Тканевые реакции при поражениях, вызванных условно-патогенными грибами

Тканевые реакции на инвазию УПГ отличаются значительным разнообразием; они не являются сугубо специфичными для поражений, вызванных УПГ или определенным их видом. Более того, в зависимости от вирулентности гриба и состояния макроорганизма один и тот же вид УПГ может обусловить различный характер патоморфологических изменений. И наоборот, сходная тканевая реакция может наблюдаться при поражении различными УПГ. В связи с известным равновесием между выраженностью тканевой реакции, состоянием и количеством клеток гриба, первая может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.

При кандидозе наиболее часто выявляются 3 типа морфологических картин, соответствующих различной реакции тканей на внедрение возбудителя:

• 1. отсутствие заметных тканевых реакций;
• 2. острая экссудативная воспалительная реакция;
• 3. туберкулоидная гранулематозная реакция.

В некоторых случаях у лиц с нормальной реактивностью часть клеток гриба не вызывает воспалительной реакции, что связывают с нарушением их распознавания из-за общности антигенов гриба с тканевыми. Возможность торможения фагоцитоза грибов отмечена при высоких титрах иммуноглобулинов, которые, связываясь с поверхностью гриба, могут маскировать некоторые структуры, распознаваемые фагоцитами. Тканевые реакции на внедрение возбудителя, как правило, отсутствуют при тяжелой гранулоцитопении (менее100 лейкоцитов/мм3). Минимальная лейкоцитарная реакция или даже ее полное отсутствие могут наблюдаться в микотических очагах у больных лейкозами. В таких случаях поражения состоят из значительных скоплений грибных клеток, окруженных зоной некроза, за которой обнаруживаются единичные лейкоциты. Однако у этих же больных в других местах могут наблюдаться более выраженные лейкоцитарные и гранулематозные реакции. При слабой тканевой реакции у больных с тяжелыми заболеваниями в очагах кандидоинфекции на фоне деструктивных процессов в тканях хозяина выявляются многочисленные почкующиеся и псевдомицелиальные элементы гриба.

Острая экссудативная воспалительная реакция может служить первой неспецифической фазой тканевого ответа на внедрение гриба. Формирование многочисленных микроабсцессов в различных органах характерно для острой формы диссемини-рованного кандидоза. В таких случаях отмечается выраженная инфильтрация тканей нейтрофильными гранулоцитами, в меньшей степени — моноцитами, макрофагами и лимфоцитами. Нейтрофилы фагоцитируют бластоспоры и почкующиеся клетки гриба, распластываются по поверхности псевдомицелия, дегранулируют и распадаются. На фоне коагуляционного некроза с участками кровоизлияний (особенно у лиц с тромбоцитопенйей) выявляются дегенерирующие вздутые грибные клетки. Псевдо мицелий фрагментируется, теряет типичные тинкториальные свойства. При затяжном течении процесса вокруг некротически-экссудативных очагов развиваются продуктивные разрастания с исходом в склероз или наблюдается формирование туберкулоподобных гранулем.

Гранулематозная реакция рассматривается как морфологическое проявление ГЗТ. В центре формирующейся гранулемы казеоз отсутствует, живые грибы, как правило, не обнаруживаются. Центр окружен эпителиоидными клетками, число которых варьирует. Обнаруживаются гигантские клетки типа инородных тел или Лангханса. По периферии располагаются скопления лимфоцитов. Гранулематозная реакция типична для хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек. Все многообразие локализации поверхностных и висцеральных кандидозов изложено ниже в клинико-анатомической классификации О. К. Хмельницкого, предложенной в 1963 году и дополненной в 1982 и 1998 годах.

Клинико-анатомическая классификация кандидозных поражений:

• 1. Поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием (поражение слизистых оболочек наружных половых органов и заднего прохода);
• 2. Изолированные поражения органов чувств (глаз, ухо).
• 3. Поражение раневых поверхностей и травмированных тканей.
• 4. Висцеральные (глубокие) поражения.

Изолированные, системные висцеральные формы кандидоза:

• а) Пищеварительный тракт:
  • — Полость рта, глотка, пищевод, выстланные многослойным плоским эпителием (кандидопатия, поверхностный и выраженный инвазивный кандидоз).
  • — Желудок, кишечник, выстланные цилиндрическим эпителием (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз).

