Совершенствование системы ОМС

Проблемы ценообразования на медицинские услуги

Цена (тариф) — важнейший элемент рыночных отношений. Однако цены широко используются в нерыночных сферах. Но экономическое их содержание в этом случае иное. Они выступают по сути своего содержания нормативами, а не гибкими автоматическими регуляторами экономики.

Специфичность здравоохранения сказалась на этом вопросе, по сути дела параллельно существуют два сектора — рыночный (коммерческое здравоохранение) и нерыночный или частично рыночный (государственные ЛПУ). Соответственно действуют два принципа ценообразования рыночный и расчетный, основанный на себестоимости (уровне затрат). Во втором случае, несмотря на переход на рыночные отношения, тарифы на медицинские услуги (цены) формируются по принципу спроса и предложения, а отражают себестоимость оказания медицинской помощи. Как уже указывалось, экономические отношения в здравоохранении не могут быть полностью рыночными. Установление тарифов на обоснование себестоимости — это способ регулирования цены на товары или услуги монополиста, ЛПУ же за частую является территориальным монополистом, поскольку в отличие от товаров медицинские услуги не могут транспортироваться (за исключением отдельных выездных служб и оказания медицинской помощи на дому, да и то при относительно незначительных расстояниях).

Применяя те или иные принципы расчета тарифов и оплаты медицинских услуг, государственные органы получают возможность уже не только административными, но и экономическими методами влиять на деятельность ЛПУ. Вообще, в основе цены (тарифа) так или иначе лежат реальные затраты.

Другое дело, что цена отклоняется от себестоимости. Причины этого могут быть различными. При рыночной системе отклонения цен от себестоимости вызываются, в первую очередь, спросом и предложением. При нерыночных принципах ценообразования отклонения связаны с составом затрат, включаемых в тарифы, с уровнем рентабельности. Формирование тарифов в соответствии со спросом и предложением теоретически не представляет собой большой сложности. Гораздо важнее на практике уметь четко уловить это соотношение и спрогнозировать тенденцию.

А вот формирование тарифов на основе себестоимости — задача зачастую непростая. Кроме того, и для коммерческих ЛПУ, устанавливающих тарифы на свои услуги на основании спроса, важно знать соотношение рыночной цены на медицинскую услугу и затрат на ее оказание. Такой порядок формирования тарифов имеет то достоинство, что в концентрированном виде отражает реальную структуру затрат, представляет миниатюрный слепок экономического положения медицинских учреждений.

Поэтому основное внимание мы уделим принципам учета различных видов затрат в себестоимости.

Ценообразование является одной из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения. Это находит отражение в большом расхождении во взглядах на ценообразование: отсутствуют единые подходы к ценообразованию даже на одни и те же виды услуг, имеющиеся методики зачастую основываются на принципах. Это обуславливается целым рядом причин.

Во-первых относительной новизной спроса. Для основной массы ЛПУ эта проблема возникла совсем недавно лишь при переходе на новый хозяйственный механизм или непосредственно к медицинскому страхованию. Соответственно, невелик опыт экономических служб в вопросах ценообразования.

Во-вторых, определенные трудности при расчете тарифов создают особенности ведение бухгалтерского учета в бюджетной сфере и в самом здравоохранении.

В-третьих, практика ведения бухгалтерского учета в конкретных ЛПУ во многом не соответствует требованиям ценообразования (отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам, отделениям и т. д.).

В-четвертых, в связи со сложной структурой отрасли здравоохранения невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационаров, амбулаторных подразделений, параклинических служб и т. д.

В-пятых, большим разнообразием характеризуются и конкретные условия ЛПУ — в их состав могут входить самые различные подразделения, как лечебные и профилактические, так и вспомогательные (обслуживающие). Поэтому возникают вопросы о порядке, и влиянии тех или иных видов затрат на стоимость конкретных услуг.

В-шестых, различные принципы расчетов тарифов используются для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями, для платных услуг, для медицинского страхования.

В связи с этим главная задача экономической теории в области ценообразования в здравоохранении вводится в выработке основных принципов расчета тарифов на те или иные виды медицинских услуг, исходя из функций, которые выполняют тарифы. Поэтому представляется малореальной постановка вопроса о поиске какой-либо единой и универсальной методики ценообразования.

Нельзя говорить о методике ценообразования абстрактно, безотносительно к конкретным условиям. Цены (тарифы) представляют собой важнейший элемент финансирования и поэтому должны вписываться в общую финансовую систему. Так, включение или не включение в тарифы тех или иных видов затрат определяется не отвлеченным понятием целесообразности, а тем, каковы источники финансирования ЛПУ по этим видам затрат: должны ли ЛПУ заработать эти средства через цены за пролеченных больных или они выделяются целевым назначением.

Следует учитывать и другую важнейшую функцию тарифов — стимулирующую.

В зависимости от поставленных целей, от того какие направления деятельности предполагается поощрять или сдерживать, система тарифов и оплаты за услуги может быть различной.

