Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III — IV ФК

В настоящее время к проблеме ХСН приковано внимание кардиологов всего мира в связи с увеличением числа пациентов, высоким уровнем инвалидизации и высокой смертностью при этой патологии.

В 1999 году распространенность клинически выраженной ХСН составляла 1,8−2% [19] в популяции. По данным американских ученых в США на сегодняшний день ХСН страдает 2 млн. человек и ежегодно появляется 400 тыс. новых больных. Количество госпитализаций по поводу декомпенсации за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет от 27 до 47% [19].

Согласно данным эпидимиологического исследования ЭПОХА-ХСН [19]проведенного на репрезентативной популяционной выборке Европейской части России, распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым стадиям заболевания составляет 2,3%. По результатам другого эпидемиологического исследования ЭП0ХА-0-ХСН[1] стало очевидным, что 63% всех обратившихся больных ХСН имели клинически выраженную декомпенсацию и требовали госпитализации и стационарного лечения. Частота повторных (в течение 1 месяца после выписки) госпитализаций больных с ХСН составляет 31%. Длительность койко-дня для лечения декомпенсации составляет 27 дней. В Европе аналогичные показатели-16% и 10−12 койко-дней соответственно.

Причиной развития ХСН в России (80%> случаев) является артериальная гипертония. Хорошо известно, что Россия занимает одно из первых’мест в мире по количеству больных с артериальной гипертонией.

В настоящее время ХСН рассматривается как полиорганная патология [43,47]. В патологический процесс вовлекаются не только сердце, но и другие органы и системы (например, почки, кишечник, кровеносные сосуды), в том числе и скелетная мускулатура [43]. До недавнего времени дисфункцию скелетных мышц у больных с ХСН связывали в основном с дисфункцией левого желудочка. Однако тесной корреляции между величиной максимального потребления кислорода, наиболее объективно отражающей функциональный резерв организма, и параметрами центральной гемодинамики у, больных с ХСН выявлено не было [3]. Исследования последних лет показали, что в основе наблюдающихся практически у всех больных с ХСН жалоб на слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности лежат нарушения кровоснабжения, метаболизма и структуры скелетных мышц [12]. В основе этого лежит нейроэндокринная активация с избыточным образованием нейрогормонов, обладающих вазоконстрикторным эффектом [10].

Лекарственная терапия способствует заметному увеличеиию переносимости нагрузок, снижению смертности и инвалидизации пациентов с ХСН. Однако, несмотря на лечение, пациенты тяжелых ФК ХСН нетрудоспособны, нуждаются в наблюдении и повторных госпитализациях. В 80-х годах снижение систолической функции левого желудочка, являлось относительным противопоказанием для физической активности. Сходство патофизиологических механизмов мышечной слабости, сопровождающей ХСН и насильственную иммобилизацию [6], по-видимому, явилось предпосылкой возникновения представлений о необходимости внедрения в клиническую практику программ физической реабилитации больных с ХСН.

Известно, что пациентам с ХСН свойственна пониженная толерантность к ФН. По данным исследования В. Г. Флоря и соавт. (1995), снижение толерантности к нагрузке у пациентов с ХСН тяжелых функциональных классов возникает вследствие расстройств не только центральной гемодинамики, в первую очередь снижения величины сердечного выброса, но и расстройством периферического кровообращения и дисфункцией скелетных. мышц, поэтому лечение должно быть направлено на улучшение кровотока и метаболизма скелетных мышц. Это может быть достигнуто путем физических тренировок. В исследовании Б. АёатороК^, А. Соа1Б (1993) показано[42]., что эффект физических тренировок больных с сердечной декомпенсацией во многом реализуется за счет положительного влияния на метаболизм и кровоснабжение скелетных мышц. Систематические физические тренировки приводят к замедлению анаэробного метаболизма в работающих мышцах и снижению уровня лактата крови. 37,42] Регистрируется также структурная перестройка поперечно-полосатой мускулатуры, выражающаяся в росте объемной плотности митохондрий ядер миоцитов, изменении размеров миофибрилл и увеличении содержания мышечных волокон (1и ПА типов) [35]. При выполнении нагрузок увеличивается плотность капиллярного русла и изменяется распределение интрамускулярного кровотока.

