Применение полиантиоксидантов растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии

Актуальность проблемы профилактики осложнений и стимуляции заживления ран па современном этане развития оперативной хирургии и гинекологии остается одной из важнейших проблем (1, 15). В США около 20 млн. человек ежегодно подвергаются оперативному лечению, из них у 1,4 млн. послеоперационный период осложняется нагноением ран (50). В России частота гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений в раннем послеоперационном периоде с 1991 по 2000 гг. колеблется от 2 до 17% (55, 57). Такой разброс частоты нагноений послеоперационных ран в хирургии и гинекологии связан с множеством факторов: качеством шовного материала (55, 25) — способом дренирования (54) и локальными изменениями в ране, вызванными, например, длительностью оперативного вмешательства, инфицированностыо раны и т. д., а также снижением иммунологической активности и ростом аллергизации населения. Большое значение в процессах нагноения послеоперационных ран играет изменение состава микробной флоры, появление микроорганизмов с несколькими генетическими «очагами вирулентности» (19) и приобретение ими колонизационной и, так называемой, «кооперативной чувствительности» или «чувства кворума» (19, 49, 56), которые в разной степени среди различных категорий больных и профиля клинических коек, в зависимости от агггибактериальной терапии, могут по-разному влиять па течение инфекционного процесса. Таким образом, процент нарушения заживления послеоперационных ран достаточно велик и не имеет тенденции к снижению (15). Вышеуказанная проблема заставляет осознать масштабность и многогранность проблемы, ее значимость для практической медицины, а также, учитывая экономические потери, пересмотреть, или, вернее, привести в соответствие учение о причинах нагноения послеоперационных ран с современными достижениями науки, внедрения которых в хирургическую практику лечения ран может обрести новые решения и перспективы.

Причину подобной ситуации, сложившейся в хирургии и гинекологии в России, США и в большинстве стран Европы многие видят в нарушении взаимодействия двух главных факторов — возбудителя (со свойственными ему вирулентностью, патогенностыо) и иммунной реактивности макроорганизма (52, 53, 15). Заживление ран по современным представлениям — это скоординированный процесс, проходящий через определенные стадии с участием' различных клеток и продуктов их жизнедеятельности, регулирующих процесс заживления и приводящих в итоге к восстановлению функциональной целостности ткани (54, 89). Процесс заживления ран можно отнести к так называемым «свободнорадикальным патологиям» (54), характеризующимся активацией свободнорадикальных реакций (СРР) (74). Индукция СРР, которая в наибольшей степени проявляется в альтеративно-экссудативпоей фазе раневого процесса, обусловлена, с одной стороны, валовой продукцией первичных радикалов-инициаторов (в основном активных форм кислорода, АФК) и появлением пула ионов металлов переменной валентности, играющих роль катализаторов СРР (Ре2+/РеЗ+, Си1+/Си2+). С другой стороны, в процессе заживления ран наблюдается инактивация сбалансированной системы эндогенных ингибиторов СРР. Все это вместе взятое активирует как первичные, так и вторичные СРР и, в частности, свободпорадикальный процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) в раневом очаге, проявляя поражающий эффект СРР, что, как следствие, переводит стадию воспаления в незавершенное состояние, задерживает нормальную стадию раневого процесса и в итоге и само заживление ран, переводя рану в состояние долго незаживающей (25, 39, 85). Снижение уровня активности эндогенной системы антиоксидантной защиты от поражающего действия СРР является патогенетическим обоснованием для применения различных экзогенных ингибиторов СРР в качестве факторов антиоксидантной терапии заживления ран. Так, положительные эффекты в заживлении ран были получены при использовании препаратов следующих антиоксидантов и биологически активных добавок: супероксиддисмутазы, витамина Е, аллопуринола (ингибитора ксантиноксидазы), флавоноидов, карнозина, 4-метилурацила, дибунола, тролокса (водорастворимого аналога витамина Е), спиртового экстракта листвы Chrolaena odorata, циркумина, выделенного из куркумы (85, 111).

В последние годы для улучшения результатов лечения асептических, гнойных и огнестрельных ран стали применять антиоксиданты (56, 57, 38, 25). Однако, в настоящее время для предупреждения и лечения гнойно-септических осложнений, наряду с другими мероприятиями (активные хирургические методы, вакуумирование, физических и химических методов лечения ран и т. д.) используется как один из основных и обязательных методов — антибактериальная терапия. Анализ данных литературы по применению антибиотиков для лечения ран различного генеза показывает, что более чем 30% больных лечатся антибиотиками, причем, в одной трети случаев они применяются с профилактической целью (1, 31, 28, 21, 27, 102). В то же время, наряду с положительным воздействием антибиотиков на профилактику гнойно-септических осложнений, некоторые авторы стали отмечать увеличение числа больных с нарушениями процесса заживления ран при применении антибактериальной терапии (3, 37, 59, 99).

