Медико-социальные проблемы пищевых аллергий у детей

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра социальной работы, психологии и педагогики высшего образования

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПИЩЕВЫХ АЛЛЕРГИЙ У ДЕТЕЙ

Работу выполнила Т. В. Степанова Научный руководитель Л. Н. Антипова Краснодар 2013

Содержание Введение

1. Аналитический обзор

1.1 Современные лабораторные методы диагностики пищевых аллергий

1.2 Лабораторный метод исследования аллергических болезней

1.3 Существование аллерго-диагностической службы

1.4 Обеспечение качества работы

1.5 Цель — качество анализов

1.6 Сравнительный анализ аллергодиагностики in vitro и in vivo

2. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний

2.1 Анамнез

2.2 Пути диагностики выявление пищевых аллергенов

3. Социальный аспект

3.1 Влияние пищевой аллергии на качество жизни

3.2 Влияние аллергии на экономику здравоохранения и макроэкономику

3.3 Исследование комплекса медико-социальных проблем, решаемых в связи с организацией частной диагностической лаборатории диагностики пищевой аллергии в г. Краснодаре

Заключение

Список используемой литературы

Приложения

В настоящее время до 30% населения планеты страдают аллергическими болезнями, среди которых значительную часть занимает пищевая аллергия. Распространённость её во всём мире растёт с каждым годом и примерно каждые 10 лет удваивается. У каждого третьего человека на Земле отмечаются те или иные формы аллергии. Если сохраниться такая тенденция, то к 2015 году, по данным ВОЗ, половина жителей Европейского континента будет страдать аллергией в той или иной форме.

Аллергия — глобальная медико-социальная проблема. Термин «аллергия «впервые предложил известный австрийский врач Clement Pirquet (1874−1929) в начале Х1Х в. Для обозначения необычной реакции организма на воздействие различных факторов внешней среды. В настоящее время под аллергией понимают состояние повышенной чувствительности организма к определённым веществам. Возникающее в ответ, на повторный контакт с ними и опосредованное изменениями иммунной системы.

До 75% пациентов, страдающих аллергией проживает в крупных городах, около 25% в сельской местности, причём чаще страдают лица, относящиеся к высоким социальным слоям. Можно с уверенностью сказать, что «аллергия — болезнь цивилизованного человека «.

Цель настоящей работы: изучение комплекса социально-медицинских проблем в связи с диагностикой пищевых аллергий, решаемых частной лабораторией как одной из форм собственности на рынке медицинских услуг населению.

Задачи:

1. Изучить клинические варианты пищевых аллергий и их социально-экономическую значимость.

2. Провести анализ востребованности платных услуг по проведению диагностики пищевых аллергий у населения.

3. Определить комплекс медико-социальных проблем населения, решаемых частной диагностической лабораторией в связи с аллергией в эпидемическом регионе.

Субъект исследования: пациенты, обращающиеся в частную диагностическую лабораторию в связи с пищевой аллергией.

Объект исследования: круг медико-социальных проблем пациентов, страдающих пищевой аллергией, решаемых при обращении в частную диагностическую лабораторию.

Метод исследования, анкетирование применением оригинальной анкеты.

1. Аналитический обзор

1.1 Современные лабораторные методы диагностики пищевых аллергий Аллергические болезни развиваются по четырем основным типам по гиперчувствительности Джеллу и Кумбсу. Причем в каждом заболевании могут проявляться несколько типов гиперчувствительности с преобладанием определенных типов.

I тип — анафилактический.

При первичном контакте с антигеном образуются IgЕ, которые прикрепляются Fc-фрагментом к тучным клеткам и базофилам. Повторно введенный антиген перекрестно связывается с IgE на клетках и запускает дегрануляцию и синтез медиаторов аллергии. Имеется два основных класса химических медиаторов, ответственных за реакции гиперчувствительности немедленного типа. Первичные медиаторы являются молекулами, которые уже накоплены в гранулах тучных клеток и базофилах и начинают секретироваться сразу после контакта с аллергеном. Гистамин и сопутствующие факторы возникают в высоких концентрациях в очаге аллергического воспаления в результате дегрануляции и обуславливают ранние проявления гиперчувствительности немедленного типа, но быстро метаболизируются (95% за 1 минуту) и уступают место эйкозаноидам. Гистамин действует преимущественно на гладкие мышцы и эндотелии сосудов, связываясь с их Н1-рецепторами и вызывая сужение бронхов, коронарных и легочных сосудов, повышая проницаемость капилляров. Через Н2-рецептор гистамин действует на сердце, секреторные клетки желудка, подавляет пролиферацию и цитотоксическую активность лимфоцитов, секрецию ими цитокинов.

Вторичные медиаторы являются молекулами, синтезируемыми de novo после контакта клеток с антигеном. В основном вторичные медиаторы представляют собой метаболиты арахидоновой кислоты эйкозаноиды. Арахидоновая кислота образуется из мембранных фосфолипидов как прямой продукт проявления активности фосфолипазы, А или косвенный продукт превращений, опосредованных фосфолипазой С.