Несмотря на широкое использование лекарственных средств, реально продлевающих жизнь больных, предпринимаются попытки немедикаментозного лечения пациентов ХСН тяжелых ФК. Необходимость научных исследований по немедикаментозному лечению пациентов с ХСН, в частности по физической реабилитации легла в основу этой работы В настоящее время практически не изучена эффективность и безопасность физической реабилитации пациентов с ХСН тяжелых функциональных классов (Ш-1У), лишь в исследовании Я. Р Vielenga (1999) получен одинаково позитивный результат влияния велотренировок на толерантность к нагрузке и показатели качества жизни у лиц старше 65 лет [256,257]. :

Новые концепции в патогенезе снижения физической работоспособности при сердечной недостаточности, внедрение индексов качества жизни [13]., как критерия, эффективности лечебных мероприятий, широкое использование лекарственных средств, реально продлевающих жизнь больных, попытки немедикаментозного лечения пациентов ХСН тяжелых ФК, введение понятия кардиоренального континуума при ХСН обусловили необходимость научных исследований по немедикаментозному лечению пациентов с ХСН, в частности по физической реабилитации.

В настоящее время основным методом повышения толерантности больных с ХСН к физическим нагрузкам являются физические тренировки, проводимые по различным протоколам [32]. Однако эффект физических тренировок сохраняется непродолжительное время после их окончания [24.25].

В результате физических тренировок пациентов с ХСН происходит стабилизация центральных гемодинамических параметров, улучшается периферическое кровообращение, уменьшается степень дисфункции, повышается метаболическая активность скелетной мускулатуры [12]. Все это приводит к уменьшению выраженности симптомов ХСН, повышению качества жизни таких пациентов, уменьшению комбинированного показателя госпитализация-смертность [4]. Переносимость физических тренировок позволяет судить об эффективности лечения, в том числе медикаментозного, а также позволяет планировать физическую активность пациента.

В последние годы разработан ряд протоколов физических тренировок пациентов с ХСН. Существуют самостоятельные протоколы для велотренировок, протокол для тредмил-тестов, отдельные рекомендации по ходьбе и гимнастическим упражнениям, комбинация этих видов нагрузки [20,24]. Многие протоколы и руководства по физическим нагрузкам основаны на выборе того или иного двигательного режима, который определяет интенсивность, количество, характер движений, выполняемых пациентом в определенной последованности. Существующие руководства и протоколы физических тренировок для пациентов с ХСН пока оставляют нерешенными многие вопросы в отношении показаний и противопоказаний к их проведению, а так же тактики выбора оптимального режима физических тренировок в зависимости от исходного состояния пациента, сопутствующих заболеваний, применяемой медикаментозной терапии, и, что не маловажно, экономических условий, которые во многом ограничивают использование дорогостоящей аппаратуры. В настоящее время нет данных о степени безопасности и эффективности применения длительных физических тренировок у пациентов тяжелых функциональных классов ХСН.

Цель исследования Изучение эффективности и безопасности длительных дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН тяжелых функциональных классов (Ш-1У);

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1) Изучить основные показатели физической работоспособности у пациентов с ХСН 1П-1У ФК.

2) Изучить влияние длительных физических тренировок на толерантность к физической нагрузке по результатам 6-минутного теста.

3) Изучить влияние длительных физических тренировок на динамику качества жизни, фракцию выброса левого желудочка, массу тела, уровень МАУ, уровень норадреналина, Среактивного белка.

4) Изучить влияние длительных физических тренировок на частоту госпитализаций, смертность и частоту прогрессии ХСН.

5) Разработать доступную для пациентов программу физических тренировок.

