Лекция 17. Тема: Токсикозы беременных

Токсикозами беременных называются заболевания, возникающие в связи с развитием плодного яйца и характеризующиеся весьма многообразными симптомами, из которых наиболее постоянными и выраженными является нарушение функции ЦНС, сосудистые расстройства нарушения обмена веществ.

Классификация:

Ранние токсикозы, возникающие в первой половине беременности (1−3 мес.).

Поздние токсикозы развивающиеся во второй половине беременности.

Редкие формы токсикозы.

К ранним токсикозам относятся рвота беременных, слюнотечение, к поздним — водянка беременных, нефропатия, преэклампсия и эклампсия. К редким формам токсикозам относятся хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, острая желтая дистрофия печени и др. Эти заболевания могут возникнуть как в первой, так и во второй половине беременности.

Ранние токсикозы:

Рвота беременных — наиболее часто встречающаяся форма токсикоза первой половине беременности. К факторам, предрасполагающим к развитию рвоты беременных, относятся хронические заболевание желудочно-кишечного тракта, астенический синдром, нарушение рецепторной функции матки и т. д. Ведущая роль в патогенезе отводится нарушению функционального состояние ЦНС.

Легкая форма рвота, рвота повторяется несколько раз в день (2−3 раз), в основном после приема пищи и по утрам. Общее состояние почти не страдает, АД неустойчиво, пульс слегка учащен до 90 уд/мин., масса тела женщины почти не снижается, температура тела и диурез в норме.

Умеренная рвота носит явные черты токсикоза, рвота учащается до 10 раз в сутки, больная не может удержать съеденную пищу, беспокоит слюнотечение, наступает обезвоживание организма, пульс 100−120 уд/мин. Температура тела субфебрильная, развиваются гипотензия, сухость кожи, нарушаются углеводный, жировой, водно-солевой и электролитный обмены, снижается диурез.

Чрезмерная рвота протекает с явлениями тяжелой интоксикации организма. Температура тела до 38 и выше, рвота до 20−25 раз в сутки, развиваются тахикардия 120 уд/мин. и более, гипотензия, быстро снижается масса тела, появляются иктеричность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, дерматозы, запах ацетона из рта. Диурез снижен, в моче белок, ацетонурия, цилиндрурия. Появляются признаки поражения ЦНС.

Диагностика: исследование крови (обязательно на билирубин), электролитов и др. анализ мочи на наличие ацетона, желчных пигментов, контроль динамики массы тела, диуреза.

Лечение: Цель комплексной терапии при рвоте беременныхнормализация нарушенных соотношений между процессами возбуждения и торможения в ЦНС.

При легкой форме рвоте беременных лечение проводят амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.

В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2−3 часа в положении лежа. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывание, психои гипнотерапия.

В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: М-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептикигалоперидол, дроперидол, производные фенотиозина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал).

При средней тяжести рвоты беременных больных следует госпитализировать. В одной палате не должны находиться две беременных с ранним токсикозом. С целью воздействия на центральную нервную систему больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применить электросон или электроаналгезию.

Для борьбы с обезвоживанием и гипопротеинемией через день внутривенно капельно вводят 10% раствор альбумина — 100 мл или плазму. За сутки беременная должна получить 2−2,5 л жидкости. Для ликвидации интоксикации назначают дезинтоксикационная терапия. Для устранения ацидоза вводят 100−150 мл. 5% раствора натрии гидрокарбоната под контролем КОС.

Учитывая имеющиеся нарушения окислительно-восстановительных процессов, рекомендуется внутримышечное введение препаратов группы вит. В1, В6 по 1 мл поочередно через день. Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл внутримышечно. Спленин выделен из селезенки крупного рогатого скота, нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию печени.

При тяжелой рвоте беременных лечение основном также как при средней тяжести.

Поздние токсикозы (гестоз).

К ним относятся водянка, нефропатия, преэклампсия и эклампсия.