Наряду с отрицательным воздействием на процессы заживления ран антибиотики обладают токсичностью, а в отдельных случаях появляются аллергические реакции, вызывая псевдомембранозный колит и нарушая микробную экологию пациента (18, 67, 70, 64, 102). Установлено отрицательное влияние на выработку и действие факторов несиецифической и специфической иммунной защиты (55, 91, 68). В то же время, несмотря на отрицательное воздействие антибиотиков на организм человека альтернативы им, как считают В. М. Буянов и соавт. (8) — М. И. Кузин и соавт. (27), при возникновении гнойно-септических осложнений нет. В последние годы стали появляться работы, в которых утверждается, что раны после адекватной хирургической обработки, а также хорошо дренируемые в антибактериальной терапии не нуждаются (14).

В литературе имеется ряд сообщений о местном и парентеральном применении атгиоксидантов с целью коррекции окислительно-восстановительных процессов поврежденных тканей и ран различного генеза. Однако не имеется экспериментально — клинического обоснования коррекции свободнорадикальных процессов в лечении ран. В настоящее время свободнорадикальному перекисному окислению отводится роль фундаментальной молекуляной основы заживления ран (57).

Работами М. П. Толстых, (57) — Е. Б. Бурлакова и соавт. (7) — A.M. Герасимова, (12) — J. Grishat (82) — Тео (108), доказано, что в физиологических условиях продукты свободнорадикалыюго окисления учавствуют в регуляции воспаления и регенерации, контролируют скорость заживления ран (57).

В то же время, исследования роли свободнорадикальных реакций в механизме развития раневого процесса, влияния гидрофобных и гидрофильных антиоксидантов на динамику свободнорадикалыюго статуса животных и человека с асептическими ранами не проводились. Недостаточно изучены антиоксидантные комплексные свойства мексидола и полиантиоксиданта растительного происхождения АДФ 37. Недостаточно изучено влияние этих антиоксидантов на процессы заживления, вводимые энтералыю (АДФ 37) и местно (2% гель мексидола) с помощью магнитофереза непосредственно в рану и окружающие её- ткани.

Экспериментально — клиническое обоснование коррекции местного и общего гомеостаза свободнорадикальных процессов в лечении послеоперационных ран обусловили необходимость н актуальность данного исследования.

Цель исследования:

На основании проведенных экспериментальных исследований разработать и внедрить в клиническую практику метод профилактики гнойно-септических осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости с использованием полиантиоксидантов растительного происхождения в сочетании с магнитофорезом мексидола.

Задачи работы:

1. Изучить in vitro на модели многослойных липосом антиоксидантную активность иолиантиоксидантов растительного происхождения и гидрофильного антиоксиданта мексидола.

2. Изучить влияние энтерального приема полиантиоксидантов растительного происхождения на показатели клеточного и гуморального иммунитета у экспериментальных животных.

3. Определить динамику антиоксидантной активности фагоцитов крови и общую антиоксидантную активность плазмы крови у экспериментальных животных с линейными ранами в процессе лечения их нолиантиоксидантом АДФ 37.

4. С помощью клинических, морфологических и тензиометрических исследований изучить влияние полиантиоксидантов растительного происхождения, вводимых энтерально, как отдельно, так и с магнитофорезом мексидола, на заживление асептических ран у экспериментальных животных.

5. Установить частоту нарушений заживления послеоперационных ран передней брюшной стенки у больных гинекологического профиля после лапаротомных операций, разработать метод стимуляции заживления и профилактики гнойно-септических осложнений после операций на органах брюшной полости с использованием полиантиоксиданта АДФ 37 в сочетании с магнитофорезом мексидола и оценить его эффективность в клинике.

Научная новизна:

1. Впервые in vitro на модели суспензий многослойных липосом доказано, что полиантиоксиданты растительного происхождения и гидрофильный антиоксидант мексидол по своей антиоксидантной активности могут быть выстроены в следующий ряд: полиантиоксидант АДФ 37 > мексидол.

2. Доказано, что энтеральный прием полиантиоксиданта АДФ 37 не оказывает отрицательного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета у экспериментальных животных.

3. Впервые изучена динамика антиоксидантной активности фагоцитов крови и общая антиоксида! ггная активность плазмы крови у крыс с линейными ранами в процессе лечения их полиантиоксидантом АДФ 37 и магнитофореза мексидола и установлено уменьшение выраженности воспалительной реакции организма в ответ на получение операционной травмы.

4. На основании морфологических и тензиометрических исследований доказано, что коррекция местного и общего гомеостаза свободнорадикальных процессов полиантиоксидантом АДФ 37 в сочетании с магнитофорезом мексидола по разработанной нами методике, оказывает противовоспалительное действие, способствует активации репаративного процесса и ускорению заживления асептических ран у экспериментальных животных.

