Органопатология поражений, вызываемых условно-патогенными грибами

Наиболее типично поражение УПГ тех органов, где они могут обнаруживаться в норме в виде сапрофитов: пищеварительный тракт, влагалище, нижние отделы мочеотводящих путей, дыхательная система. В наибольшем количестве у человека УПГ, в частности, грибы Candida, выявляются в пищеварительном тракте. Первое место по частоте поражений, вызываемых УПГ, занимают различные формы кандидозного стоматита. Это заболевание поражает новорожденных, онкологических и ослабленных пожилых больных, лиц, получающих кортикостероиды, антибиотики, выступает в качестве раннего симптома сахарного диабета. Хронический кандидозный стоматит — обычное проявление ряда врожденных иммунодефицитных состояний, кандидо-эндокринного синдрома (сочетание полиэндокринопатий с кандидозом). Он может явиться первым и прогностически неблагоприятным признаком СПИДа.

Нередко процесс распространяется на смежные органы — глотку, пищевод, гортань. Кандидозный эзофагит поражает те же категории больных и служит основным источником гематогенной диссеминации возбудителя. Для стоматита и эзофагита типично появление на поверхности слизистой оболочки творожистых наложений, образованных десквамированным эпителием, пропитанным белком и пронизанным псевдомицелием гриба. Такие наложения могут сужать просвет пищевода до полной обтурации. Исходом кандидозного эзофагита нередко служат рубцовые сужения органа. Поражения нижних отделов пищеварительного тракта встречаются реже, чем верхних. Грибы выявляются не менее чем в 1/3 биоптатов, полученных со дна язв желудка, и ухудшают течение этого заболевания. В кишке УПГ способны вызвать образование язв (чаще в толстой). Инвазивные поражения кишки приводят изредка к гематогенной диссеминации, кровотечению и перфорации стенки с развитием перитонита. Поражения кишечника у детей встречаются с большей частотой по сравнению с взрослыми. Очень часто кандидоз пищеварительного тракта не носит инвазивный характер. Тем не менее, присутствие грибов кандида в просвете не является безразличным для организма и вызывает целый ряд характерных клинических проявлений, позволяющих при наличии высева гриба говорить о кандидозе. Во втором разделе указывалось на необходимость дифференциальной диагностики миконосительства и просветочной микопатии, когда имеет место выраженная клиническая картина. Следует помнить, что при дифференциальной диагностике кандидоносительства и различных форм кандидозных поражений слизистых оболочек необходим комплексный подход, учитывающий совокупность клинических, лабораторных и морфологических данных (цитологического и гистологического исследования). Обязательно следует различать просчеты и полости со слизистыми оболочками, выстланными многослойным плоским эпителием и однослойным цилиндрическим.

При просветочной кандидопатии, когда слизистые оболочки выстланы многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод, влагалище), морфологически обнаруживается на поверхности эпителия большое количество дрожжеподобных форм, в том числе и почкующихся, а также немногочисленные псевдомицелиальные формы, окрашивающиеся с различной интенсивностью срезы некротических масс и спущенные эпителиальные клетки. Могут наблюдаться явления слабо выраженной дистрофии клеток поверхностных слоев многослойного плоского эпителия. Однако инвазии гриба не наблюдается и имеет место полная сохранность стратификации эпителия. Ниже базальной мембраны возможно наличие единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов.

Когда имеет место инвазия гриба в слизистые, выстланные многослойным плоским эпителием, то можно различить две формы инвазивного кандидоза: поверхностную интраэпителиальную и интраэпителиальную с нарушением целостности эпителия. При поверхностной форме клинически обычно наблюдаются симптомы умеренного нарушения функции органа и, нередко, выраженный болевой синдром. Визуально при эндоскопии отмечаются признаки воспаления преимущественно эритематозно-атрофического типа. Морфологически среди некротических масс можно видеть большое количество дрожжеподобных почкующихся клеток и вегетирующих форм гриба. Поверхностные слои эпителиального пласта частично десквамированы. Отмечается внедрение единичных вегетирующихся форм, располагающихся перпендикулярно к поверхности эпителия в верхних слоях. Местами псевдомицелий пронизывает сохранившиеся слои эпителия" не проникая за пределы базальной мембраны, которая четко очерчивается. Часть клеток сохранившегося эпителия дистрофично изменена, ядра их окрашиваются плохо. Ниже базальной мембраны — инфильтраты из единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов и большого количества лимфоцитов.

