История жизни (Anamnesis vitae)

Родился 24.12.1949 г. в полной семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил профессиональное училище, по профессии не работал. Большую часть жизни проработал в условиях крайнего севера на разных профессиональных должностях. А так же проработал на Оборонном заводе по производству диодов и микросхем, где присутствуют профессиональные вредности, хотя сам пациент их отрицает.

Перенесенных заболевания: пневмосклероз.

Питание: регулярное, полноценное.

Вредные привычки: принятие алкоголя.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: пациент уточнил, что в семье все набирали стремительно вес после 50−55 лет.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Конституция гиперстеническая. Рост больного 176 см, вес 120 кг. Подкожно жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 4.5 см). Кожные покровы светло-розового цвета, сухие. Тургор кожи снижен, эластичность в норме. Оволосенение по мужскому типу. Цианоз губ. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Выявлены застойные отеки нижних конечностей.

Костно-мышечная система:

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений. заболевание диагноз пациент обследование.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрическая. Деформация не наблюдается. Межреберные промежутки не увеличены, движения симметричны. Дыхание ритмичное. Дыхательная экскурсия не усилена. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, ЧДД (в мин.) 18. Одышки в покое не отмечается. При умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м., подъем на 3−4 этаж) появляется одышка. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При аускультации: дыхание жесткое в нижних отделах легких.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 110 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, удовлетворительного напряжения, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.

При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, верхушечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.

Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены, шумы невыслушиваются.

ЧСС 130 уд/мин, артериальное давление 180/90 мм рт. ст.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости: язык чисты влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не вздут, безболезненный, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3−5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.

Неврологический статус:

Речь разборчива. Фото-реакция зрачков на свет живая. Язык по средней линии. Нистагм отсутствует. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови от 15.01.13:

Гемоглобин 136 г/л Эритроциты 4,84×10№І/л Цветной показатель 0,9.

СОЭ 7 мм/ч Тромбоциты 300×10 /л Лейкоциты 5,5×10 /л Лимфоциты 1,6.

Моноциты 0,7.

Гранулоциты 7,3.

Биохимический анализ крови от 15.01.13:

Холестерин 4,9 ммоль/л Триглицериды 1,8 ммоль/л Креатинин 142 мкмоль/л Глюкоза 5,3 ммоль/л.

Анализ мочи от 15.01.2013

Цвет мочи соломенно-желтый.

Ph мочи 3,5.

Глюкоза норма Уробилиноген 3,4 ммоль/л Удельный вес 1,003.

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ от 15.01.13:

Фибриляция предсердий 135. отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ от 16.01.2013

Кальциноз корня аорты, левого фиброзного AB кольца. Дилатация левого желудочка. Прзнаки легочной гипертензии.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 16.01.2013

Эхографическая картина хронического холицистита. Диффузные изменения печени, кисты правой почки на фоне диффузных изменений.