Научная новизна работы Впервые была изучена безопасность и эффективность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов ХСН Ш-1У ФК. Исследовано влияние физических тренировок, наряду со стандартной терапией ХСН, на толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни, массу тела, уровень МАУ, уровень норадреналина, частоту госпитализаций, смертность и частоту прогрессии ХСН. Доказана эффективность длительных, дозированных физических нагрузок для больных ХСН Ш-1У ФК Разработанный протокол физических тренировок позволил добиться хорошей приверженности пациентов к лечению при отсутствии использования дорогостоящего инвентаря.

Практическая значимость Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение длительных дозированных физических тренировок в стандарт лечения больных с ХСН тяжелых функциональных классов (Ш-1У) Разработанный протокол физических тренировок прост и доступен для пациентов, не требует дорогостоящего инвентаря и позволяет добиться высокой приверженности пациентов к лечению и выполнению ими рекомендаций по регулярности выполнения тренировок.

Разработанный протокол физических тренировок рекомендован в повседневную клиническую практику на уровне национальных рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Применение длительных дозированных физических тренировок в комплексной терапии ХСН Ш-1У ФК положительно влияет на качество жизни и субъективное состояние пациентов.

2.Регулярное использование длительных дозированных ФТ уменьшает частоту госпитализаций и эпизодов прогрессирования ХСН.

3.Длительное использование ФТ является безопасным, хорошо переносится пациентами с ХСН Ш-1У ФК и не приводит к развитию нежелательных явлений.

Выводы.

1) Длительные дозированные физические нагрузки у больных с ХСН Ш-ГУ ФК улучшают клиническое течение заболевания, о чем свидетельствует достоверное снижение балльной оценки качества жизни по Миннесотскому опроснику и балльной оценки клинического состояния по шкале ШОКС.

2) Длительные дозированные физические нагрузки у больных с ХСН Ш-ГУ ФК достоверно увеличивают толерантность к физической нагрузке по результатам 6-минутного теста.

3) Длительное применение дозированных физических нагрузок у больных с ХСН Ш-ГУ ФК безопасно: физические тренировки не приводят к большей потере ТМТ, не увеличивают уровень МАУ и уровень норадреналинав крови.

4) Под влиянием длительных дозированных физических нагрузок у больных с ХСН Ш-1У ФК уменьшается уровень С-реактивного белка-маркера системного воспаления.

5) Длительные дозированные физические нагрузки у больных с ХСН Ш-ГУ ФК уменьшают частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения, но не влияют на выживаемость больных.

Практические рекомендации.

• Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение длительных дозированных физических тренировок в стандарт лечения больных с ХСН тяжелых функциональных классов (1П-1У ФК).

• Длительные дозированные физические тренировки для пациентов с ХСН Ш-1У ФК эффективны, т.к. повышают толерантность к физическим нагрузкам по результатам 6-минутного теста, снижая функциональный класс ХСН, улучшают качество жизни.

• Длительные дозированные физические тренировки для пациентов с ХСН Ш-1У ФК безопасны, т.к. не влияют на фракцию выброса левого желудочка, на ТМТ, уровень МАУ, норадреналина и С-реактивного белка по сравнению с пациентами, получающими только стандартную медикаментозную терапию, согласно национальным рекомендациям по лечению пациентов с ХСН.

• Полученные результаты выявили достоверное снижения количества госпитализаций по причине прогрессии ХСН в основной группе пациентов, комбинирующей физические тренировки и стандартную медикаментозную терапию ХСН 1П-1У ФК. В результате полученных данных доказана безопасность проведения длительных физических тренировок у пациентов с ХСН Ш-1У ФК.

Разработанный протокол физических тренировок доступен для пациентов с ХСН Ш-1У ФК и внедрен в повседневную практику на уровне национальных рекомендаций.

Разработанный на основе проведенной работы протокол физических тренировок, доступен для пациентов и рекомендован в повседневную практику.