Клинические формы гестоза часто представляют собой определенные стадии развития единого патологического процесса. Нефропатия встречается у 2,1- 2,7%, эклампсия у 0,05−0,1% беременных и рожениц.

Водянка беременных — это начальная стадия развития гестоза. На этой стадии общее состояние больных остается удовлетворительным. Лишь иногда они жалуются на одышку и усталость. Основными симптомами при этом заболевании являются отеки и олигурия.

Различают три степени отеков: Iотеки голеней, IIотеки поясницы и передней брюшной стенки, IIIобщий отеки (анасарка). Существуют так называемые скрытые отеки. На их появление указывает быстрое нарастание массы тела больной.

Для диагностики скрытых отеков производят регулярное взвешивание женщины. Прибавка массы тела за неделю более чем на 300 г и за всю беременность более чем на 8−9 кг указывает на наличие заболевания. Выявлению скрытых отеков помогает также проба Мак-Клюра-Олдрича: у здоровых беременных женщин волдырь, образуемый подкожным введением 0,2 мл физиологического раствора в область предплечья, рассасывается менее чем через 30−35 мин.

С целью оценку диуреза необходимо подсчитывать количество жидкости, потребляемое женщиной, и суточное выделение мочи. Выявленная таким образом олигурия подтверждает диагноз водянка беременных, а также оценку «симптома кольца».

Лечение водянки беременных начинают в амбулаторных условиях, а при неэффективности терапии осуществляют в акушерском стационаре. Терапия водянки включает в себя создание лечебно-охранительного режима, назначение белковой бессолевой диеты.

Помимо этого назначают разгрузочный день один раз в 7- 10 дней. В течение разгрузочного дня больная получает в любом виде 1,5 кг яблок или 1,5 кг нежирного творога дробными порциями. Также назначают седативные фитосборы, растительные мочегонные средства (почечный чай, мочегонный сбор), применение диуретиков противопоказано.

C целью коррекции метаболических нарушений используют витамин Е, С, рутин, эсенциале. Применяют средства улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, курантил, ксантинола никотинат). Если беременная не лечится или проводимая терапия не даёт эффекта, то гестоз прогрессирует и переходит в более тяжёлую стадию — нефропатию.

Нефропатия — это следующая за водянкой стадия развития гестоза, при которой происходят выраженные патологические изменения в организме беременной. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы, нарушению микроциркуляции с вовлечением в процесс всех жизненно важных органов и фетаплацентарной системы.

Главными симптомами являются отёки, олигурия, артериальная гипертензия и протеинурия. Три ведущих симптома при нефропатии — отёки, протеинурия и гипертензия — носят название триады Цангемейстера. Степень тяжести гестоза определяют по шкале Савельевой, где в баллах оценивается патологическое состояние организма беременной.

Лёгкая степень — 7 баллов и меньше Средняя степень — 8−11 баллов Тяжёлая степень — 12 баллов и больше.

В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения различают три степени тяжести нефропатии.

I степень — небольшие отёки, умеренная гипертензия (АД 140/90, 150/90 мм.рт.ст, при исходном нормальном уровне до 25−30%), наличие белка в моче до 1 г/л.

II степень — выраженные отёки, АД 150/90 до 170/100 мм.рт.ст. до 40%, белок в моче 1−3 г/л.

III степень — резко выраженные отёки, повышение АД более чем на 40% (АД 170/100 мм.рт.ст. и выше), протеинурия выше 3 г/л.

Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования. Для постановки диагноза нефропатии достаточно двух признаков в любой комбинации.

Лечение беременных с нефропатией проводится только в условиях стационара. Терапия гестоза, основанная на влиянии на известные звенья патогенеза заболевания, носит комплексный характер. Она направлена:

на создание лечебно-охранительного режима;

устранение сосудистого спазма и снижение АД;

нормализацию осмотического и онкотического давления;

устранение гипоксии и метаболических нарушений;

улучшение реологических свойств крови и нормализацию системы гемостаза;

поддержание функции жизненно важных органов;

профилактику и лечение гипоксии и гипотрофии плода.