Органы дыхания:

Воздухоносные пути — полость носа, придаточные пазухи, трахея, бронхи (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз), легкие.

Мочеполовая система — мочеиспускательный канал, предстательная железа, мочевой пузырь, лоханки и паренхима почки, влагалище (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз), шейка и тело матки.

Генерализованные формы кандидоза:

• а) кандидоэная септицемия;
• 6) кандидозный септический эндокардит;
• в) кандидозная септикопиемия с единичными или множественными очагами поражения во внутренних органах, центральной нервной системе, мышцах и костях;
• г) кандидозный хрониосепсис;
• д) хронический гранулематозный кандидоз детей;
• е) внутриутробный (врожденный) генерализованный кандидоз новорожденных.

При аспергиллезе наиболее типичным проявлением тканевой реакции является некротический очаг, окруженный перифокальной зоной. В очаге центрального некроза извитые ветвящиеся нити гриба часто расходятся радиарно. Клеточные элементы немногочисленны, представлены преимущественно нейтрофилами, частично разрушенными; фрагменты их ядер имеют вид базофильных телец различного размера. В перифокальной зоне встречается большое количество клеточных элементов — нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов. Как правило, имеются выраженный отек, гиперемия и участки геморрагий. При выраженной гранулоцитопении воспалительная реакция подавлена. Причиной возникновения коагуляционного некроза служит развитие ишемического инфаркта (первичного микотического инфаркта) вследствие врастания мицелия в сосуды и их тромбоза. Грибы могут врастать в ткань, некротизированную в результате микотического инфаркта, а также тромбоза или эмболии, вызванных другими причинами, в частности, первичным инфекционным или неинфекционным заболеванием.

Некоторые авторы допускают, что некроз может вызываться действием токсических веществ, выделяемых аспергиллами. Хотя выраженную вегетацию грибов и отчетливую демаркацию очага зоной лейкоцитарной инфильтрации принято рассматривать как свидетельство связи некроза с патогенным действием грибов, эта гистологическая картина может возникать лишь вследствие отграничения непораженной ткани от некротического очага. Висцеральные формы аспергиллеза целесообразно подразделять на бронхолегочные, мозговые, желудочно-кишечные, мочеполовые и генерализованные. Самым частым является бронхо-легочный аспергиллез, который встречается в виде бронхита, пневмонии и так называемой аспергиллемы, которая представляет собой шарообразное разрастание гриба в полости легкого, имеющее плотную стенку. Аспергиллез нужно дифференцировать от других микотических поражений легких, именуемых собирательным понятием «мицетома легких».

Для пенициллеза так же, как и для аспергиллеза, характерны некротические и воспалительные изменения в тканях. Первые превалируют при сниженной сопротивляемости организма. При сохраненной реактивности выявляются очаги, состоящие из фокуса некроза, центральная часть которого подвергается аутолизу; далее располагается некротическая зона, содержащая нити гриба, периферию очага образует слой гранулематозной ткани с эпителиоидными, а иногда и гигантскими клетками. Пенициллы редко прорастают в сосуды. В целом характер изменений при пенициллезе соответствует более низкой, чем у других УПГ, вирулентности этого возбудителя.

В типичном случае тканевая реакция при воздействии грибов семейства мукоровых (ангомикозе) отражают острое течение, часто характеризующее клиническую картину этого заболевания. Выявляется интенсивная экссудация нейтрофилов и обширные некротические изменения. Для тяжелых форм зигомикоза наиболее характерны 2 формы некроза: первая является следствием нагноения, вторая — тромбоза сосудов. Особенно часто встречаются ишемические инфаркты вследствие окклюзии артерий, но может наблюдаться и геморрагический некроз как следствие тромбоза вен. Общая картина изменений часто сочетает нагноение и образование инфарктов. Условно-патогенные грибы семейства мукорозных могут проникать глубоко в ткани и часто растут вдоль сосудов и фасций. Они более других УПГ обладают способностью проникать в стенку сосудов, в особенности артерий, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Обширные повреждения эндотелия вызывают образование тромбов в крупных сосудах. Зигомицеты в качестве сапрофитов могут хорошо расти в некротизированных и распадающихся тканях. Поэтому роль входных ворот зигомикоза могут играть инфицированные ожоги, места переломов костей, поражения бронхо-легочной системы, язвы желудка.

Гранулематозные изменения встречаются обычно при локальных процессах; истинные гранулемы обычно не формируются.