5. Использование полиантиоксиданта АДФ 37 энтерально в сочетании с местным введением мексидола с помощью магнитофореза на область послеоперационной раны, является высоко эффективным и патогенетически обоснованным методом профилактики послеоперационных осложнений заживления ран передней брюшной стенки в хирургии и гинекологии (подана заявка па патент, приоритетная справка № 2005 122 931 от 20.07.05г), позволяет значительно уменьшить количество гнойно-септических осложнений и сократить длительность лечения больных после операций на органах брюшной полости.

Практическая значимость: Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии полиантиоксиданты растительного происхождения перорально, как отдельно, так и в сочетании с местным воздействием на послеоперационную рану мексидола, с помощью импульсного магнитного поля аппаратом «СЕТА -1». Применение предложенных методик для коррекции местного и общего гомеостаза свободнорадикальных процессов в лечении послеоперационных ран в хирургической и гинекологической практике позволяет значительно сократить количество осложнений и уменьшить длительность лечения больных данного профиля.

Внедрение в практику: Полиантиоксиданты растительного происхождения для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в хирургии и гинекологии внедрены в клиническую практику ГКБ № 51 г. Москвы. Результаты исследования используются в практической деятельности на клинических базах ФГУ Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на XIII научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении», Москва, 2006.

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано пять научныех статей и подана заявка на получение патента РФ № 2005 122 931 от 20.07.05 г.

Структура и объем диссертации

:

Диссертация написана на русском языке, изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 63 работы отечественных и 55 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 11 диаграммами, 13 фотографиями и 6 рисунками.

выводы.

1. Проведенные in vivo исследования доказали, что иолиантиоксиданты растительного происхождения обладают выраженным антиоксидантными свойствами. Они ингибирует окисление фосфолипидных липосом, индуцированные ионами двухвалентного железа за счет перехвата нероксидальных радикалов, образующихся в липидной фазе мембран и окисление люминала за счет перехвата водных и пероксильных радикалов водного раствора 2', 2 — азо-дис (2-метиламинопропан / 2НС1 — люминал).

2. Сочетанное энтеральное применение в эксперименте ингибиторов свободнорадикальных реакций растительного происхождения и магнитофореза мексидола на асептическую рану в течение 5 суток после операции обеспечивает выраженную стимуляцию заживления и профилактику гнойно-септических осложнений послеоперационных ран передней брюшной стенки у экспериментальных животных. При этом прочность послеоперационного рубца по данным тензиометрии, достоверно повышается к 10 суткам в 3,3 раза по сравнению с контрольной группой.

3. Длительное энтеральное использование гидрофобных и гидрофильных антиоксидантов растительного происхождения не оказывает отрицательного влияния на показатели клеточного и гуморального иммунитета, под их влиянием происходит уменьшение выраженности воспалительной реакции организма в ответ на операционную травму.

4. Включение в комплекс лечебных мероприятий после операций на органах брюшной полости полиантиоксидантов растительного происхождения пероралыю как отдельно, так и в сочетании с магнитофорезом мексидола на область послеоперационного рубца является эффективным средством профилактики раневой инфекции у больных с высокой степенью риска её- развития, способствует гладкому течению послеоперационного периода, предотвращает нарушения заживления ран и сокращает сроки стационарного лечения больных на 4 — 5 суток.

5. Экспериментальные и клинические исследования по обоснованию энтерального применения полиантиоксидантов растительного происхождения в сочетании с магнитофорезом мексидола эффективно и патогенетически обосновано для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и стимуляции заживления ран передней брюшной стенки у хирургических и гинекологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать комплексный метод стимуляции заживления ран передней брюшной стенки и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений по следующей схеме:

Одновременно с традиционными методами лечения: инфузионной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной, антибактериальной и симптоматической терапией применять per os нолиантиоксиданты растительного происхождения (препарат АДФ 37) по 1 капс.(504,6 мг) х 3 раза в сутки. Прием капсул начинать за 5 дней до планового оперативного лечения и продолжать прием препарата после операции в течение 8−10 дней. В случае экстренного оперативного вмешательства, прием препарата начинать сразу после операции и продолжать прием также 8−10 дней.

Наиболее эффективным является сочетание перорального применения полиантиоксидантов растительного происхождения с магнитофорезом мексидола. На область швов наносят 2% гель мексидола и воздействуют импульсным магнитным полем аппарата «Сета 1» с частотой следования серий импульсов 45 в минуту, с интервалом между импульсами в серии — 10 мсек, с индукцией 0,5 Тл, с первых суток послеоперационного периода, один раз в день, 5−10 минут ежедневно в течение 8−10 дней. Процедуры необходимо проводить с опорожненным мочевым пузырём в положении лежа на спине. Один индуктор устанавливаливается под область крестца, другой — на область послеоперационной раны, слегка прижимая рабочую поверхность индуктора к телу, и удерживается во время проведения процедуры в этом положении.