В качестве финансового инструмента тарифы на медицинские услуги могут либо только возмещать затраты (все или часть из них), либо обеспечивать расширенное воспроизводство, развитие. Расширенное воспроизводство (развитие деятельности) осуществляется либо путем закладывания в тарифы прибыли, что зависит от планового уровня рентабельности (этот способ на нынешнем этапе ОМС не применяется), либо дополнительным финансированием соответствующих статей сметы расходов, в том числе и централизовано. Финансирование фондов ОМС в том числе Смоленского областного фонда обязательного медицинского страхования происходит по пяти статьям:

Ст. «Заработная плата».

Расходы по ст. Заработная плата" определяются на основании штатного расписания и тарификации исходя из окладов конкретных работников и вакантных ставок с учетом всех установленных доплат, надбавок и повышений. Сначала находится месячный фонд зарплаты. Годовой фонд заработной платы в расчетах тарифов определяется путем умножения на 12 месяцев среднегодового числа должностей по каждой группе работников на среднемесячную з/п по тарификации. Кроме того, рассчитывается фонд з/п для оплаты ночных, праздничных и замещения работников, находящихся в отпусках, премиальный фонд.

Поскольку в большинстве случаев рассчитываются тарифы, единые для территории или группы ЛПУ, то среднемесячная ставка берется усредненной по тем ЛПУ, для которых будут действовать тарифы. При расчете тарифов (учитывая инфляцию, необходимость периодического перерасчета тарифов) целесообразно использовать фонд оплаты ночных и праздничных не в абсолютной сумме, а в процентном отношении или как долю к основной з/п.

З/П = годовой фонд зп по тарификации + фонд оплаты в ночное и праздничное время + фонд оплаты лиц, замещающих уходящих в отпуск работников + премиальный фонд зп.

Ст. 2 «Начисления на заработную плату».

Расходы по ст. 2 «Начисления на зп» представляют собой отчисления на государственное социальное страхование и другие цели и определяются в соответствии с нормативом отчислений в процентах к фонду зп. Действующий в настоящее время норматив составляет 39%.

Ст. 3 «Расходы на питание».

Расходы по этой статье определяются в расчете на 1 койко-день раздельно для взрослых, детей, инвалидов Великой Отечественной войны. При необходимости могут выделяться и другие категории. При этом используются три основных варианта расчета:

• 1. По фактическим затратам.
• 2. По расчетным стоимостным нормам.
• 3. По натуральным нормам расхода продуктов.

Ст. 4 «Приобретение медикаментов и перевязочных средств».

Расходы по этой статье могут рассчитываться также по трем вариантам:

• 1. По фактическим затратам.
• 2. По расчетным стоимостным нормам.
• 3. По нормам расхода медикаментов в натуре.

Ст. 5 «Приобретение мягкого инвентаря».

Расходы на приобретение мягкого инвентаря можно рассчитывать тремя основными способами:

• 1. По фактическим затратам
• 2. По стоимостным нормам на приобретение мягкого инвентаря
• 3. По нормам оснащения бельем учреждений здравоохранения.

Так, обычно затраты на приобретение оборудования, капитальное строительство и капитальный ремонт не включаются в тарифы, поскольку финансирование этих расходов осуществляется централизованно целевым назначением. Однако финансовое положение ЛПУ определяется не только тем, что заложено в тарифе, но и тем как это осуществлено. А это, в свою очередь, зависит, от того на какой базе производится расчет тарифов — на базе конкретного ЛПУ или по усредненным данным.

Другими словами, необходимо решить вопрос по каким тарифам вести расчеты, ориентированным на фактические затраты конкретных ЛПУ или единым для города, района, региона.

На первый взгляд кажется, что тарифы должны отражать затраты конкретного ЛПУ, ведь даже после либерализации цен они приобретают лекарства, продукты питания для больных, медицинское оборудование. Хозяйственные товары по различным ценам, и затраты ЛПУ во многом будут определяться различиями, кроме того, в настоящее время сильно различается оснащенность ЛПУ дорогостоящей диагностической аппаратурой.

Ситуация осложняется еще с тем, что в настоящее время ЛПУ получили право самостоятельно устанавливать штаты, чем нередко пользуются для создания дополнительных вакансий с дальнейшей выплатой сумм сэкономленной заработной платы своим работникам. Это путь незаслуженного повышения тарифов и з/п работникам. Если увеличивать доходы можно будет за счет увеличения штатов, то тем самым потеряет смысл борьба за пациентов, за улучшение качества медицинского обслуживания. При индивидуальных тарифах ЛПУ, не имевшие больших средств на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря из-за скудного бюджетного финансирования, не будут иметь фонда для их приобретения и в дальнейшем, т. е. тем самым будут, на том же уровне воспроизводится различия в оснащенности ЛПУ. Если устанавливать усредненные тарифы, то ЛПУ, имеющие высокие затраты по основным статьям, не смогут за счет отчислений от тарифов создать фонды, необходимые для поддержания в дальнейшем расходов на эти статьи в прежнем объеме. Очевидно, наиболее правильным было бы на основании результатов лицензирования произвести группировку всех ЛПУ территории по ряду признаков. Определяющим должен стать статус ЛПУ (областная, центральная, районная больница, межрайонные отделения, городская, участковая больница и т. д.). Необходимо выделить те статьи затрат которые должны быть одинаковы для всех ЛПУ определенной группой (например з/п, начисления на зп) и те, которые будут различаться по конкретным ЛПУ (хозяйственные, накладные расходы).

