Значение проблемы фиксированных форм поведения для медико-психологической практики

Эмоционально здоровые люди психически гибки, открыты переменам и склонны непредвзято относиться к бесконечному разнообразию личностей, идей и вещей в окружающем их мире. Они могут страстно отстаивать свои убеждения и чувства, при этом спокойно воспринимая новое и умея менять свое представление о «реальности» в зависимости от получаемой ими свежей информации.

А. Эллис

Психическая ригидность в дифференциальной диагностике (нормы и нервно-психической патологии)

Одной из задач данного исследования явилось определение дифференциально-диагностического значения психической ригидности с учетом особенностей ее проявления при основных нервно-психических расстройствах и алкоголизме. В этом параграфе представлены результаты исследования, направленного на решение указанной задачи.

Прежде всего, было важно разработать критерии и методы дифференциальной оценки психической ригидности, опираясь на результаты сравнительного исследования здоровых лиц (норма) и больных основными нервно-психическими расстройствами (неврозы, психопатия, неврозоподобные состояния экзогенно-органический генез, шизофрения и алкоголизм). Это позволило определить среднегрупповые показатели (нормы и патологии) по всем параметрам психической ригидности — интенсивности, экстенсивности — для групповой дифференциальной оценки. Предпринята была также попытка выработать критерии индивидуальной диагностики в двух вариантах. Суть первого состояла в отнесении обследованного с учетом степени выраженности психической ригидности и согласно квартильной градации разброса данных шкалы «симптомокомплекс ригидности» (ТОРЗ) к одной из четырех групп: низкоригидным, умеренноригидным, высокоригидным, чрезмерноригидным. Суть второго варианта состояла в том, чтобы не только оценить степень проявления конкретным обследуемым психической ригидности, но и отнести его при альтернативной диагностике к «его» группе — к «норме» или к «нервно-психической патологии», к «шизофрении» или к «неврозам» и т. д.

Разумеется, в данном случае речь идет не о постановке психиатрического диагноза, а лишь об определении, по какому типу, например «нормы» или «патологии», проявляется психическая ригидность. В то же время данная информация в качестве дополнительной может включаться в диагностическое суждение врача.

Для осуществления альтернативной диагностики были использованы некоторые математические методы теории распознавания образов и возможности ЭВМ (Гублер, 1978).

Дифференциальная оценка проявления психической ригидности позволяет конкретизировать ее в качестве предиктора («фактора риска») нервно-психического расстройства, индикатора прогноза, а также ориентира при формировании индивидуальных реабилитационных мероприятий — их направления, объема и длительности.

Групповая оценка психической ригидности — полученные в исследовании среднегрупповые показатели психической ригидности по параметрам интенсивности и экстенсивности для нормы, общей группы нервно-психической патологии и алкоголизма по данным ТОРЗ отражены в таблице 15. Вместе со среднегрупповым показателем приводятся стандартные отклонения параметра ИПР и трех показателей параметра ЭПР (ЭПР-1, ЭПР-2 и ЭПР-3).

Альтернативная индивидуальная дифференциальная диагностика психической ригидности — в последние годы все большее применение находит использование математических методов теории распознавания образов в альтернативной диагностике, в том числе в психиатрии и медицинской психологии (Случевский, 1997; Вассерман, Кудрявцев, 1985). Чаще всего находят применение в табличном и машинном вариантах «неоднородная последовательная статистическая процедура Вальда» и «формула Байеса» (Гублер, 1978). В нашем исследовании были использованы оба метода.

При некотором различии в самих алгоритмах этих методов общее лежит в сути вероятностного подхода. При вероятностном подходе установление диагноза основывается на тех соображениях, что далеко не всегда некий симптом X встречается во всех случаях заболевания А. Чаще всего он наблюдается в той или иной части случаев как заболевания А_ь так и А₂, но с разной частотой. Этому подходу соответствует наше предположение, подкрепленное результатами исследований, что психическая ригидность характеризует и здоровых людей, но при нервно-психической патологии она и встречается чаще, и проявляется более интенсивно.