Вторая форма инвазивного кандидоза с нарушением целости эпителиального покрова и базальной мембраны клинически сопровождается болевым синдромом и нарушением функции органа (одинодисфагией). Визуально при эндоскопии отмечаются признаки воспаления, преимущественно псевдомембранозного и фибринозно-эрозивного типа. Морфологически среди некротических масс наблюдается обильное количество почкующихся и вегетирующих форм. Нити псевдомицелия тесно прилежат друг к другу, образуя сплошные разрастания, проникающие вглубь на месте отсутствия эпителиального покрова. Базальная мембрана не определяется. Нити псевдомицелия, пронизывающие субэпителиальные ткани иногда располагаются радиально. Вокруг них видны обширные инфильтраты из полиморфно-ядерных лейкоцитов, большая часть которых в состоянии распада.

Для просветочной кандидопатии слизистых оболочек, выстланных однослойным цилиндрическим эпителием, клинически характерно наличие типичных факторов риска для развития кандидоза. Состояние больного чаще удовлетворительное; эндоскопически в случае поражения толстой кишки признаков колита может и не быть. Имеют место признаки диспепсии, интоксикации, микогенной аллергии, нарушений иммунитета. Возможно наличие дисбиоза и микст-инфекции кишечника. Морфологически отмечается наличие большого количества непочкующихся и вегетирующихся клеток кандида «над эпителием», однако, признаков интраэпителиального проникновения кандида нет. Выявляется клеточная реакция в виде увеличения плотности IgGи IgM-плазмоцитов, уменьшение плотности IgA-плазмоцитов. Для «всасывающих» поверхностей, выстланных цилиндрическим эпителием, необходимо учитывать следующие патогенетические эффекты резорбции эндотоксинов кандида:

• 1) «местнораэдражающий» (полифекалия, неоформленный стул, абдоминальный дискомфорт, флатуленция и прочее);
• 2) общеинтоксикационный (усталость, головные боли и прочее);
• 3) сенсибилизирующий (кожный зуд, микогенный бронхо-обструктивный синдром и прочее);
• 4) иммуносупрессивный (клинические и лабораторные признаки иммунодефицита);
• 5) вероятная индукция аутоиммунных инфекций.

При инвазивном кандидозе слизистых оболочек, выстланных однослойным цилиндрическим эпителием, клинически, как правило, присутствует значительная лимфо и нейтропения. Состояние больного тяжелое, при поражении кишечника выявляются псевдомембранозные и эрозивно-язвенные изменения стенки, сопровождающиеся выраженным диарейным, геморрагическим и интоксикационным синдромом; морфологически отмечается обильное количество почкующихся и вегетирующихся форм. Как правило, наблюдается дистрофия, некроз и десквамация цилиндрического эпителия. Нити псевдомицелия прилежат тесно друг к другу, образуя сплошные разрастания, проникающие перпендикулярно вглубь на месте отсутствия эпителиальной выстилки. Базальная мембрана проращена нитями гриба, может быть неразличима. Вокруг разрастаний вегетирующих форм гриба отмечаются скопления «различного количества, часто распадающихся полинуклеаров с возможной примесью клеток лимфо-цитарного ряда и гистиоцитов.

Кожные поражения, вызванные УПГ (чаще всего грибами Candida) наиболее характерны для новорожденных. У детей старшего возраста и взрослых они обычно являются признаком хронического кандидоза кожи и слизистых и кандидо-эндокринного синдрома. Кандидозные онихиии паронихии часто возникают при постоянной мацерации в связи с профессиональной деятельностью. Изредка кожные поражения могут служить проявлением диссеминированного процесса. Для кандидоза кожи характерны гипер и паракератоз, акантоз, инфильтрация дермы мононуклеарными клетками.

Органы дыхательной системы обычно поражаются при аэрогенном попадании УПГ, реже — вследствие гематогенного процесса. Инфекции, вызванные аспергиллами и зигомицетами, нередко развиваются в придаточных пазухах носа, причем они могут выявляться и в отсутствие снижения общей иммунореактивности организма. Процесс может распространяться на решетчатый лабиринт и проникать в глазницу, вызывая инфильтрацию грибами периорбитальных тканей и тромбоз сосудов, диссеминацию инфекции или ее распространение на головной мозг и его оболочки. Микотические поражения легких в большинстве случаев имеют характер вторичного процесса, развивающегося на фоне туберкулеэа, саркоидоза, бактериальной или вирусной пневмонии. Описаны бронхиты, перибронхиты, пневмонии, вызванные УПГ. Особая форма легочного аспергиллеза-аспергиллема развивается вследствие разрастания грибов внутри ранее образованной полости в легком. Аспергиллема имеет округлую форму и достигает нескольких сантиметров в диаметре. Она располагается, как правило, в верхней доле. Ее исходом является развитие инвазии в стенку сосудов с возникновением диссеминированного процесса или кровотечения. При гематогенном поражении легких в случаях диссеминированного кандидоза наиболее частой формой является множественные абсцессы. При бронхо-легочной форме зигомикоза грибы внедряются в просвет сосудов, вызывая восходящий тромбоз, образование инфарктов с последующим гангренозным расплавлениеми образованием крупных полостей.