Так, для стимулирования увеличения количества посещений используются цены на одно посещение для стимулирования количества вылеченных больных цена на один законченный случай. Если стоит задача стимулирования увеличения объемных показателей параклинических служб, то счета по этим случаям выставляются отдельно, если же стоит задача стимулирования работы основных служб, то стоимость параклинических служб входит в цену услуг основных служб. При этом следует учитывать противоречия, возникающие между различными сторонами ведущие взаимные расчеты. Сторона, оплачивающая счета (в зависимости от системы расчетов — это может быть страховая организация, фонд ОМС или ЛПУ), в отличие от предъявляющей эти счета, как правило, не заинтересована в оплате каждой отдельной медицинской услуги, поскольку трудно оценить не только обоснованность ее назначения, но и сам факт ее оказания. Сторона, оказывающая услуги заинтересована в оплате либо за каждую услугу, либо включение стоимости параклинических услуг общей суммой в стоимость основного отделения и в оказании на практике меньшего количества услуг. Разрешить эти противоречия призваны медико-экономические стандарты.

Они определяют нормативный объем параклинических услуг, которые необходимо произвести при тех или иных заболеваниях.

В процессе внедрения системы расчетов по тарифам необходимо предусмотреть этапность. Не желательно сразу же внедрять сложную систему тарифов. Целесообразно начать с более простых систем для отработки механизма расчетов, обучения персонала. Подготовительная работа должна включать составление форм счетов, реестров и других документов, участвующих в системе расчетов. В инструкциях должны быть подробно описаны требования к порядку формирования счетов (способ заполнения, перечень лиц, подписывающих документы, сроки заполнения и т. д.), порядок предъявления счетов к оплате (периодичность выставления, способ доставки, регистрация отправления и поступления счетов), порядок оплаты счетов на медицинские услуги (сроки, способ оплаты — банк или бухгалтерские проводки для счетов, выставляемых внутри учреждения), порядок предъявления претензий, порядок разрешения спорных моментов, порядок проведения экспертиз. В Смоленском областном фонде с 2000 года открыт отдел «Качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных».

Качество-это совокупность свойств и характеристик услуги, определяющая ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности.

С позиции потребителя медицинской услуги КМП должно характеризоваться следующими особенностями:

• -доступность (каждому пациенту должен быть гарантирован необходимый минимум медицинских услуг, а разница в стоимости услуги при обязательном медицинском страховании должна зависеть только от сервисного уровня)
• -безопасностью (вмешательство не должно быть тяжелее страдания, по поводу которого он производится):
• -оптимальностью: выбором медицинской технологии в соответствии с состоянием конкретного пациента, его диагнозом, индивидуальными особенностями (возраст, сопутствующие заболевания, реакция на выбранное лечение), современным уровнем достижений науки и техники и наиболее дешевой по стоимости;
• -удовлетворенностью пациента оказанной ему МП (соответствием фактически оказанной МП потребностям и ожиданиям населения).

Таким образом, обеспечение КМП является основным предметом договорных обязательств в системе ОМС. Под обеспечением качества понимается достижение необходимого уровня МП, ее совершенствование, включая улучшение ее результатов в соответствии с конкретными целями здравоохранения и задачами медицинского учреждения. Добиться эффективности контроля КМП можно, лишь обеспечив его непрерывность.

Традиционно в основу тарифов закладываются затраты ЛПУ по оказанию конкретных видов медицинских услуг, выражающиеся в экономической категории себестоимости, и в ряде случаев прибыль.

Введение

обязательного медицинского страхования вносит в формирование тарифов существенные особенности. В первую очередь они заключаются в том, что ценообразование в ОМС предполагает возможность отхода от затратного метода формирования тарифов по фактическим расходам и переход на формирование тарифов по ресурсам, выделяемым по программе ОМС. Другими словами, появилась возможность закладывать в тарифы не те, зачастую нерациональные, на фоне скудного бюджетного финансирования ЛПУ, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В частности, это касается увеличения затрат на приобретение оборудования-статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.

Поэтому в тарифы могут закладываться не все статьи — не включаются статьи, финансирование не из средств ОМС, а также средства, выделяемые целевым назначением. Кроме того, в системе ОМС не предполагается включение в тарифы прибыли. В принципе, в системе ОМС имеется возможность определения тарифов и без раздельного расчета каждой из статей — путем деления средств, выделяемых на финансирование какой-либо службы (например, стационара) на плановый объем услуг.