Диагностика ювенильных маточных кровотечений

• 1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.
• 2. Оценка степени физического развития.
• 3. Инструментальные методы исследования:
  • — рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
  • — ЭЭГ, эхоэнцефалография;
  • — компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс при подозрении на опухоль гипофиза;
  • — рентгенография кистей рук (костный возраст);
  • — эхография щитовидной железы и надпочечников.
• 4. Гинекологическое обследование:
  • — ректально-абдоминальное обследование
  • — вагиноскопия
  • — УЗИ органов малого таза (позволит определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).
• 5. Лабораторные исследования:
  • — клинический анализ крови с гемосиндромом;
  • — биохимический анализ крови, коагулограмма;
  • — определение в крови и в моче уровня гормонов фоллитропина (ФСГ), лютропина
  • (ЛГ), пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче, тестостерона.
• 6. Консультация специалистов (невропатолог, эндокринолог, окулист — глазное дно, цветные поля зрения). [7.195]

Лечение ЮМК, профилактика рецидивов

Лечение ЮК можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Первый этап — гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Такая тактика подтверждается исследованиями Е. А. Дикушиной и соавт. (1986), показавшим, что при выраженной анемизации девушки с ЮК составляют группу, угрожаемую по развитию ДВС — синдрома. Больным, поступившим в стационар с длительным обильным кровотечением, с жалобами на слабость, головокружение, падение АД, тахикардией, при гемоглобине ниже 7 г/л и гематокрите 20%, следует произвести выскабливание матки. Во избежание разрывов девственной плевы производят обкалывание ее 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД. лидазы. Соскоб обязательно подвергают тщательному гистологическому исследованию.

Больным, у которых анемизация не столь резка выражена по клиническим и гематологическим показателям, проводят гормональный гемостаз. Хотя гемостаза можно добиться, применяя эстроген содержащие препараты, большинство клиницистов считают необходимым после остановки кровотечения эстрогенами переходить к приему гестагенов. Секреторная трансформация слизистой оболочки, наступающая под действием гестагенов, способствует более физиологическому процессу отторжения эндометрия после прекращения введения гормональных препаратов. Кровотечение «отмены» после введения одних эстрогенов носит более обильный характер, что крайне нежелательно у данного контингента больных.

С конца 70-х годов с целью гормонального гемостаза у девушек при обильных ациклических маточных кровотечениях используются комбинированные эстроген — гестаген препараты, содержащие эстрадиол в дозе 0,03 — 0,05 мг (бисекурин, ригевидон и т. д.). Препараты назначают 3 — 4 раза в день по 1 таблетке. Гемостаз достигается, как правило, в течении первого дня, после чего дозу препарата снижают постепенно до 1 таблетке в день. Длительность применения эстроген — гестаген содержащих препаратов — 15 — 20 в зависимости от общего состояния больной и восстановления кровопотери. Примерно у 10 — 12% девушек, ослабленных потерей крови, прием таблеток вызывает тошноту и рвоту. Чтобы уменьшить эту нежелательную реакцию, следует применять лекарства после еды с одновременным назначением холагола и антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, супрастин).

Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемическую терапию, включающую:

• · Переливание крови, эритромассы и плазмы при наличии показаний;
• · Переливание реополиглюкина из расчета 8 — 10 мл/кг с целью восстановления реологических и коагуляционных свойств крови; внутримышечные инъекции 1% раствора АТФ по 2 мл ежедневно в течении 10 дней;
• · Препараты железа: пероральные (ферковен, ферроплекс, конферон и т. д.), внутримышечные или внутривенные инъекции (феррум Лек);
• · Витамины: В₁₂ внутримышечно по 200 мкг в день с фолиевой кислотой по 0,001 г. 2 — 3 раза в день; В₆ в таблетках по 0,005 г. 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; внутримышечно 1 мл 5% раствора витамина С 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г. 3 раза в день.

Применяют также кальция глюконат по 0,5 г 3 — 4 раза в день, котарнина хлорид по 0,05 г. 2 — 3 раза в день, при необходимости — утеротонические средства.

Питание должно быть легкоусвояемым, калорийным и разнообразным с достаточным количеством белка и обильным питьем (фруктовые соки, морсы).

Названная лекарственная терапия проводится в течение 15 — 20 дней и имеет цель ликвидации анемии и ее последствий. За это же время заканчивается прием гормональных препаратов. Через 2 — 3 дня после окончания приёма гормональных препаратов начинается менструальноподобная реакция. В это время рекомендуется назначать рутин, кальция глюконат, котарнина хлорид в указанных выше дозах и контролировать кровопотерю (исследовать содержание гемоглобина и гематокрита до и после менстуальноподобной реакции).

После хирургического гемостаза через 26 — 28 дней следует вызвать менструальноподобную реакцию. С этой целью у девушек с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется с 16 — го по 25-й день после выскабливания принимать по 1 таблетке синтетических гистогенных препаратов: например, норколут по 5 мг (1 таблетку в день). Необходим контроль за менструальноподобной реакцией и кровопотерей.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими ЮК и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген — гистогенные препараты с 16 — го по 25-й день сформированного цикла в течение 3 — 4 месяцев. Можно использовать чистые гестагены: норколут по 5 мг с 16 — го по 25-й день цикла или 12,5% раствор 17 — оксипрогестерона капронат (17 — ОПК) в дозе125 мг (1 мл) на 17-й и 21-й день в течение 3 — 4 месяцев. При применении 17 — ОПК кровянистые менстуальноподобные выделения носят более обильный характер. Наиболее скудные «менструации» отмечаются при приеме норколута, о чем следует предупреждать девушек и их родителей.

При наличии в соскобах атипических и аденоматозных изменений эндометрия профилактику рецидивов гиперплазии эндометрия и кровотечений проводят в соответствии с принципами лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Обнадеживающие результаты получены при применении иглорефлексотерапии, электропунктуры, лазеропунктуры. С целью профилактики рецидивов кровотечения в первую фазу цикла используют те же точки, что и для стимуляции овуляции; во вторую фазу цикла воздействуют на точки, поддерживающие функцию желтого тела. Эффективность метода достаточно высока — до 70%.

Девушки, находящиеся под наблюдением по поводу ЮК и получающие профилактическое лечение, не должны освобождаться от занятий физической культуры. Подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание следует расценивать как лечебные общеукрепляющие процедуры.

Правильная и своевременная терапия, и профилактика рецидивов ЮК способствует становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы, и являются действенной профилактикой бесплодия и не вынашивания беременности.

Необходимо подчеркнуть обстоятельство, касающееся гормонального гемостаза ювенильных кровотечений и имеющие принципиальное значение. У девушек пубертатного возраста при обильном кровотечении и выраженной анемизации на фоне падения гемоглобина и гематокрита альтернативой гормональному гемостазу является только выскабливание слизистой оболочки матки. Негормональные методы гемостаза в этих условиях малоэффективны и требуют длительного времени — не менее 3 — 5 дней. И главное, они только уменьшают кровопотерю, иногда значительно, но остановки обильного кровотечения не вызывают. Преимуществом гормонального гемостаза является его быстрое действие: через 6 ч кровотечение резко уменьшается, а в течение 12 ч прекращается. [9.194].