Симптомокомплексы при поражении корково-мышечного пути на различных уровнях

Поражение коры головного мозга. Импульсы произвольного движения в поражённом полушарии не формируются или не доходят до уровня внутренней капсулы. Здесь пирамидный пучок прерывается выше перекреста. Нарушаются обе его части — кортико — ядерная и кортикомозговая. Следовательно, паралич мыщц возникает на стороне, противоположной очагу. Возникает гемиплегия. По причине неполноты перекреста и неодинакового нарушения двухсторонней иннервации степень выраженности пареза в отдельных мышечных группах варьирует. Из мимических мышц парализуется только их нижняя группа и мышцы половины языка. Слабость мышц верхней конечности выражена больше, чем нижней. И на верхней и на нижней конечности больше страдают дистальные группы мышц.

Также повышается мышечный тонус, оживляются глубокие рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы (особенно рано и постоянно проявляется рефлекс Бабинского), синкинезии.

При локализации очага по ходу пирамидного пути от коры до внутренней капсулы (прецентральная извилина, парацентральная долька, лучистый венец) клиническая картина зависит от поперченного размера очага. Если он обширен и захватывает всю область начала пирамидной системы, возникает симптомокомплекс идентичный капсулярной гемиплегии. Однако такие массивные очаги бывают нечасто. Обычно вовлекается часть центральных нейронов и аксонов. Страдают те из них которые имеют отношение к регуляции движения одной конечности (моноплегии) или только мышц области головы. Поражение верхней конечности чаще сочетается с поражением лица и языка.

При локализации в левом полушарии (у правшей) к параличу присоединяется часто моторная афазия.

Раздражение двигательной проекционной области коры вы зывает эпилептические судорожные припадки; судороги бывают местными (приступы джексоновской эпилепсии) или генерали зованными.

Поражение пирамидного пучка в мозговом стволе (ножка мозга, варолиев мост, продолговатый мозг). Развивается гемиплегия на стороне противоположной очагу поражения. Одновременно вовлекается какой-либо из двигательных черепных нервов для соответствующих мышц одноимённой стороны. Возникает своеобразный клинический синдром: паралич черепного нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной, что получило название альтернирующая гемиплегия.

Поражение спинного мозга. По всей его длине в боковых канатиках проходят перекрещенные выше пирамидные пучки. Параллельно с ними в передних рогах расположены периферические мотонейроны. На уровне каждого сегмента от пирамидных пучков отходят волокна для образования синапса с соответствующими нейронами. При перерыве пирамидных волокон выше шейного утолщения (поражение верхних шейных сегментов) спинного мозга будут нарушены пирамидные пучки для верхних и нижних конечностей. Наступит паралич верхних и нижних конечностей (спастическая тетраплегия).

При поперечном поражении спинного мозга на уровне грудных сегментов прерванными оказываются волокна пирамидной системы для обеих нижних конечностей, что приведёт к их параличу (параплегия). Верхние конечности окажутся незатронутыми.

При поражении пирамидного пучка в одном боковом канатике вызывает диффузный (книзу от уровня поражения) центральный паралич мускулатуры на стороне очага. Если процесс локализуется выше шейного утолщения — центральный паралич руки и ноги. Если процесс локализуется в грудном отделе, то наблюдается паралич ноги. Мимические мышцы и язык при этом не страдают. Такой синдром называют гемиплегией спинального типа.

Дифференциальная диагностика с периферическими параличами.

Методика исследования движений складывается из:

• 1) изучения общего вида, мимики, речи, позы и походки больного,
• 2) определения объема и силы активных движений,
• 3) исследования пассивных движений и тонуса мускулатуры,
• 4) исследования координации движений
• 5) проверки электровозбудимости нервов и мышц.

Уже один наружный осмотр больного может дать много существенного и направить внимание исследующего на тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции.

Так, сразу же могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей. Иногда обращает на себя внимание поза больного, малая или, наоборот, избыточная подвижность его. В беседе с больным может быть подмечен парез мимической мускулатуры, расстройства речи, нарушения фонации. Заметны дрожание, судорожные подергивания и т. д. Обязательно исследуется походка больного, которая может оказаться расстроенной. В частности, при гемипарезе центрального типа отмечается «гемиплегическая, циркумдуцирующая» походка, поза Вернике—Манна, о чем было сказано выше. При спастическом нижнем парапарезе наблюдается «спастическая» или «спастически-паретическая» походка, когда больной ходит с распрямленными ногами, не отрывая подошвы от пола; при движениях ног заметна существующая в них напряженность. При вялом парапарезе обычно свисают стопы, и больной, чтобы не задевать носком пола, принужден высоко поднимать ногу (так называемая «петушиная», или перонеальная походка).

Активные движения исследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движений.

На лице исследуется наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка.

Определяется объем поворота головы в стороны. Предлагается исследуемому произвести движение поднятия плеч («пожимание» плечами). Производится поднимание рук до горизонтали и выше; сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах; пронация и супинация кистей; сведение и разведение пальцев; для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить исследуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перебирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках.

Далее следует сгибание и разгибание туловища, наклон направо и налево.

Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых, ходьба на пятках и на носках.

В необходимых случаях приходится по ходу исследования проверять более тонкие и изолированные движения, касающиеся отдельных мышц.

Не всегда наличие полного объема активных движений исключает возможность существования легкого пареза, который может в таких случаях ограничиваться ослаблением мышечной силы. Поэтому исследование объема активных движений конечностей обычно сопровождается одновременным исследованием и мышечной силы, для чего исследуемый оказывает производимому движению известное противодействие. Определяется сила сжатия кисти, которая может быть измерена динамометром.

Пассивные движения, понятно, не будут ограничены в случае наличия полного объема активных движений. Их исследование необходимо при установлении отсутствия или ограничения активных движений в той или иной мышечной группе. Может оказаться, что движения ограничены не из-за пареза, а из-за поражения суставов, вследствие болей иЃ@т.д. Исследование пассивных движений производится также с целью определения мышечного тонуса.

Тонус определяется прежде всего ощупыванием находящейся в покое мышцы. При атонии или гипотонии мышцы на ощупь дряблы, вялы; при гипертонии — плотны, напряжены. При пассивных движениях в случае атонии экскурсии в суставах совершенно свободны, даже избыточны; суставы «разболтаны». При повышении тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление, для преодоления которого необходимо известное напряжение. При спастичности мускулатуры, сопровождающей центральный паралич, наблюдается явление, которое называется «симптомом складного ножа»: если мы производим быстрое пассивное движение, то сопротивление, оказываемое ригидной мускулатурой, не на всем протяжении движения одинаково; оно особенно ощущается вначале и уменьшается в дальнейшем.

Степень спастичности чаще всего определяют по модифицированной 5-ти балльной шкале Ашфорта: полная сила мышц — 5 баллов, уступчивость мышечной силы — 4 балла, умеренное снижение силы при полном объёме активных движений — 3 балла, возможность полного объёма движений только после относительного устранения силы тяжести конечности — 2 балла, сохранность шевеления с едва заметным сокращением мышцы — 1 балл, отсутствие произвольного движения — 0 баллов. При мышечной силе в 4 балла говорят о лёгком парезе, в 3 балла — умеренным, в 2−1 балла — глубоком.

Объективизацию состояния мышечного тонуса и контроль за динамикой спастической гипертонии возможно проводить с помощью методов биомеханики и электромиографии.

Координация движений нарушается в результате поражения мозжечковой системы и при утрате «чувства положения и движения» (суставно-мышечного чувства).