Это происходит при активации различных типов клеток, особенно тех, которые участвуют в развитии воспаления, в частности аллергического. Метаболиты арахидоновой кислоты подразделяются на 2 класса: продукты липоксигеназылейкотриены и продукты циклооксигеназы — простагландины, тромбоксан и простациклин. Простагландины и лейкотриены во многих отношениях альтернативны по физиологическим эффектам.

Рисунок 1 - Механизм гиперчувствительности I типа — анафилактический [22]

Общим их свойством является преобладание действия на сосудистую стенку и гладкие, мышцы, а также хемотаксический эффект. Эти воздействия реализуются в результате взаимодействия эйкозаноидов со специфическими рецепторами на поверхности клеток. На тучных клетках с прикрепленными специфическими IgE происходит связывание аллергена. В результате дегрануляции тучной клетки освобождаются в высоких концентрациях цитокиныинтерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-8/9, фактор некроза опухоли-а и метаболиты воспалительной аллергической реакции — гистамин, проста-гландины, что вызывает воспаление, астму, экзему, анафилаксию (Таблица 1).

II тип — цитотоксический.

Антиген, адгезированный на клетке, «узнается» антителами классов IgG, IgM.

При взаимодействии типа клетка-антиген-антитело происходит активация комплемента и разрушение клетки по трем направлениям; комплементзависимый цитолиз (рис. 2), фагоцитоз (рис. 3), антителозависимая клеточная цитотоксичность (рис. 4).

Рисунок 2 — II тип — цитотоксический, комплементзависимый цитолиз

Расположенный на клеточной мембране антиген распознается иммуноглобулинами, в результате происходит активация комплемента и разрушение клетки. По такому механизму развивается вызываемая лекарственными препаратами аллергическая реакция, когда лекарства абсорбируются на клетках.

Рисунок 3 — II тип — цитотоксический, фагоцитоз опосредованный [22]

Клетка с абсорбированными на ней антителами подвергается фагоцитозу и внутриклеточному лизису — внутриклеточный гемолиз, тромбоцитопения и другие проявления аллергической реактивности.

Рисунок 4 — II тип — антителозависимоя клеточная цитотоксичность [22]

Нейтрофилопосредованное повреждение и разрушение клеток является механизмом нормального антибактериального ответа. Нейтрофил осуществляет экзоцитоз лизосомальных ферментов, которые могут не только повреждать сенсибилизированную клетку, но и вызывать разрушение и воспалительную реакцию окружающих тканей, в том числе сосудистой стенки (Караулов А. В. Клиническая иммунология и аллергология).

III тип —иммунокомплексный.

Рисунок 5 — III тип иммунокомплексный [22]

III тип иммунокомплексный.

Антитела классов IgG, IgM образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, которые активируют комплемент. При избытке антигенов или недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах, т. е. структурах, имеющих Fc-рецепторы. Антитела образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, которые активируют комплемент. При избытке антигенов или недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах.

По такому механизму органные повреждения возникают при персистирующих инфекциях (малярия, геморрагическая лихорадка, стафилококковый миокардит), аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная волчанка, полимиозиты), наследственных патологиях с синтезом извращенных белков. IV тип — гиперчувствительностъ замедленного типа.

Этот тип обусловлен взаимодействием антигена с макрофагами и ТН1-лимфоцитами, выделяющими целый спектр интерлейкинов и стимулирующими клеточный иммунитет [41, с. 320].

Таблица 1 Типы гиперчувствительности и соответствующие им аллергические и некоторые инфекционные болезни

Реакция развивается более чем через 12 ч, в ее развитие в большей степени вовлечены клеточные иммунные механизмы, чем гуморальные. Типы гиперчувствительности и соответствующие им аллергические и некоторые инфекционные болезни.

Рисунок 6 IV тип гиперчувствительность замедленного типа [22]

1.2 Лабораторный метод исследования аллергических болезней

В настоящее время для диагностики аллергических состояний наряду с данными аллергоанамнеза, объективного обследования пациента и аллергическими диагностическими пробами (in vivo) широко используют результаты лабораторных исследований (in vitro), которые в ряде случаев оказываются более чувствительными, информативными и безопасными, чем пробы «на пациенте».

Лабораторная панель диагностики аллергии для каждого пациента формируется в зависимости от типа гиперчувствительности и может включать клеточные тесты, определение медиаторов аллергии, специфических иммуноглобулинов классов IgE, IgG, IgM.

Для диагностики аллергии I типа в крови пациента определяю! IgE. (Таблица 4) Методом ИФА можно исследовать уровень общего (суммарного) IgE и специфических IgE к группам аллергенов или индивидуальным аллергенам. При скрининге обычно одновременно определяют общий IgE и специфические IgE к различным группам аллергенов. Затем можно определить специфические антитела к отдельным аллергенам «заинтересованной» группы. В настоящее время широко представлены ИФА-наборы для выявления антител к аллергенам бактерий, грибов, пыльцы растений, пищевых продуктов, ядов насекомых, лекарственным аллергенам, а так же аутоантигенам. Результаты исследования представляются в качественном, полуколичественном или количественном виде.

