Латентная стадия ЖКБ

Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями желчи, что и в первой стадии, но кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях (чаще всего в желчном пузыре), при этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей.

Наиболее часто латентное течение ЖКБ наблюдается при наличии одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).

Рентгенологические методы исследования желчевыводящих путей Обзорная рентгенография брюшной полости При обзорной рентгенографии брюшной полости могут быть обнаружены рентгеноконтрастные камни (они составляют 25% всех желчных камней). В некоторых случаях можно обнаружить газ в желчном пузыре (при фистулах желчного пузыря и желчно-кишечном анастомозе). Обзорную рентгенографию производят в положении лежа с приподнятой правой половиной тела (на 25−30°).

Пероральная холецистография Пероральная холецистография — наиболее доступный и необременительный метод исследования. Суть метода состоит в том, что контрастное вещество, принятое внутрь, всасывается в кишечнике, поступает в кровь, связывается в крови с белком. В печени белок отщепляется от рентгеноконтрастного препарата, который выводится желчью и концентрируется в желчном пузыре.

Для пероральной холецистографии применяют билитраст, йодогност, холевид и др. На ночь принимают 3−4 г (6−8 капсул) препарата, запивая сладким чаем или минеральной водой. Через 12 ч после приема контрастного вещества проводят рентгенографию желчного пузыря в положении стоя, а затем лежа с приподнятой правой половиной тела.

При выявлении конкрементов в желчном пузыре исследование можно прекратить. В случае необнаружения камней делаются рентгенограммы через 30, 60 и 120 минут после стимуляции моторной функции желчного пузыря (прием 2−3 сырых яичных желтков или 20 г сорбита в 50−100 мл теплой воды). Мелкие камни могут становиться более заметными по мере опорожнения желчного пузыря.

Нормальный желчный пузырь имеет форму вытянутого овала, который расположен на уровне III-IV поясничных позвонков, контуры его ровные, пузырь интенсивно заполнен контрастом, тень его однородна. При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (своего рода овальные дефекты просветления).

Серия рентгенограмм после приема холецистокинетиков позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря. При гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено; при гипермоторной дискинезии — форма пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено. При нормальной сократительной функции размеры тени желчного пузыря через 1.5 ч уменьшаются на 80%, затем происходит его расслабление и размеры пузыря снова увеличиваются.

Отрицательная холецистография (отсутствие тени желчного пузыря) может иметь место при следующих состояниях:

• *декомпенсированный стеноз привратника;
• *синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в тонком кишечнике);
• *резкое нарушение концентрационной функции желчного пузыря;
• *резкое снижение экскреторной функции печени;
• *нарушение пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту (в частности, задержка контраста в скользящей грыже пищевого отверстия диафрагмы);
• *блокада пузырного протока камнем (косвенный признак присутствия камня) или облитерация выраженным воспалительным процессом;
• *Нарушение проходимости пузырного протока называют отключенным (нефункционирующим) желчным пузырем.

Внутривенная (выделительная) холангиохолецистография (холеграфия) Внутривенная холангиохолецистография проводится в случае отрицательной пероральной холецистографии. Она дает четкое изображение желчного пузыря и желчных протоков. Рентгеноконтрастные вещества, содержащие йод (билигност, билиграфин, биливистан, холеграфин), вводят внутривенно капельно в дозе 0.5−0.9 мл/кг массы тела в 150−200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20−30 мин.

Контрастирование желчных протоков наступает через 10−20 мин, а максимальное контрастирование желчного пузыря — через 1.5−2 ч после введения контрастного вещества.

Внутривенная холангиохолецистография контрастирует желчный пузырь и внепеченочные желчные пути приблизительно у 80−90% больных. У лиц с отключенным желчным пузырем контрастируются желчные протоки и не контрастируется желчный пузырь.

Камни в желчных протоках и желчном пузыре определяются как зоны («дефекты») просветления.

Отрицательные результаты холангиохолецистографии (отсутствие контрастирования желчного пузыря) могут быть в следующих ситуациях:

• *нарушение экскреции контрастного вещества пораженной печенью;
• *атония сфинктера Одди (при этом контрастное вещество выделяется печенью, но вследствие атонии сфинктера Одди не концентрируется в желчном пузыре и внепеченочных желчных ходах и быстро уходит в кишечник). В этой ситуации производят повторную холангиохолецистографию после предварительного введения морфина, повышающего тонус сфинктера Одди.

Другие методы рентгенологического исследования желчевыводящих путей (холангиография путем непосредственного введения контрастных веществ в желчные протоки; лапароскопическая холангиохолецистография — введение контраста в желчный пузырь путем его пункции во время лапароскопии; эндоскопическая ретроградная холангиография — введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок во время фиброгастродуоденоскопии) применяются редко.

Противопоказаниями к рентгеноконтрастному исследованию желчевыводящих путей являются:

• *поражение печени и почек с нарушением их функций;
• *аллергия к йоду;
• *тяжелые формы сердечной недостаточности;
• *токсический зоб, особенно тяжелые формы заболевания;
• *гипопротеинемия (<65 г/л), гипоальбуминемия (<50%);
• *гипербилирубинемия (>40 мкмоль/л).

Компьютерная томография желчного пузыря является дорогостоящим методом исследования и применяется при подозрении на рак желчного пузыря, непереносимости йодосодержаших контрастных веществ, высокой гипербилирубинемии, ожирении 3−4 степени. Внепеченочные протоки при компьютерной томографии не определяются. Компьютерная томография позволяет определить положение, размеры, форму желчного пузыря, толщину его стенки. Камни размером 5 мм в диаметре выглядят в виде плотных включений, мелкие камни (< 5 мм в диаметре) определяются как зернистость или негомогенность содержимого желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование УЗИ желчного пузыря и внепеченочных протоков является наиболее распространенным, дешевым, высокоинформативным, необременительным и доступным методом исследования.

Камни в желчном пузыре выглядят как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное обычно на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1−2 мм. Нередко удается определить осадок (песок) в желчном пузыре. Точность метода УЗИ при желчнокаменной болезни достигает 98%. УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен камнями, а свободная желчь в просвете не видна. В этом случае в проекции пузыря определяется конгломерат плотных эхообразований, дающих акустическую тень.