Диагностика. 
Сестринский процесс при травмах органов грудной клетки

При повреждениях органов грудной клетки проводится ряд исследований:

• -физикальное
• -инструментальное

К физикальном у исследованию относят.

• — осмотр
• -подсчет частоты дыхательных движений
• -подсчет пульса
• -пальпация перкуссия аускультация.

К инструментальному исследованию относят.

• — рентген грудной клетки
• -рентген грудины в боковой проекции
• -флюорография
• -электрокардиограмма сердца
• — ультразвуковое исследование сердца, пищевода
• -компьютерная томография.

При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 2 минуты. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. Для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография грудной клетки.

Осмотр позволяет выявить:

Цианоз — признак нарастающей гипоксии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникшую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

Наличие или отсутствие самостоятельного дыхания; западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).

Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) — признак повреждения легкого или главного бронха.

Необычные дыхательные шумы (стридор и др.), «сосущая» рана грудной стенки.

Наличие входного и выходного раневых отверстий при проникающих ранениях, причем обязательно осматривать как переднюю, так и заднюю поверхности туловища.

Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону).

Контроль АД, ЧСС и пульса.

Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях.

При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства.

Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн) наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в т. ч. электролитными нарушениями. Слабый частый пульс — признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД) появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

Пальпация.

Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема — признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком.

Набухшие непульсирующие шейные вены — признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

Аускультация и перкуссия.

При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, — признак пневмоторакса.

Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но это необходимо. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении клапанов, что нередко встречается при тупой травме груди, разрыве папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

Первичное рентгенологическое исследование.

После краткого физикального исследования проводят обзорную рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прикроватной рентгенографии (снимок в задней прямой проекции), но если состояние больного позволяет, лучше сделать снимки в передней прямой и боковой проекциях.

Рентгенологические признаки, на которые следует обратить внимание в первую очередь:

частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);

смещение средостения;

подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;

переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);

расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного — признак разрыва крупного сосуда);

отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней — признак повреждения аорты;

отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);

увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;

газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой — разрыв диафрагмы;

повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

Для напряженного пневмоторакса характерны смещение средостения в сторону здорового легкого, уплощение или прогиб купола диафрагмы на пораженной стороне, иногда — расширение межреберий. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха — это помогает выявить небольшой пневмоторакс. При полном затемнении одного легочного поля помочь в постановке диагноза может направление смещения средостения. При разрыве главного бронха возникает ателектаз легкого или его доли; на рентгенограмме иногда видна линия разрыва, средостение смещено в сторону повреждения.

При тотальном гемотораксе средостение часто смещается в сторону, противоположную повреждению.

Другие исследования.

• 1. ЭКГ проводят всем больным. Особое внимание необходимо при тупой травме — сильном ударе в грудь или падении грудью на твердый предмет. Нарушения ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца T, характерные для ишемии миокарда, — признаки ушиба сердца.
• 2. Рентгенологическое исследование пищевода проводят при подозрении на его перфорацию. Повреждение пищевода следует исключить при ранениях шеи, огнестрельных ранениях средостения и колотых ранах спины. Желательно использовать водорастворимые рентгенконтрастные средства, особенно при подозрении на нарушение целостности кишечника. Эзофагоскопия менее надежна, поскольку небольшие повреждения пищевода легко пропустить.
• 3. Прицельная рентгенография ребер при обширных травмах груди, как правило, не нужна. Ее применяют для диагностики изолированных переломов ребер при малых травмах, а также при жалобах на постоянную боль в груди после травмы.
• 4. Измерение газов артериальной крови проводят сразу после поступления для оценки легочной вентиляции. В дальнейшем регулярное измерение газов крови проводят всем интубированным больным, а также при высоком риске развития дыхательной недостаточности (ушиб легкого, окончатый перелом ребер). Если периферическое кровообращение не нарушено, применяют пульс-оксиметрию.
• 5. Аортография — единственный метод, позволяющий точно диагностировать разрыв аорты. На снимках должны быть видны аорта (от клапана аорты до аортального отверстия диафрагмы) и все ветви дуги аорты. В диагностике разрыва аорты аортография более информативна, чем КТ: она позволяет увидеть одновременно весь сосуд и его основные ветви, то есть все возможные участка повреждения.
• 6. Бронхоскопию проводят при подозрении на повреждение бронхов. Показания: кровохарканье после тупой травмы груди, стридор, ранение шеи, сквозное ранение средостения, выделение большого количества воздуха по дренажам из плевральной полости. Кроме того, бронхоскопию используют для удаления аспирированных инородных тел. Во время исследования осматривают все дыхательные пути — от голосовых складок до дистальных отделов бронхиального дерева.
• 7. ЭхоКГ, квалифицированно проведенная в приемном отделении, — ценный диагностический метод. Чреспищеводная ЭхоКГ не рекомендуется при подозрении на разрыв аорты, поскольку колебания АД во время исследования могут усугубить кровотечения или спровоцировать разрыв пульсирующей гематомы.