции и определить? спектр i.

I оппортунистических заболеваний у взрослых, и детей;

2. Охарактеризовать, вторичные и оппортунистические заболевания у 3 больных ВИЧ-инфекцией по клиническим" стадиям в сопоставлении с данными инструментальных методов исследования;

3. Уточнить роль ивозможности КТ и МРТ в диагностике вторичных и оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции.

4. Определить клинико-лабораторные показания для проведения КТ и МРТ в диагностике оппортунистических и вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции.

Научная новизна работы.

Установлены различия в спектре С11ИД-индикаторных заболеваний у детей и взрослых. По данным КТ и МРТ у детей показаны особенности поражения, головного мозга, характеризующиеся преобладанием.

I диффузной атрофии и появлением очаговых изменений на более ранних стадиях болезниПоказана корреляционная зависимость между тяжестью? поражений, выявленных на КТ и МРТ головного мозга, и данными.

J клинических, иммунологических исследований. Уточнено значение' инструментальных методовисследования в диагностике заболеваний органов брюшной полости, легких при ВИЧ-инфекции. Показано значение методов ультразвукового исследования^ и КТ в установлении характера г поражения печени у взрослых и детей.

Практическое значение работы.

Разработаны схемы, обследования больных ВИЧ-инфекциейПоказано, что проведение методов лучевой: диагностики обеспечивает раннюю диагностику оппортунистических заболеваний-. что способствует своевременному назначению этиотропного лечения' наряду с высокоактивношантиретровирусной терапией;

Показаночто методом выбора при обследовании ЦНС у взрослых и детей является МРТ, а при" патологии органов* груднойи брюшной полости КТ.

Обоснована необходимость тщательного мониторинга больных с расширением показаний для назначения КТ и МРТ.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показаны отличия в характере поражений ЦНС у взрослых и детей, диагностируемых с помощью КТ и МРТ. Показанароль КТ и МРТ в установлении? особенностей специфического' поражения ЦНС в течении ВИЧгинфекции у детей. У взрослых-заболевания: ЦНС характеризуются-: широкимспектром вторичными заболеваний: в сочетании со: специфическими (ВИЧ) поражениями.

МРТ является методом выбора в диагностике заболеваний головного мозгаКТорганов брюшной полости и легких. Их использование способствует оптимизации ведения больных и> обоснованию применения специальных методов лечения.

По результатам клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования установлено—, что течение ВИЧ-инфекции у детей при отсутствии хронических вирусных гепатитов* характеризуется развитием гепатомегалии, гепатолиенального синдрома, уже: на ранних стадиях с развитием диффузных изменений-печени-.

Личный вклад автора.

Личное участие авторав получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы, включаяклинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 388 больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения от 1 до 14 лет, в том числе диагностический и терапевтический мониторинг. Результаты обследования заносили в компьютерную базу и анализировали с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, STATISTICA v.6. Автором отрабатывалась модель комплексного обследования больных ВИЧ-инфекцией. ' ¦ f.

157 Выводы.

1. Спектр заболеваний у взрослых в течение ВИЧ-инфекции характеризовался преобладанием вторичных заболеваний (криптококковый менингит, токсоплазмоз, опухоли), а у детей преимущественно специфическим поражением вещества головного мозга. Течение ВИЧ-инфекции у детей чаще осложнялось развитием бактериальных пневмоний и ЛИП.

2. По данным КТ и МРТ исследований выявлено, что уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в характере поражения вещества головного мозга у детей преобладала диффузная атрофия наряду с очаговыми поражениями.

3. Выявлена корреляционная зависимость между характером изменений на КТ и МРТ головного мозга с тяжестью когнитивных нарушений, неврологической симптоматикой и содержанием CD4+ Т лимфоцитов.

4. У детей в течение ВИЧ-инфекции достоверно чаще, чем у взрослых выявлена гепатоспленомегалия, гепатомегалия. При отсутствии хронических вирусных гепатитов у детей по данным УЗИ уплотнение перипортального тракта и нарастание диффузных изменений печени являлись симптомами прогрессирования ВИЧ-инфекции. При проведении дифференциальной диагностики между поражением печени ВИЧ и другими заболеваниями органов брюшной полости (лимфосаркома, туберкулез, лимфома и другими) у взрослых и детей метод УЗИ следует дополнить КТ.

5. Своевременная диагностика вторичных и оппортунистических заболеваний, выявленная с помощью лучевых методов исследования существенно расширяла спектр заболеваний при ВИЧ-инфекции, давала основания пересмотреть стадию болезни, позволяя проводить нацеленную комплексную терапию.