Перечень исследований можно расширить за счет определения гистамина, предшествующих ферментов триптазы, эозинофильных катионного протеина и протеина X, лейкотриенов, интерлсйкинов 3, 4 и 5 после предварительной прединкубации лейковзвеси пациента с аллергеном (Долгов В. В. Иммуноферентный анализ в клинико-диагностических лабораториях).

Для диагностики аллергии П и III типа, кроме определения циркулирующих специфических IgG, для подтверждения антителоопосредованной цитотоксичности исследуют специфические антитела на поверхности клеток-мишеней, активность комплемента и концентрацию отдельных компонентов комплемента в крови и/или нейтрофильные реакции. При иммунокомплексной патологии дополнительно выявляют аутоиммунные антитела.

При аллергических дерматитах, протекающих по типу гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), информативны реакция торможений миграции лейкоцитов (РТМЛ) и определение интерлейкинов после предварительной прединкубации лейковзвеси пациента с аллергеном. В аллергодиагностике используют определение серотонина, который принимает участие в реакциях ГЗТ, ускоряя миграцию сенсибилизированных лейкоцитов через эндотелий сосудов и повышая чувствительность мононуклеаров к различным факторам хемотаксиса. Влияние серотонина на сокращение гладкой мускулатуры и проницаемость сосудов подобно действию гистамина, но не столь сильное.

ИФА в диагностике пищевой аллергии и непереносимости.

В настоящее время у иммунологов и аллергологов нет единого подхода в обозначении патологических процессов, связанных с негативным воздействием пищевых продуктов на организм человека. Многие клиницисты придерживаются разделения их на иммунные реакции, включающие IgE-опосредованный ответ на пищевые аллергены и иммунокомплексные реакции, связанные с продукцией специфических IgG4-антител, и неиммунные (псевдоаллергические) реакции, которые протекают без участия иммунной системы. Другие считают, что необходимо прежде всего выделять истинную аллергию (IgE-опосредованный иммунный ответ) и непереносимость, к которой относят иммунные (IgG/IgG4−3aBHCHMbie) и неиммунные реакции (фармакологические эффекты, токсические и метаболические реакции).

В любом случае диагностические лабораторные тесты в основном касаются начальной (иммунологической) стадии аллергической реакции и призваны разграничить IgE-опосредованную аллергию от других патологических реакций. С этой целью рекомендуется параллельное определение в сыворотке крови общего IgE, специфических IgE, общего I gG и специфических lgG4 к пищевым продуктам.

Диагностика пищевой аллергии наиболее актуальна у детей, тогда как у взрослых чаще встречаются псевдоаллергические состояния. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость могут усугублять течение некоторых острых и хронических заболеваний, поэтому в последнее время увеличивается количество диагностических тестов, связанных с обнаружением иммунного ответа на пищевые аллергены. Lucarelli и соавторы наблюдали ухудшение неврологической симптоматики у пациентов с аутизмом после употребления в пищу молочных продуктов и продуктов, в состав которых входит пшеница и значительное улучшение состояния больных через 8 недель элиминационной диеты. У данных пациентов выявлялся высокий уровень специфических IgG-антител к казеину, а также LgMи IgA-антитела к протеинам коровьего молока (ПКМ). В результате чего возникла гипотеза о существовании связи между пищевой аллергией и развитием детского аутизма.

Отмечена положительная корреляция между аллергической реакцией на ПКМ и детским гастроэзофагальным рефлексом. Лучшим тестом для доказательства вторичной аллергической природы на ПКМ гастроэзофагального рефлекса оказалось определение IgG-антител к бета-лактоглобулину. У значительного количества этих пациентов находили специфические IgG-антитела к беталактоглобулину.

Ассоциация высоких концентраций специфических IgG-антител с определенными клиническими симптомами установлена и для других продуктов. Кукуруза, яйца, гречневая крупа, рожь, ячмень и овес могут вызвать множество различных симптомов, включая головную боль, отит, гастроинтестннальные симптомы, часто повторяющиеся, удушье, атонический дерматит, стенокардию и крапивницу. Ratel и соавторы установили, что определение специфических антител Е и G классов на 90% больше идентифицирует пищевых аллергенов, чем провокационные пробы, и наоборот, добавление результатов кожных тестов к данным по специфическим иммуноглобулинам не увеличивает число идентифицируемых аллергенов.

Комбинация тестов на гиперчувствителъность II и III типов достоверно улучшает диагностику. Дифференциальный диагноз при пищевой непереносимости хотя анализ на пищевую аллергию очень важен для получения информации об антигене — причине иммунного ответа, не следует забывать и о других видах пищевой непереносимости. Сюда относят не-IgGи не-IgE-опосредованный иммунный ответ или неиммунную реакцию, которая проявляется на какой-либо пищевой продукт. Неиммунная реакция может быть псевдоаллергической, сюда можно отнести проявления желудочно-кишечных заболеваний, чувствительность к пищевым добавкам, ферментопатии, фармакологические эффекты и физиологическую реакцию [50., с.15].

