Клиническое значение комплексного ультразвукового исследования в первом триместре гестации

Внедрение диагностической ультрасонографии в клиническую медицину дало мощный импульс в развитии практического акушерства, появилась возможность оценить состояние плода, экстраэмбриональных структур, формирование плаценты (46,52,70).

Применение ультразвуковых методов исследования позволяет широко использовать возможности комплексной морфофункциональной оценки эмбриона, хориона, экстраэмбриональных структур, не только констатировать уже имеющуюся патологию, но и во многом судить о патогенетических механизмах, приводящих к развитию патологических состояний (51,71,72).

Ценным дополнением к рутинным методам исследования служит ультразвуковая допплерометрия, основные параметры которой характеризуют состояние кровотока в маточно — плацентарной и плодово-плацентарной системах (2,32,33).

Помимо выявления ультразвуковых критериев хромосомной патологии в ранние сроки гестации, большое значение имеет изучение маточно — плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в периоды эмбриогенеза, плацентации с целью прогноза возможных осложнений беременности (8,16,45).

До недавнего времени большинство исследований гемодинамики проводилось in vitro, на абортивном материале (9,68,143). Внедрение цветового допплеровского картирования в сочетании с высокой разрешающей способностью трансвагинальной эхографии позволило проводить прежизненную оценку гемодинамики в формирующейся системе мать-плацента-плод (24,43).

Знание структуры и функции плаценты, современных методов диагностики нарушений в плаценте и пути их коррекции необходимы для обеспечения эффективной перинатальной охраны плода и новорожденного (36,53,63).

В настоящее время комплексное ультразвуковое обследование беременных в первом триместре гестации включает в себя — определение размеров плодного яйца в сопоставлении со сроком гестации, размеров и расположения желтого тела беременности, тонуса миометрия, и допплерометрических показателей в яичниковых и маточных артериях (16,24,46).

Внедрение новых технологий — трехмерное сканирование в сочетании с допплерометрией, и четырехмерная сонография — «Real Time 4D» расширяют возможности ультразвуковой визуализации (18,138).

Новая технология постоянного, повторяемого трехмерного ультразвукового сканирования в реальном времени, происходящего одновременно с объемной визуализацией изображения, разработанная компанией Kretztechnik, позволяет получить изображение исключительно высокого разрешения и наблюдать во времени реконструированный в пространстве исследуемый объект. Вычисление объемов происходит в режиме off-line (18).

Учитывая возможности трехмерного ультразвукового исследования в сочетании с допплерометрией предприняты попытки отследить закономерности формирования и становления фето-плацентарного комплекса, определить функциональную способность желтого тела при физиологическом течении беременности.

Комплексная допплерометрическая оценка кровотока в единой системе мать-плацента-плод позволяет не только значительно улучшить диагностику плацентарной недостаточности, но и оценить эффективность ее патогенетической терапии и сделать выбор рациональной акушерской тактики при данной патологии.

К настоящему времени не выработана методика проведения трехмерной ультразвуковой допплерометрии в первом триместре гестации, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки достоверных критериев оценки состояния гемодинамики в ранние сроки при нормальном и осложненном течении беременности.

Цель исследования:

Улучшить диагностику и прогнозирование осложнений беременности в первом триместре гестации путем комплексного использования современных ультразвуковых технологий.

Задачи исследования:

1. Определить значение допплерометрии маточных и яичниковых артерий в ранние сроки беременности при физиологическом течении беременности и угрозе выкидыша.

2. Разработать нормативные показатели объемного кровотока в хорионе в первом триместре гестации с помощью трехмерных ультразвуковых методик.

3. Выявить особенности объемного кровотока хориона при угрозе прерывания беременности.

4. Определить значимые критерии разработанного алгоритма комплексного ультразвукового обследования, позволяющие прогнозировать осложнения беременности (угрозу прерывания, плацентарную недостаточность).

5. Дать оценку эффективности разработанного алгоритма обследования беременных в ранние сроки в улучшении перинатальных исходов.

Новизна исследования:

Впервые с помощью комплексного ультразвукового сканирования с использованием трехмерного ультразвука показаны гемодинамичесьсие особенности формирования системы «мать-плацента-плод» в первом триместре беременности при физиологическом течении беременности и угрозе ее прерывания.

Впервые определены критерии, позволяющие прогнозировать осложнения беременности (ФПН, угрозу прерывания беременности) на основании показателей объемного кровотока в хорионе.

