Хроническая церебральная ишемия

История болезни

Выполнила: Студентка 5 курса Медицинского факультета Группы МЛ-507.

Бунтина М. А.

Преподаватель:

Файбушевич А. Г.

Москва 2012.

I. Паспортная часть

II. Жалобы:

Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):

В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.

В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает Нолипрел по 1 табл Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки Торвакард 20 мг 1 раз в сутки Глиатиллин 400 мг 1 раз в сутки.

IV. История жизни (Anamnesis vitae),.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ. тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет — отрицает.

Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Хирургический анамнез:.тонзиллэктомия.

Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки Наследственная отягощенность: не отягощен.

Вредные привычки: не имеет.

Профессиональные вредности: не имеет.

V. Настоящее состояние

Общий осмотр:

• · Общее состояние: средней тяжести.
• · Сознание: ясное
• · Положение больной: активное
• · Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
• · Рост 160 см
• · Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.
• · Температура тела 36.6 С
• · Окружность талии 87 см.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные. заболевание диагноз артерия клинический Ногти на пальцах рук и ног ровные.

Тургор кожи снижен.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита достаточно.

Отеки не обнаружены.

Лимфатическая система:

Затылочные, подчелюстные, нади подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.

Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.

Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.

Исследование органов дыхания:

Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследование органов кровообращения:

Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

Аускультация:

• 1 точка — на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются
• 2, 3 точка — на основании сердца — тоны сердца приглушены,, шумы не выслушиваются
• 4 точка — в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются

Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

Пульс — 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.

Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.

При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.

Исследование органов брюшной полости:

Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследования органов мочевыделения:

Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Нервнопсихическое состояние:

Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.

Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.

VI. План обследования.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови.

Б/х анализ крови, Коагулограмма Общий клинический анализ мочи.

2. Инструментальные исследования:

Электрокардиография.

Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.

.Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (от 10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2−15)

Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы Электрокардиография (от 24.10.2011):

Ритм — синусовый Частота сердечных сокращений — 68 в 1 мин.

Положение ЭОС соответствует норме.

Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012 г.

Правая ВСА — стеноз в области бифуркации 50−60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70−80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

VII. Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

• — жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.
• — анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.
• — данных инструментальных методов исследования — При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;

При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА — стеноз в области бифуркации 50−60%. Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70−80%.

VIII. План лечения:

• 1. Медикаментозное лечение.
• 2. Хирургическое лечение.

Медикаметнозное лечение:

• 1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.
• 2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки
• 3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут
• 4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.

Хирургическое лечение:

Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.

Первый этап — КАС справа.

Второй этап — КЭЭ слева.

Дневник наблюдения.

24.09.2012.

На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.

При осмотре состояние больного удовлетворительное.

Кожные покровы розового цвета.

Температура тела 36.6°С.

ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.

Пульс 72, АД 12 080.