Недостаточность пищеварения или дисбиоз кишечника могут быть причиной системных проявлений в результате гнилостного распада, брожения и окисления плохо переваренной пищи. Незначительные признаки дисбиоза могут возникнуть вскоре после приема пищи, что часто ошибочно расценивается как пищевая аллергия. И хотя пищевая гиперчувствительность — частый спутник нарушений пищеварения, нарушение пищеварения может иметь место по независимым от пищевой аллергии причинам. Ферментопатии могут быть причиной почти 25% случаев функциональной гастроинтестинальной патологии. Лактазную недостаточность не относят к иммунным реакциям, но у таких больных можно обнаружить специфические IgGи IgE-антитела к антигенам молока в низких концентрациях. Фармакологические эффекты также могут проявляться схожими с аллергией симптомами. Известно, что природные алкалоиды или другие компоненты пищи, такие, как кофеин (кофе, чай, некоторые напитки), соланин (семейство пасленовых), теофиллин (чай) или теобромин (шоколад), могут провоцировать головную боль, миалгию, масталгию. Дисинсулинемия может манифестировать в виде реактивной гипогликемии (концентрация глюкозы в крови может резко снизиться после чрезмерного поступления инсулина в ответ на употребление мяса) или гипергликемии вследствие задержки поступления инсулина в кровь. По той причине, что состояние дисинсулинемии часто возникает после приема пищи, оно может быть ошибочно принято за пищевую аллергию.

Возможные причины отрицательных результатов ИФА-диагностики аллергии и непереносимости. Одна из основных причин отрицательных результатов ИФА-диагностики аллергии и непереносимости — иммуносупрессия, вызванная глюкокортикоидами или иммуносупрессирующими лекарствами. После курса терапии глюкокортикоидами (включая табдетпрованные, наружные, интраназальные и ингаляционные формы) клеточные популяции снижают продукцию lgG4 и IgE. Определение концентрации общих IgG и IgE перед определением специфических антител к пищевым аллергенам поможет оценить имеющуюся иммуносупрессию пациента. К другим причинам снижения иммунного ответа на специфические аллергены относят синдром хронической усталости, хронические инфекции, состояние иммунной недостаточности, вызванное, например, определенными химическими соединениями. Болезни печени, связанные со снижением продукции белков, и болезни почек, которые приводят к потере белков с мочой, так же будут сопровождаться падением концентрации специфических иммуноглобулинов. Реакция на пищевые аллергены может быть опосредована не-IgGи He-lgEантителами, как например непереносимость белков пшеницы. Если клиническая картина подразумевает глютеновую энтеропатию, но результаты теста снижены, иммунный ответ может быть не-IgGи не-IgEonocредованным. Считают, что секреторный IgA отвечает за специфический иммунитет слизистых оболоче и является более специфичным маркером глиадина (токсического белка глютена). Около 10% (8−12%) белков пшеницы приходится на долю глютена, а глиадин входит в состав примерно половины глютеновых молекул. Если у пациента низкий ответ на цельное зерно пшеницы и даже на глютен, но имеются симптомы непереносимости пшеничных продуктов (особенно гастроинтестинальные симптомы), необходимо определить секреторные lgA-антитела к глиадину. Простагландины играют важную роль в развитии воспалительной реакции при таких заболеваниях, как астма, артрит, и при кратковременных болезненных состояниях, включая предменструальный синдром. головную боль и миалгию. Пищевые продукты с высоким содержанием арахидоновой кислоты часто являются причиной пищевой непереносимости в этих условиях. Для диагностики не-IgGи нe-IgE-опосредованных пищевых реакций имеет значение полно и детально собранный анамнез, результаты клинического осмотра и функциональных исследований. В ходе диагностики последовательно рассматриваются и исключаются нарушения пищеварения, фармакологические причины, дисинсулинемия. Нарушенные иммунные функции и простагландинопосредованные реакции.

1.3 Существование аллерго-диагностической службы

В современных условиях имеет место существовать как муниципальные медицинские лаборатории так и частные лаборатории. Они имеют высокую социальную значимость для РФ: организация современных лабораторий в России позволит сделать более доступными ультрасовременные методы диагностики, что в свою очередь позволит снизить общий уровень заболеваемости в стране (за счёт ранней и точной диагностики) и повысит качество жизни населения.

Медицинская лаборатория была открыта в 2005 году. Директор филиала «Краевой лабораторный центр» ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ» Протасов Алексей Анатольевич. Основанием открытия лаборатории был высокий спрос у населения города Краснодара и Краснодарского края в необходимости создания лабораторного центра такого масштаба. Услугами «Краевого лабораторного центра» пользуются как государственные медицинские учреждения так и частные медицинские центры, физические лица г. Краснодара.

Клинико-диагностическая лаборатория предлагает пациентам более 10 000 видов лабораторных исследований крови и мочи, и обеспечивает получение быстрых, надёжных и достоверных результатов, которые помогут врачу своевременно поставить правильный диагноз, выбрать оптимальный метод лечения и обеспечить контроль лечения.

На сегодняшний день Компания KDL имеет широкую известность и высокий рейтинг среди профессионального лабораторного и медицинского сообщества в России и Европе. Профессиональный подход к делу и репутация надёжного партнёра позволили нашей компании войти в первую тройку крупнейших частных медицинских лабораторий в России.