В настоящее время лечебно-охранительный режим достигается с помощью нейротропных средствнейролептиков (дроперидол), транквилизаторов (седуксен и др.), и наркотиков (промедол). Для достижения состояния нейролепсии рекомендуют сочетать внутривенное введение седуксена 2 мл 0,5% раствора и дроперидола 4−6 мл 0,25% раствора.

В современных условиях основным принципом терапии гестоза является онкои осмотерапия, в которой особое место занимает сернокислый магний, оказавающий хороший терапевтический гипотензивный эффект, способстующий устранению отеков мозга, понижению внутричерепного давления, обладающий дегидратационным и седативным действием, нормализующий осмотическое давление.

Сульфат магния 25% вводят внутривенно в небольшом количестве до 200мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1 г в час. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза:

Нефропатия I степени — до 12 г сухого вещества:

Нефрапатия II степени — до 18 г сухого вещества:

Нефрапатия III степени — до 25 г сухого вещества:

Преэклампсия и эклампсия — до 50 г сухого вещества (из них 4 г в первый час, остальные за 23 ч равными долями).

Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии используют внутривенное капельное введение 200 -250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10−20% раствора альбумина.

При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты:

1. Эуфиллин- 2,4% раствора 10мл внутривенно.

2. Дибазол — 4−6 мл 0,5−1% раствора внутримышечно 2−3 раза в день.

• 3. Допегит (метилдопа) -0,25−1г в сутки в 2−3 приема.
• 4. Клофелин по 0,075 мг 2−4 раза в день .
• 5. нифедипин по 10−20 мг 3 раза в сутки.

Пентамин 5% вводят внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 1,0 мл.

Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2−5 мл аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора внутривенно, вит. Е по 200−300 МЕ в сутки, который обладает антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале (гепатопротектор).

Преэклампсия — это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. При развитии преэклампсии к клинической картине нефропатии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы — признаки гипертензивной энцефалопатии. Больная жалуются на головную боль, боли в эпигастральной области, нарушение зрения, тошноту и рвоту. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Нарастает азотемия, гипексия, развивается выраженный ацидоз, ухудшаются функции всех жизненно важных органов, снижается маточно-плацентарный кровоток, прогрессирует хронический ДВС — синдром. Любой раздражитель может привести к развитию судородного припадкаэклампсии.

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола 2−3 мл 0,25% раствора и диазепама 2мл 0,5% раствора. Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

Эклампсия — самая опасная стадия гестоза, характеризующаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадка. Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время припадка может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз и в мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое может быть острымпреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или хроническим усугубление ангиоспазма и прогрессирование ДВСсиндрома.

В клиническом течении эклампсии различают четыре этапа:

• 1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются видны только белки глаз, углы рта опускаются. Этот период длится 20−30 секунд.
• 2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается лицо синеет. Продолжительность 20−30 сек.
• 3. Период клонических судорог. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, продолжается 20−30 сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикусывания языка.

Период разрешения припадка. После прекращения судорожного припадка больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит. Продолжительность коматозного состояния различна, иногда оно длится часами.

Эклампсия опасна как для матери, так и плода. Женщина может умереть во время припадка или после припадка. Главными причинами смертельных исходов при эклампсии является кровоизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких.

Лечение эклампсии заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза.

Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1. Больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону:

2. Роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, языкодержателем вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи.

3. Начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких.

4. Внутривенно вводят седуксен 4 мл 0,5% раствора и повторяют введение через час в количестве 2мл, дроперидол 2мл 0,25% раствора или пипольфен 2 мл 2,5% раствора.

5. Начинают капельное внутривенное введение магния сульфата 25% раствора 30 мл разведенного в 400 мл реополиглюкина.

6. С целью профилактики и лечения гипоксии внутриутробного плода вводят 3−5 мл 5% раствора Вит. С или кордиамин 2 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы. Увлажненный кислород.