Данные объективного исследования

(Status praesens).

Рост — 165 см Окружность грудной клетки — 84 см Вес — 70 кг Температура — 36,6°С Общий осмотр больной Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, ориентация во времени и пространстве не нарушена. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенический тип конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, периферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Визуально целостность костей не нарушена, искривления и деформации отсутствуют. Суставы внешне не изменены. Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба. Движения в суставах и в позвоночнике в полном объеме.

Молочные железы визуально не изменены. При пальпации мягкие, эластичные, без узловых образований.

Система органов дыхания

Осмотр: при осмотре грудная клетка нормостенической формы. Симметричная, без деформаций. Нади подключичные ямки неглубокие, одинаково выражены с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены, эпигастральный угол прямой. Соотношение переднезаднего и бокового отдела в норме, составляет 2/3. Дыхание носовое. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание осуществляется без помощи вспомогательных мышц.

Пальпация: грудная клетка при сдавлении эластичная. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, ослаблено в нижних отделах справа.

При топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек легких.

б) нижние границы легких.

в) подвижность нижнего края легких.

Ширина полей Кренига: 5 см с обеих сторон.

Аускультация: над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: верхушечный, сердечный толчок, выпячивания в перикардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание яремных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а так же видимая пульсация артерий отсутствуют.

Пальпация:

1. Верхушечный толчок невысокий нерезистентный, умеренной силы, шириной не более 2 см, располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок не определяется. Симптомы диастолического и систолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперанальгезии над областью сердца не выявлено. Видимая пульсация артерий отсутствует, при пальпации стенка артерий мягкая и упругая.

Пульс симметричен на обеих руках, хорошего наполнения, ненапряженный, ритм правильный, дефицит пульса отсутствует, частотой 76 ударов в минуту. Пульсация височных и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая — в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины Верхняя — на уровне 4-го ребра Левая — на 1 см внутри от границы относительной сердечной тупости

Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья составляет 4,5 см.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Шум трения перикарда отсутствует. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на плечевых артериях:

На правой — 125/70мм. рт. ст.

На левой — 120/70мм. рт. ст.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Запах изо рта не отмечается, слизистые бледно-розового цвета, кровоизлияния, язвочки отсутствуют. Язык не увеличен, розового цвета, влажный, чистый, рисунок сохранен, атрофии сосочков, трещин, язв, дрожание высунутого языка, отклонение его в сторону не наблюдается. Состояние зубов соответствует возрасту. Десны не отечны, не кровоточивы, язвы отсутствуют. Мягкое и твердое небо нормальной окраски, без налета и геморрагий. Миндалины не увеличены, без налета, гнойных пробок, состояние лакун удовлетворительное.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Послеоперационный рубец на передней брюшной стенке.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс умеренно развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2 см, она безболезненна, легко смещается, не урчит, не перистальтирует.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром 5 см, она безболезненна, умеренно подвижна, слегка урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечную ободочную кишку, большую кривизну желудка пропальпировать не удалось.

Перкуссия и поколачивание: определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено.

Аускультация: аускультативно перистальтика кишечника выслушивается в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчные пути При осмотре ассиметрия и деформации в области правого подреберья не определяются. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 9 см, по передней срединной линии — 8 см, по краю левой реберной дуги — 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его области безболезненная, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — отрицательные.

Селезенка

При осмотре левое подреберье не деформировано, селезенка не выступает. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: длинник — 6 с., поперечник — 4 см.

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения не обнаруживается. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Оволосение по женскому типу.

Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легкосмещаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Симптомы Кохера, Грефе, Дальримпля, Мебиуса, Штельвага отрицательны.

Нервная система

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Признаков поражения ЧМН не отмечается. Участков гипо-, гипери парестезий нет. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Зрение, слух, вкус, осязание соответствуют возрасту.