1.4 Обеспечение качества работы

Высокое качество лабораторной диагностики и сервиса в лабораториях KDL достигается благодаря: 1. Развитию профессиональных элементов: — выполнение широкой панели лабораторных исследований; — использование оборудования премиум класса (медицинское оборудование), расходных материалов от ведущих мировых производителей; — соблюдение преаналитических (подготовка к анализам) и постаналитических (контроль качества) правил выполнения медицинских анализов; наличие опыта и высокой квалификации персонала лаборатории и руководства; высокая степень автоматизации процессов и использование лучшей лабораторно — информационной системы в России; участие в международных и российских системах внешней оценки качества (контроль качества); наличию сертификата менеджмента качества ISO. 2. Принятым внутрикорпоративным ценностям: ориентированность на запросы Клиента и выстраивание доверительных отношений; открытость к новым идеям и постоянное совершенствование.

Для повышения лояльности клиентов компания KDL имеет в своём арсенале различные дисконтные программы (акции и дисконты) и клиентские сервисы. Уникальным клиентским сервисом KDL является бессрочное хранение электронного личного архива (личный кабинет) результатов медицинских анализов каждого клиента. Для удобства клиентов KDL открывает медицинские офисы в пределах удобной транспортной доступности. В медицинских офисах KDL можно получить подробную информацию об оказываемых услугах и сдать медицинские анализы.

Клиент может вызвать процедурную бригаду для забора анализов на дому или на работе, позвонив по телефону в наш Колл-центр, или оставив электронную заявку на нашем сайте в разделе «выезд на дом».

На ряду с внутрилабораторными факторами, влияющими на точность и правильность результата лабораторного исследования имеются также факторы, которые зависят от самого пациента. К таким факторам относится соблюдение пациентом «правил подготовки при сдаче анализов» (подготовка к анализам), с которыми клиент можете ознакомиться в соответствующем разделе на нашем сайте или позвонить в наш Колл-центр.

Компания KDL большое внимание уделяет соблюдению всеми сотрудниками корпоративной этики при общении с клиентами и качественному выполнению сотрудникам своих должностных обязанностей.

Компания KDL предлагает широкий перечень видов исследований, отвечающих современным стандартам качества. Результаты исследований легко расшифровываются и точно отображают состояние здоровья пациента.

Также мы предоставляем различные дисконтные программы для клиентов (карта здоровья) на все платные анализы.

1.5 Цель — качество анализов

Основными задачи применения лабораторных методов диагностики у пациента с аллергией являются:

— дифференциальная диагностика аллергической и псевдоаллергической природы заболевания;

— выяснение конкретной причины заболевания;

— оценка эффективности проводимого лечения, а также вероятного прогноза.

Часть этих задач невозможно решить методами диагностики in vivo, либо у пациента имеются противопоказания для проведения тестов in vivo.

Следует отметить, что в настоящее время все большее число врачейаллергологов в развитых странах, да и у нас в стране, стали чаще сразу использовать для диагностики методы in vitro, не прибегая к методам in vivo. Это обусловлено многими причинами, заслуживающими серьезного внимания и заставляющими в настоящее время пересматривать классические алгоритмы аллергодиагностики.

В частности, в США в одном из последних методических руководств по диагностике и лечению пациентов, страдающих бронхиальной астмой, врачу предоставляется самостоятельный равнозначный выбор диагностики специфической сенсибилизации между кожными пробами и определением специфического Ig E RAST методом.

пищевой аллергия клинический социальный

1.6 Сравнительный анализ аллергодиагностики in vitro и in vivo

Таблица 2 положительные и отрицательные стороны тестов In vitro и In vivo.

Сравнение in vitro методов аллергодиагностики.

Обсуждая основные методы аллергодиагностики in vitro, следует подчеркнуть, что каждый применяемый тест имеет определенные достоинства и недостатки.

При этом необходимо учитывать взаимоотношение таких параметров, как чувствительность, специфичность и эффективность теста. Анализ публикуемых материалов позволяет прийти к заключению, что максимальная чувствительность неравнозначна максимальной диагностической эффективности теста.

Таблица 3 Сравнение диагностической значимости методов MAST и RAST по отношению к кожным пробам (D.Ownby, G. Bailey, 2011 г.)

В качестве обобщающего подхода целесообразно использовать критерий «эффективность диагностики». Этот критерий включает в себя как элементы чувствительности и специфичности, так и элементы ложноотрицательных и ложноположительных реакций. Ложноотрицательные результаты обусловлены влиянием аутоантител класса IgG4 к IgE. Ложноположительные результаты связаны с перекрестным реагированием антител с одинаковыми эпитопами различных аллергенов.

Все методы in vitro аллергодиагностики определяют только специфические Ig E антитела в сыворотке крови пациента, но не учитывают Ig E антитела, фиксированные на поверхности иммунных клеток и тканевых клетокмишеней. А в клеточном и тканевом «депо» может находиться значительное количество антител.