Первичные статистические характеристики шкал ТОРЗ по параметрам ИПР и ЭПР для групповой диагностики.

Таблица 15

* Число утверждений шкалы; **ЭПР-1, ЭПР-2, ЭПР-3; *** Средние по группам со стандартным отклонением.

В качестве признаков проявления психической ригидности выступили подвергнутые информационно-статистическому анализу на дифференционально-диагностическую значимость пункты Томского опросника ригидности в их четырехзначной градации: признак отсутствует — 0, выражен слабо — 1, выражен сильно — 3 и выражен очень сильно — 4 балла. Гипотеза различия проверялась с помощью Х²-критерия в рамках исследуемой диагностической альтернативы для каждого признака. Затем при последовательном анализе Вальда в каждой альтернативной паре в диагностической таблице оставлялись признаки, диагностическая информативность (Кульбак, 1967) которых была не ниже 0,20.

При использовании формулы Байеса (машинная обработка) из списка различающихся признаков по %²-критерию в альтернативе «норма» — «патология» было отобрано 10 наиболее отличающихся. Для каждой из обследованных нами групп здоровых лиц и больных — не менее 2/3 числа входящих в них были подгруппами «обучения» — подсчитывались относительные частоты градаций степени выраженности для 10 отобранных признаков, а затем отношения этих вероятностей на компьютере. Оставшаяся треть каждой из групп была подгруппой «экзамена». Диагностический альтернативный анализ осуществлялся машинным способом. Результаты этого анализа (таблица 16) показывают, какой процент обследованных в каждой альтернативной паре на 95%-м уровне достоверности может быть правильно «диагностирован», т. е. может быть принято решение, что у данного лица психическая ригидность проявляется «по типу нормы» или «по типу, например, невроза». Так, при альтернативном анализе (по Байесу) обследованных — группы здоровых и больных неврозами — в 80% случаев здоровые и в 84% случаев больные диагностировались правильно. Но в других альтернативных парах процент правильных «диагнозов» несколько ниже, чему дать однозначное объяснение пока затруднительно. Причины, на наш взгляд, могут быть следующими: не самый удачный набор признаков; их малое число; малый объем групп «обучения». Роль числа признаков обнаружилась, например, в некоторых исследованиях (Тупицын, Букс). Здесь же показано, что значительно «лучшие» результаты дает последовательный анализ Вальда.

Таблица 16

Альтернативный диагностический анализ по Байесу (р < 0,05).

Более понятным является тот факт, что больше правильных «диагнозов» в каждой альтернативной паре приходится на больных. В то же время большой процент неправильных и неопределенных «диагнозов» еще раз говорит о необходимости дальнейших поисков в этом направлении. То же самое относится и к попытке применения альтернативной диагностики психической ригидности в межнозологических сопоставлениях. То, что показал метод последовательного анализа Вальда в этом отношении, также говорит пока лишь о возможности его использования, но при условии дальнейшей исследовательской работы — поиска «дискриминирующих» признаков, увеличения до уровня достаточности группы «обучения», более жесткой верификации психиатрической диагностики.

Сегодня же результаты альтернативной диагностики психической ригидности следует считать лишь предварительными. При использовании любого варианта альтернативного диагноза в целях оперативной предварительной диагностики следует её дополнять описанием количественно-качественных особенностей проявления психической ригидности. Эта информация является эффективной как для этапа формулирования дифференциального диагноза, так и для прогноза и реабилитационных мероприятий.

Вместе с тем, определяя психическую ригидность как дезадаптирующий фактор, мы считаем, что предлагаемые методы оперативного диагностирования могут быть использованы для выявления так называемых «групп риска» (высокий уровень психической ригидности в структуре личности есть «фактор риска») при скриннинговых исследованиях. Этой цели может служить и обычная индивидуальная диагностика психической ригидности, о которой говорилось выше, — отнесение обследуемого к одной из групп: «низкоригидным», «умеренноригидным», «высокоригидным» или «чрезмерноригидным».