Хроническая боль как общепатологическая проблема

Что же представляет собой хроническая (патологическая) боль с позиций общей патологии? В учении о болезни, различают следующие понятия (А.Д.Адо, В. В. Новицкий, 1994; А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов, 2001):

1. Патологическая реакция — кратковременная необычная реакция организма на какое-либо воздействие.

Патологическая реакция — простой элемент патологического процесса.

2. Патологический процесс — закономерная последовательность явлений, включающая как защитно-приспособительные реакции, так и нарушения жизнедеятельности в разных сочетаниях, развивающаяся под действием патогенного фактора.

Патологические процессы — сложные мозаичные элементы болезней, состоящие из непрерывных, связанных общими механизмами, элементарных защитно-компенсаторных и повреждающих реакций. Примерами могут быть типовые патологические процессы, сложившиеся и закрепившиеся в течение эволюции: воспаление, отёк, опухолевый рост, ишемия, стресс, тромбоз, лихорадка, дистрофия и др.

В клинике понятию патологический процесс соответствует термин синдром. Примером может быть корешковый болевой синдром, синдром Костена (болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава), гипертензионный синдром и др.).

• 3. Патологическое состояние — медленно (вяло) текущий патологический процесс. Он может возникнуть в результате ранее перенесённого заболевания и представляет собой итог закончившегося процесса, в результате которого изменилась структура организма, возникли атипические замещения в определённой ткани или части организма (боли в культе, фантомно-болевой синдром, каузалгический синдром).
• 4. Болезнь — сложная общая реакция организма на повреждающее действие факторов внешней среды; это качественно новый жизненный процесс, сопровождающийся структурными, метаболическими и функциональными изменениями как разрушительного, так и приспособительного характера в органах и тканях, приводящим к снижению приспособляемости организма к условиям внешней среды и ограничению трудоспособности (А.Д. Адо, В. В. Новицкий, 1994). Критериями болезни являются жалобы больного, результаты объективного обследования, снижение приспособительных возможностей организма, часто выявляемое только при функциональных пробах, и снижение трудоспособности.

Нет сомнений, что хроническая (патологическая) боль представляет собой патологический процесс, заключающийся в развёртывании последовательных специфических реакций на болевой раздражитель, теряющих свой первоначальный защитно-приспособительный характер.

Возникающие повреждающие реакции имеют причинно-следственные связи и характеризуются развитием сенситизации на различных уровнях нервной системы и нарушением деятельности антиноцицептивной регуляции.

Что является ключевым звеном патогенеза хронической (патологической) боли?

Может ли им считаться продолжительность болевого раздражения? Однако во многих случаях, связанных обычно с непосредственным повреждением нервной ткани (нейрогенные боли) боль сразу принимает патологический характер с развёртыванием комплекса патологических реакций. Хроническая боль всегда является патологической, но патологическая боль первоначально может не быть хронической (фантомно-болевой синдром, невралгия тройничного нерва).

Вероятно, ключевое звено хронической (патологической) боли заключается в развитии центральной сенситизации, т. е. развитии гиперчувствительности и гиперактивности нейронов в структурах центральной нервной системы. Факторами риска или предикторами хронической боли, т. е. факторами, достоверно повышающими вероятность перехода острой боли в хроническую в условиях развития центральной сенситизации, можно назвать следующие (D.C.Turk, 1997):

• 1. Демографические факторы: пожилой возраст, пол (женщины).
• 2. Социальные факторы: маритальный статус (одинокие, разведённые, овдовевшие), уровень доходов (низкие доходы).
• 3. Интенсивность боли и предшествующий болевой опыт.
• 4. Аффективные состояния при возникновении острой боли (тревога, депрессия).
• 5. Злоупотребление алкоголем и лекарственными средствами.
• 6. Компенсационные выплаты (оплата больничного листа, социальные пособия).

Правомерно ли, учитывая общий патогенез различных хронических (патологических) болевых синдромов, считать хроническую боль самостоятельным заболеванием, болезнью?

Основные отличия патологического процесса от болезни заключаются в том, что, во-первых, болезнь имеет одну главную этиологическую причину, а патологический процесс полиэтиологичен. Однако, современные тенденции в медицине убеждают, что причины всё большего числа заболеваний следует рассматривать не как одностороннее действие определённого причинного фактора, а как процесс, т. е. взаимодействие одного или нескольких повреждающих агентов и организма (А.Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов, 2001). Примерами могут быть рассеянный склероз, имеющий мультифакториальную этиологию, или синдром Гийена-Барре, обладающего не только этиологической, но и патогенетической неоднородностью.

Другой тезис о зависимости клинической картины болезни от локализации патологического процесса (А.Д. Адо, В. В. Новицкий, 1994) также не совсем оправдан при хронизации болевого синдрома. Клинический симптомокомплекс пациентов с хроническими болями достаточно однообразен независимо от первичной локализации болевого ощущения. Нередко пациенты при беседе с врачом вообще затрудняются ясно обозначить локализацию боли, предпочитая акцентировать внимание на интенсивности болевого ощущения и его влиянии на свою дееспособность.

Пациенты с хроническим болевым синдромом становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания, чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение своих обязанностей.

Общие клинические особенности пациентов, страдающих хронической болью, могут заключаться в следующем:

• 1. Внимание пациента сосредоточено на своей боли, он постоянно жалуется на боль, но при этом боль не мешает ему выполнять свои повседневные обязанности.
• 2. Пациенты часто драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, стараются демонстрировать свои болевые реакции (гримасничают, охают, стонут, хромают и пр.).
• 3. Обычно пациенты считаю боль постоянной и интенсивной независимо от времени её первоначального появления.
• 4. Нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих её облегчают.
• 5. Как правило, больные используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов.
• 6. Больные часто обращаются за медицинской помощью.

Хроническая боль характеризуется и общими подходами к лечению, основное содержание которого заключается в использовании адъювантных средств, т. е. препаратов не обладающих непосредственным анальгетическим эффектом, и широком использовании нефармакологических видов лечения (поведенческая терапия, биологическая обратная связь и др.).

Таким образом, очевидно, что хроническая боль (или maledynia), в отличие от физиологической, острой боли (eudynia), имеет достаточно определённую клинико-патогенетическую характеристику и может, во многих случаях представлять собой разрушительную болезнь с физическими, психологическими, и поведенческими последствиями (M. Lefkowitz, 1999).

Очень проблематичным было бы утверждение об общем патогенезе патологической (хронической) боли независимо от происхождения (нейрогенная, соматогенная, психогенная) боль, локализации болевого ощущения (головные боли, боли в спине и пр.), комплексе первичных морфологических изменений и других обстоятельств, формирующих специфическую клиническую картину каждого вида болевого синдрома. Однако вполне вероятно, что дальнейшие исследования в области патофизиологии боли приведут к признанию общего патогенеза заболевания, которое с полным основанием можно было бы назвать «боль-болезнь» .

Во всяком случае, очевидно, что непонимание и незнание врачами патологических процессов, происходящих в нервной системе при хронической (патологической) боли приводит к неполучению пациентами своевременной и активной медицинской помощи, в которой они нуждаются.