По данным J. Firestone и S. Bahna (1985), измерявших количество Ig E к пищевым аллергенам, полное совпадение MAST и RAST обнаружено в 65% случаев, различия в 1 балл наблюдались в 24%, в 2 балла — в 9%, в 3 балла — в 2% (средняя корреляция 0,74). Таблица 3.

Таблица 4 Сравнение различных методов in vitro аллергодиагностики с анамнезом, кожными и провокационными тестами [37]

Примечание. Ложноположительные результаты трактовались в тех случаях, когда выявлялись Ig E антитела 1−2 классов сенсибилизации к аллергенам, к которым по анамнезу и результатам кожного тестирования сенсибилизация отсутствовала.

* MAST-CLA: Hitachi Chemical Diagnostics, Inc.

** ИФА: тест-системы АО «Аллерген», г. Ставрополь.

Преимущества аллергодиагностики in vitro на хемилюминометре Immulite 2011 г. по сравнению с другими анализаторами:

1. Возможность составления произвольного набора аллергенов для пациента.

2. Высокая специфичность и чувствительность метода.

3. Доступная стоимость исследования. Например, в MAST-CLA возможно выполнить только исследование на 16 или 36, даже если в этом нет необходимости — это повышает стоимость исследования.

4. Большие сроки хранения реагентов по сравнению с ИФА методами и MAST-CLA.

6. Высокая технологичность — экономия времени обслуживающего персонала, как следствие — большая производительность, безопасность и меньше ошибок.

7. Возможность выполнения на приборе других тестов, кроме аллергодиагностики (инфекции, гормоны, онкомаркеры, лекарственный мониторинг и т. д.) — большая рентабельность. Другие лабораторные тесты для диагностики аллергии Ig E общий. Показания к определению общего Ig E:

дифференцированная диагностика между Ig E-зависимым и Ig Е независимым механизмами аллергических реакций;

у пациентов, у которых невозможно выявить аллерген анамнестически;

у пациентов с недостаточным эффектом специфической гипосенсибилизации, назначенной по результатам кожных проб;

при дермографизме и распространенном дерматите;

у детей и пожилых пациентов с гипореактивностью кожи;

при гиперреактивности кожи;

у пациентов, которым невозможно отменить симптоматическую терапию препаратами, влияющими на результаты кожных проб;

при отрицательном отношении пациента к кожным пробам;

у пациентов с системными аллергическими реакциями на кожные пробы в анамнезе;

при несоответствии результатов кожных проб данным анамнеза и клинической картины;

Ig E-зависимой пищевой аллергии;

необходимости количественной оценки чувствительности и специфичности аллергена;

у пациентов с общим Ig E сыворотки более 100 кЕ/л.

Доступность определения IgE не должна преувеличивать его диагностическую значимость в обследовании больных с аллергией. Повышение уровня общего Ig E в сыворотке крови часто носит неспецифический характер (до 40% популяции) в результате скрытых вирусных или паразитарных инфекций. В то же время у большого количества (до 30%) больных атопическими заболеваниями уровень общего Ig E находится в пределах нормы. Некоторые больные с атопией могут иметь выраженную сенсибилизацию к одному или нескольким аллергенам, при этом общий IgE может оставаться в пределах нормы. Исключительно высокие концентрации общего Ig E (особенно у больных атопическим дерматитом) могут быть следствием ложноположительного результата из-за неспецифического связывания с аллергеном.

Заниженные концентрации общего IgE могут наблюдаться из-за конкурентного связывания аллергена со специфическим антителами других классов, особенно Ig G4.

Внутрисосудистый пул Ig E имеет период полураспада 2−5 дня, представлен в виде мономера или в виде комплекса Ig G-antiIg E. Внесосудистый (тканевой) пул Ig E представлен фиксированным Ig E на высокоаффинных рецепторах тучных клеток и имеет ту же продолжительность жизни, что и тучные клетки — несколько месяцев.

Обследование на общий Ig E нецелесообразно:

при хронической рецидивирующей крапивнице и ангионевротическом отёке (важно определение С4 комплемента, C1 ингибитора);

при атопических заболеваниях, в случае удовлетворенности врача результатами клинико-анамнестических данных и результатами кожных проб;

у пациентов с атопическими заболеваниями, получающих эффективную терапию;

у пациентов с не-Ig E-зависимым механизмом аллергических реакций, доказанным комплексным клиническим обследованием.

Определение Эозинофильно-Катионного Протеина (ECP)

Многочисленные современные зарубежные исследования биологии ECP подтвердили его ключевую роль в цитотоксических реакциях, реализованных эозинофилами. Это позволило использовать его в качестве эффективного теста для диагностики и мониторинга аллергических, инфекционных, воспалительных заболеваний.

У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, выявлена четкая зависимость между уровнем ECP и показателями ФВД. При бронхиальной астме ECP может использоваться в качестве информативного критерия эффективности базисной терапии. ECP можно тестировать в секрете из носа и бронхов.