Практическая значимость:

Выявление гемодинамических особенностей маточно-плацентарного кровотока в ранние сроки беременности при комплексном ультразвуковом исследовании позволяет выделить группы риска пациенток в отношении развития осложнений беременности.

Прогнозирование такого распространенного осложнения, как фетоплацентарная недостаточность, на основании оценки объемного кровотока в хорионе даст возможность проводить раннюю профилактику и лечение данного осложнения, что послужит улучшению перинатальных исходов.

Выводы.

1.Алгоритм комплексного ультразвукового обследования в первом триместре включает:

— стандартную эхографию в В-режиме, цветовое допплеровское картирование и допплерометрические исследования кровотока в маточных и яичниковых артериях, трехмерное сканирование при угрозе выкидыша в 8 недель и в 12−13 недель гестации с определением объема хориона и его объемного кровотока.

2. Определение объема хориона и его объемного кровотока при трехмерном сканировании позволили выявить закономерности формирования ФПК в 1 триместре при физиологическом течении беременности и угрозе прерывания.

3. Результаты трехмерного допплерометрического сканирования в ранние сроки при физиологическом течении беременности демонстрируют четкие структурные изменения в хорионе, соответствующие периодам морфологического формирования плаценты:

— Увеличение объема хориона от 5,5 см³ (в 5 недель) до 158 см³ (в 13 недель гестации), причем в период завершения формирования ворсин (с 10 до 13 недель) нарастание объема хориона происходит «скачкообразно»: с 72 смЗ до 158смЗ, в 2,2 раза.

— Увеличение индекса васкуляризации (VI) в хорионе с 14,4 (в 5 недель) до 22,6 в 10−13 недель гестации, в 1,6 раза.

— В 12−13 недель беременности отмечено появление сосудистого гетероморфизма: индекс васкуляризации и индекс кровотока в центральной зоне хориона достоверно выше, чем в периферических участках (VI соответствует в центральной зоне 20,8- в периферической зоне — 7,7).

4. У пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, и осложненным течением настоящей беременности разработанный алгоритм обследования позволил выделить группу высокого риска осложнений беременности, трудноподдающихся медикаментозной коррекции.

5. Наиболее значимыми ультразвуковыми прогностическими критериями угрозы прерывания беременности и фето плацентарной недостаточности являются: снижение объема хориона на 36−78%, индекса васкуляризации на 56- 70%,.

— высокая резистентность в маточных артериях на стороне плацентации (СДО>3,0,ИР>0,65),.

— высокая резистентность в яичниковой артерии на стороне желтого тела (СДО>=3,5, ИР>=0,70), уменьшение объема желтого тела < 2 см. З.

Практические рекомендации.

1. Использовать единый последовательный алгоритм комплексного обследования беременных в первом триместре гестации, включающий:

— общеклинические,.

— лабораторные методы исследований (определение гормонального статуса, И1ИШ, оценка гемостаза),.

— ультразвуковые методы, включающие: стандартную эхографию в В-режиме, цветовое допплеровское картирование с определением кровотока в маточных и яичниковых артериях, трехмерное сканирование с определением объема хориона и его кровотока, объема желтого тела.

2. У пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом целесообразно определять с помощью трехмерного допплерометрического исследования параметры становления фетоплацентарного комплекса уже в первом триместре гестации (в 8 недель и в 12−13 недель гестации).

3. Значимыми прогностическими критериями угрозы прерывания беременности и ФПН при трехмерном ультразвуковом сканировании являются:

— снижение объема хориона от 25 до 35%, индекса васкуляризации отЗО до 56%, что соответствует компенсированной форме ФПН, легко поддающейся медикаментозной коррекции.

— снижение объема хориона от 36 до 58%, индекса васкуляризации от 57 до 67%, что соответствует суби декомпенсированной формам ФПН, выраженной угрозе прерывания во 2−3 триместрах беременности, трудностям медикаментозной коррекции.

— снижение объема хориона от 60 до 78%, индекса васкуляризации на 70%, соответствующие декомпенсированной форме ФПН, отслойке плодного яйца, тяжелым осложнениям беременности, неэффективности медикаментозной терапии.

4. В зависимости от результатов комплексного ультразвукового обследования проводить лечебные и профилактические мероприятия с ранних сроков гестации.