Из заболеваний гениталий, вызванных УПГ, наибольшее значение имеет кандидозный вульвовагинит, часто поражающий женщин репродуктивного возраста, страдающих сахарным диабетом, получающих антибиотики и пероральнные контрацептивы. Часто развитие этого заболевания у беременных создает опасность для плода и новорожденного. Поражения нижних отделов выделительной системы обычно развиваются вследствие инфекции, восходящей по уретре. Наличие постоянного катетера или частая катетеризация служат важнейшими факторами риска восходящей микотической инфекции. Развитию микотического цистита, который временами имеет очень тяжелое течение и характеризуется тотальным поражением стенки органа, способствует сахарный диабет, онкологические заболевания, иммунодефициты.

Поражения почек закономерно встречаются при диссеминированных формах микозов, их исходом нередко бывает почечная недостаточность, которая служит причиной смерти многих больных этой группы. Поражения почек обычно имеют характер множественных микроабсцессов коркового вещества, в процесс вовлекаются также мозговое вещество и лоханка. В тяжелых случаях развивается папиллонекроз. Многократно описано формирование в просвете мочеточника грибных шаров, которые вызывают его обтурацию. Печень наиболее часто поражается грибами Candida, которые попадают в нее через системный или портальный кровоток. Часто поражаются больные с лейкозами, лимфомами, иммунными и эндокринными нарушениями. Спектр патологических изменений печени охватывает такие формы, как гранулемы, микроабсцессы, геморрагический некроз, очаговый кандидоз, образование грибных шаров в общем желчном протоке с его обтурацией. Поражения головного мозга УПГ встречаются при диссеминированном кандидозе в половине случаев, диссеминированном аспергиллезе — 2/3, при диссеминированном мукорозе — 1/3 случаев. При зигомикозе, однако, может происходить непосредственное проникновение грибов в головной мозг из носовой полости и глазницы. Особенно высокий риск развития микотических поражений ЦНС характерен для хирургических больных, лиц со злокачественными новообразованиями, больных после трансплантации почек и сердца, лиц с иммунодефицитами, в частности, СПИДом. Быстро прогрессирующие и часто завершающиеся летально микозы головного мозга свойственны детскому возрасту, особенно новорожденным. Проникновение УПГ в мозг может привести к развитию одного или нескольких видов поражений, в частности, вызвать менингит, менингоэнцефалит, гранулему (солитарную, множественную), микро и макроабсцессы, васкулит, аневризму, кровотечение или геморрагический некроз, демиелинизацию. При гематогенных кандидоинфекциях в ¾ случаев регистрируется эндофтальмит с картиной хориоретинита. Поражения ЦНС, вызываемые УПГ, редко носят изолированный характер, сочетаясь, как правило, с поражениями почек, сердца и других органов.

Микотические поражения сердца наиболее часто (более, чем в половине случаев) вызваны, грибами Candida, реже (в 1/5) — аспергиллами, еще реже — зигомицетами. Обычно поражается миокард, изолированные поражения клапанов обнаруживаются в 1/3 случаев. Изолированный миокардит наиболее характерен для онкологических больных и лиц, получавших антибиотики и кортикостероиды. Кандидозное поражение сердца отмечается в половине случаев глубоких микозов. Выявляются микроабсцессы и гранулемы миокарда. Эндокардит развивается как следствие кандидемии у тяжелых больных с иммунодефицитами, нередко в результате контаминации грибами внутривенных систем или имплантируемых клапанов сердца. Эндокардит сопровождается образованием на клапанах вегетаций, состоящих из фибрина, тромбоцитов, нейтрофилов, макрофагов и грибных клеток. Микотический эндокардит завершается гибелью более 80% больных. Описан инфаркт миокарда при диссеминированном зигомикозе, вызванный окклюзией сосудов мицелием гриба.