По нашим данным повышение уровня ECP в пределах 24−35 нг/мл может свидетельствовать о наличии аллергии, значительное повышение ECP (более 35 нг/мл) может наблюдаться при системных хронических вирусных или паразитарных инфекциях. Эффективное лечение аллергических быстро (в течение 5−10 дней) приводит к снижению (в некоторых случаях — к нормализации) уровня ECP и, практически, не корелирует с динамикой общего Ig E и эозинофилии.

Другие важные причины, о которых необходимо помнить при диагностике аллергий и псевдоаллергий:

обследование на скрытые паразитарные инфекции (анализ кала на яйца гельминтов, цисты лямблий, анализ крови на серологические маркеры внекишечных гельминтозов, антитела к лямблиям, обследование на амебиаз, токсоплазмоз);

Обследование на скрытые системные вирусные инфекции (вирус— Эпштейн-Барра, вирус герпеса человека? типа, 6, 7, 8 типа, — Цитомегаловирус);

Обследование на дисбиоз, хеликобактериоз желудочно-кишечного тракта;

Обследование на микогенные инфекции.

«Диангостические» процедуры, не приемлемые ни при каких обстоятельствах для диагностики аллергии.

К этой категории отнесены процедуры, не базирующиеся на научных принципах и не прошедшие надлежащим образом клинических испытаний, в связи с чем их нельзя считать приемлемыми для диагностики аллергических заболеваний:

— цитотоксический тест

— провокация-нейтрализация;

— электродермальная диагностика;

— прикладная кинезиология.

Собственный опыт работы с аллерготестами Immulite 2011 г.

За период с января по июнь 2011 г. Обследованы по поводу жалоб на аллергию 9370 пациентов. В результате обследования установлены следующие причины жалоб на аллергию и аллергические реакции: Бытовая аллергия — 170 пациентов.

Псевдоаллергии (в результате вирусных и паразитарных инфекций, пищевой и лекарственной непереносимости) — 8100 пациентов.

Пищевые аллергия — 7700 пациентов (6800 детей, 900 взрослых).

Аллергия на животных — 1100 пациентов.

Лекарственная аллергия — 400 пациентов.

1.7 Доступность проводимых исследований

Из проведённого обследования на аллергию 9370 пациентов выявлено 7700 случаев подтверждённых о наличии у данных пациентов пищевой аллергии, что является существенной медико — социальной проблемой.

Позиционирование общения с клиентом.

Доля пищевой аллергизации в 2011 году составила из 9370 человек обратившихся по поводу обследования на пищевую аллергию и подтверждение пищевой аллергии составила 7700 человек.

Можно составить пропорцию: 7700: 9370 * 100% = 82,17% составила аллергизация детского населения Краснодарского Края и г. Краснодара.

Из которой следует:

1) Снижение трудоспособности матери (семьи) ребёнка по отношению к государству экономия заработной платы.

2) Длительное пребывание матери ребёнка на больничном листе, что негативно сказывается на отношениях в коллективе, на производстве и заработной плате сотрудника.

3) Снижение уровня здоровья матери, так как материальные средства уходят на лечение больного ребенка, соблюдение им специальной диеты и плохого питания матери и всей семьи. Все находятся в состоянии стресса, подавленности.

4) Семья вынужденно вступает в дополнительные долги, экономит на самом необходимом, питаясь продуктами низкого качества ведя полуголодный образ жизни.

Положительная динамика работы частной медицинской лаборатории:

С медицинской стороны — не требуется длительное лечение при быстром и своевременном выявлении причины заболевания, сокращение койко-мест в медицинском учреждении, сокращение мед. персонала, сокращение затрат на медикаменты и их выпуск в производстве.

С социальной стороны — у матери сохраняется рабочее место, предприятие не терпит убытки по временной нетрудоспособности работника из-за болезни его ребёнка, не выплачивает затраты по больничным листам. Не нарушается стабильный рабочий процесс сотрудника предприятия, который получает регламентируемую заработную плату.

Для государства — экономия бюджетных средств и страховых отчислений.

2. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний

2.1 Анамнез

Аллергические заболевания относятся к числу полигенных заболеваний, в развитии их имеют значение и наследственные факторы, и факторы внешней среды. Очень четко это сформулировал [3]:

" По соотношению роли средовых и наследственных факторов в патогенезе аллергические заболевания относят к группе болезней, этиологическим фактором, для которых является окружающая среда, но при этом на частоту возникновения и тяжесть их течения существенное влияние оказывает наследственное предрасположение" .

В связи с этим при аллергических заболеваниях стандартная схема истории болезни дополняется разделом «Аллергологический анамнез», который условно можно разделить на две части: 1) генеалогический и семейный анамнез и 2) анамнез повышенной чувствительности к внешним воздействиям (аллергенный анамнез).

1) Генеалогический и семейный анамнез.

Здесь необходимо выяснить наличие аллергических заболеваний в родословной матери и отца, а также среди членов семьи больного. Для клиницистов существенны следующие ориентиры: наследственная отягощенность со стороны матери в 20−70% случаев (в зависимости от диагноза) сопровождается аллергическими заболеваниями; со стороны отца — значительно меньше, лишь в 12,5−44%.

