Трудный диагноз. 
Проблемы диагностики

Это понятие весьма условно, и каждый опытный клиницист согласится с тем, что не бывает «легкого диагноза». Традиционно «трудный диагноз» ассоциируется с «редкой болезнью» или «новой болезнью», но, как показывает время, так называемые редкие и новые болезни быстро становятся достаточно распространенными. Так было не только с инфарктом миокарда, в начале XX века описываемым у единичных больных. Болезни, считающиеся «старыми», нередко становятся «забытыми» (напр., в случае с подагрой), но они обязательно возвращаются. Н. А. Мухин наблюдал в клинике 321 больного с суставными проявлениями подагры, и правильный диагноз при первом посещении врача по поводу типичного именно для подагры острого артрита большого пальца стопы был установлен только у 2,8% больных, на протяжении первого года — у 12,1%, у остальных больных этот диагноз впервые устанавливался через 5—10 лет. Хорошо известные болезни со временем могут приобретать новые оттенки. Так, среди различных вариантов атеросклероза в последнее время особое внимание привлекает к себе двусторонний атеросклероз почечных артерий. Традиционно среди больных с «трудным диагнозом» особую группу представляют больные с «лихорадкой неясного генеза. Можно предполагать, что «чем дольше длится лихорадка, тем менее вероятно ее инфекционное происхождение». Трудности диагностики в настоящее время усугубляются нередким появлением признаков, обусловленных лекарственными реакциями.

Важно сохранять интерес к казуистике, поскольку именно казуистика позволяет «рассматривать отдельные случаи в их связи с общими принципами» (Е. М. Тареев). Если отсутствует потребность создавать собственный «архив казуистики», ее место легко занимают стереотипы. Особенно сложной делает диагностику многосистемный характер клинической картины болезни, в т. ч. при антифосфолипидном синдроме (один из вариантов тромбофилий, обусловливающих развитие микротромбоангиопатий), «паранеопластических» и «паратуберкулезных» реакциях. Широко известны внепеченочные проявления при хр. вирусных прогрессирующих заболеваниях печени, которые обусловлены иммунными реакциями замедленного типа. Сложность диагностического поиска остро ощущается в случаях с пожилыми пациентами, на фоне полиморбидности, особенностях течения заболеваний. Так, из 60 случаев верифицированного на секции туберкуллза (средний возраст больных составил 84,5 года) в 37 диагноз не был верифицирован прижизненно. При этом следует считать порочным «возрастной подход «к диагностике, когда диагноз ИБС становится почти облигатным в поликлинике у больных старше 65 лет, без учлта возможности экстракардиального происхождения болевого синдрома, алгических масок депрессий и т. д. Диагноз помощь врач В этой ситуации очевидна необходимость в широкой общеклинической подготовке врача, применении современных диагностических методик. Но в результате технизации диагностического процесса, вытеснения классических методов физического обследования пациента инструментальными и лабораторными исследованиями лечащий врач часто ориентируется не столько на ознакомление с реальными визуализируемыми признаками, сколько на протокольное заключение специалиста. Кроме этого, утрачивается психологический контакт с пациентом. В реальных условиях недостаток практических навыков у врачей «первого контакта», недостаточно обеспеченных неотложной лабораторной и инструментальной поддержкой, увеличивает процент пациентов, теряющих время, а иногда и шансы на излечение, пока нет рабочего диагноза. Судьба больного все больше зависит от того, своевременно ли он попадет к необходимому ему врачу. При этом, еще Гиппократ настойчиво предостерегал от заманчивого пути подчеркнуть свою правоту и профессионализм, посмеявшись над коллегой, т.к. пациент, потеряв доверие к первому врачу, еще меньше поверит второму и всему сословию врачей тоже.

После установления нозологической формы в соответствии с принятой классификацией формулируется окончательный диагноз в развернутой форме. Как клинический, так и патологоанатомический диагноз включает три категории: основное заболевание, его осложнение и сопутствующие заболевания. Секционные данные свидетельствуют о том, что: лишь в 45−50% наблюдений основное заболевание представлено одной нозологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти); в 35−40% случаев на основное заболевание «претендуют» две (бикаузальный вариант) и в 10−15% - три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант).

Поэтому и возникла необходимость расширения диагноза за счет рубрик комбинированного основного заболевания: конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующие — два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Например, «конкуренция» геморрагического инсульта и флегмонозно-язвенного аппендицита, осложненного перфорацией.

Сочетанные — заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности они отягощают течение друг друга и ведут к смерти. Например, случаи, когда пожилые люди, страдающие компенсированной гипертонической болезнью, получают травму и умирают от нарастающей сердечной недостаточности.

Фоновое — заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовало развитию смертельных осложнений. Ставят диагноз: геморрагический инсульт на фоне гипертонической болезни.

Представляет интерес программа оценки качества здоровья, разработанная член-корреспондент АМТН РФ Н. Ардаматским — позволяет выявлять состояние функциональных систем органов независимо от числа имеющихся у больного заболеваний; может рассматриваться как дополнение к диагнозу.