Лечение пневмонии

РЕФЕРАТ

«ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ»

Современное определение пневмонии подчеркивает, что это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация пневмоний, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в 1995 г.

Внегоспитальная (ненозокомильная, внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония.

Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония.

Пневмония на фоне иммунодефицита.

Атипичная пневмония.

Аспирационная пневмония.

Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)

А. Общее тяжелое состояние больного

цианоз

спутанное сознание, бред

Б. Дыхательная недостаточность

одышка более 30 в минуту

РаО₂ менее 60 мм. рт. ст. или РаСО₂ более 50 мм. рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%)

В. Сердечнососудистая недостаточность

тахикардия (Рs более 125 уд. в мин.)

артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм. рт. ст., диастолическое менее 60 мм. рт. ст.)

Г. Наличие осложнений: миокардит, плеврит и т. д.

Д. Инструментальные и лабораторные данные:

гиперлейкоцитоз (более 20×10⁹/л) или лейкопения (менее 4,0×10⁹/л)

гематокрит менее 30 или гемоглобин менее 90 г/л

Рентгенография: двухсторонняя, многодолевая, абсцедирующая пневмония или долевая пневмония с выраженным интоксикационным синдромом; быстрое прогрессирование процесса на 50% и более за 48 часов наблюдения

повышение азота мочевины более 10,7 ммоль/л

Факторы риска, отягощающие течение внебольничных пневмоний

Возраст старше 60 лет

Наличие сопутствующих заболеваний

ХОБЛ

Сахарный диабет

ХБН или ОПН

Хронические гепатиты

Хронические нефриты

Левожелудочная сердечная недостаточность

Алкоголизм или токсикомания

Нарушение глотания

Злокачественные новообразования

Состояние после спленектомии

Алиментирное истощение

Предшествующая антибиотикотерапия

Критерии госпитализации при пневмонии:

возраст старше 65 лет;

наличие коморбидных пневмоний заболеваний;

лейкоцитоз > 30 000 или лейкопения < 4000;

выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов;

отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения;

невозможность проведения амбулаторного лечения;

тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90 мм рт. ст., а диастолического АД < 60 мм рт. ст., нарушение психического статуса.

Обязательные исследования при ВБП (тяжелой)

Рентгенография грудной клетки Определение газов артериальной крови Клинический анализ крови БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет) Посев крови дважды (до назначения АБ) Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ) Исследование плевральной жидкости при ее наличии.

Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний

Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:

трудности получения адекватных проб мокроты;

отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;

контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;

необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;

длительность проведения бактериологического исследования;

сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).

Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний

Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии

АМП/СБ — ампициллин / сульбактам

Оценка эффективности антибактериальной терапии

На 3−4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:

а) снижение температуры тела;

б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;

в) уменьшение количества хрипов;

г) улучшение общего самочувствия.

Тактика дальнейшей антибактериальной терапии

Лечение тяжелых внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30−60 минут после поступления больного в стационар).

В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.

Введение

препаратов только парентерально!

Рекомендуемые схемы:

Пневмония тяжелого течения без факторов риска.

Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.

Антибиотики выбора:

цефалоспорины III поколения + макролиды

цефалоспорины III поколения + фторхинолоны

амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам

Пневмония тяжелого течения + факторы риска

Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.

Антибиотики выбора:

цефалоспорины III-IV поколений + макролиды

цефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны

Аспирационные пневмонии

Факторы, предрасполагающие к аспирации:

Нарушение сознания:

алкоголизм

эпилептические припадки

ОНМК

травма головы

общая анестезия

передозировка лекарственных препаратов

Дисфагия

патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера

Гастроэзофагальный рефлюкс

Неврологические заболевания

рассеянный склероз

болезнь Паркинсона

миастения

псевдобульбарный паралич

Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с

нозогастральным зондом

интубационной трубкой в трахее

трахеостомой

Повторная рвота

Вероятный возбудитель: большая вероятность анаэробов

Антибиотики выбора:

клиндамицин + фторхинолоны

антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны

тиенам

С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо

введение

антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.

II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия

Должна проводиться под контролем диуреза, электролитов, ЦВД

Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).

III.

Введение

глюкокортикостероидов по показаниям (из-за риска иммуносупрессии)

IV. Иммуностимулирующая терапия иммуноглобулин

плазма ронколейкин

V. Антиоксидантная терапия

VI. Симптоматическая терапия

VII. Ранняя респираторная поддержка.

Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП

Комплексное лечение пневмоний

Иммунозаместителъная терапия при слабом иммунном ответе

Нативная и/или свежезамороженная плазма 600 мл за 3 суток

Иммуноглобулин 6−10 г/сут однократно в/в

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Гепарин 20 000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сут

Коррекция диспротеинемии

Альбумин 100 — 100² мл/сут (в зависимости от показателей крови)

Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3

Дезинтоксикационная терапия

Солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д.) 800 мл

Глюкоза 5%-400−800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут?

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ

Кортикостероидная терапия при гиперреактивных пневмониях

Преднизолон 60−90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов.

Антиоксидантная терапия

Аскорбиновая кислота — 2 г/сут per os Рутин — 2 г/сут per os

Антиферментные препараты

Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1−3 суток при угрозе абсцедирования

Бронхолитическая терапия при необходимости

Эуфиллин 2,4%-5−10 мл 2 раза в сутки в/в капельно

Атровент 2−4 вдоха 4 раза в сутки

Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки

Кортикостероиды — см. кортикостероиды

Отхаркивающие (лазольван — 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)