В семьях, где оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, показатели аллергической заболеваемости детей 40−80%; только один из родителей — 20−40%; если больны братья и сестры — 20−35%. Иммуногенетические исследования подвели базу под наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям (атопию). Доказано существование генетической системы неспецифической регуляции уровня IgE, осуществляемой генами избыточного иммунного ответа.

Ih-генами (immune hyperresponse). Эти гены ассоциированы с антигенами главного комплекса гистосовместимости А1, А3, В7, В8, Dw2, Dw3 и высокий уровень IgE связан с гаплотипами А3, В7, Dw2 (Marsh D.C. et al., 1982). Имеются данные о предрасположенности к конкретным аллергическим заболеваниям, причем эта предрасположенность курируется разными антигенами системы HLA в зависимости от национальной принадлежности. Так, например, высокая предрасположенность к поллинозам у европейцев связана с антигеном HLA-B12; у казахов — с HLA-DR7; у азербайджанцев — с HLA-B21.

Вместе с тем, иммуногенетические исследования при аллергических заболеваниях еще не могут быть конкретными ориентирами для клиницистов и требуют дальнейшего развития.

2) Аллергенный анамнез.

Это очень важный раздел диагностики, поскольку позволяет получить информацию о наиболее возможной причине развития аллергического заболевания у конкретного больного. Одновременно — это наиболее трудоемкая часть анамнеза, поскольку связана с большим количеством разнообразных факторов внешней среды, могущих выступать в качестве аллергенов. В связи с этим, представляется целесообразным привести определенный алгоритм опроса на основе классификации аллергенов. Пищевые аллергены. Особенно тщательно зависимость от пищевых аллергенов следует выяснять при аллергических заболеваниях кожи и желудочно-кишечного тракта. Следует также помнить, что пищевая аллергия наиболее распространена у детей, особенно в возрасте до 2-х лет. «Как и при других видах аллергии, при пищевой аллергии решающее значение имеет качество аллергена, однако у пищевых аллергенов нельзя недооценивать их количество. Предпосылкой для развития реакции является превышение пороговой дозы аллергена, что случается при относительном избытке продукта по отношению к переваривающей способности желудочно-кишечного тракта». Это важный тезис, поскольку позволяет выделить в группу риска лиц с различными нарушениями пищеварения и коррекцию нарушений пищеварения использовать в лечебных и профилактических программах при пищевой аллергии. Практически любой пищевой продукт может быть аллергеном, однако, наиболее аллергенны коровье молоко, куриные яйца, морепродукты (треска, кальмары и др.), шоколад, орехи, овощи и фрукты (томаты, сельдерей, цитрусовые), приправы и пряности, дрожжи, мука.

Неожиданные беды принесло стремительное развитие пищевой индустрии.

Производство современных пищевых продуктов, их транспортировка и хранение немыслимы без так называемых пищевых добавок. Оказалось, что многие из них провоцируют у детей аллергические реакции. Особенно часто это случается при употреблении продуктов, содержащих бензойную кислоту и бензоаты (Е210−213), бутилированный оксианизол (Е 320), бутилированный окситолуол (Е 321), галлаты (Е 310−313), глютамат натрия (Е 621), дифенил (Е 230) и некоторые другие.

Высокая степень загрязненности антибиотиками и гормоноподобными веществами выявляется у пищевого сырья.

Не меньшую озабоченность вызывает загрязнение питьевой воды стоками промышленных предприятий, удобрениями, вымываемыми из почвы, отходами животноводства.

Все эти факторы создают и усиливают агрессивные влияния внешней среды.

Диагностика аллергии и этой многочисленной группы болезней проводится как на основании признаков болезни, так и с помощью лабораторных методов. Часто родители жалуются на длительность стадии диагностики аллергических заболеваний и бывают не правы. Чем точнее будет определен спектр аллергенов, тем шире сохранится круг разрешенных для питания ребенка продуктов или условий окружающей его обстановки.

Лечение аллергии.

При лечении аллергических заболеваний самым важным фактором является удаление из пищи или окружающей ребенка среды аллергена, вызывающего заболевание. Частой ошибкой родителей и близких ребенка является разрешение ему поесть «чуть-чуть» того продукта, который ему запрещен. Не надо забывать одного: для рецидива нужна всего лишь одна молекула аллергена. В лечении аллергии используются противоаллергические препараты наружного и внутреннего применения, в том числе и гормональные.

Таблица 5 — Клиническая характеристика обследованных больных с пищевой аллергий

Оценка пищевой сенсибилизации у детей с атопическим дерматитом с применением тест-системы «ИФА-Лакттест».

Обследование 58 детей первого года жизни с атопическим дерматитом и кожно-гастро-интестинальными проявлениями аллергии с помощью «ИФА-Лакттеста» позволило получить дополнительную диагностическую информацию о характере пищевой сенсибилизации.

Рисунок 7 Частота выявления диагностических титров IgE антител к пищевым аллергенам у наблюдаемых детей

Установлено, что повышенные уровни антител к БКМ класса IgЕ выявлялись у 53,4% детей. Распределение уровня сенсибилизации к БКМ и белку козьего молока по классам реакции представлено в таблице 6.