Клинический диагноз и его обоснование

Ds: Вторично открытый оскольчатый перелом средней трети диафизов обеих костей правой голени, со смещением отломков.

Можно поставить на основании:

• 1) Жалоб больного на вынужденное положение конечности, острую боль в правой ноге, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. Невозможность самостоятельного передвижения.
• 2) Анамнеза: травма уличная, не производственная, оступился, упал на улице.
• 3) Объективного исследования боль, деформация, патологическая подвижность, пальпируются проксимальные и дистальные отломки, крепитация).
• 4) Инструментальных методов исследования: Рентгенография правой голени 23.10.15: фрагментированный винтообразный перелом б/берцовой кости с средней трети, косой перелом м/берцовой кости в верхней трети с незначительным смещением отломков.

Дневники

9.11.15.

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=64. Боли в ноге беспокоят немного меньше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Консервативная терапия продолжена.

10. 11.15.

Общее состояние больного удовлетворительное, ЧД=16, ЧСС=70. Пастозность стопы выражена немного больше. Перкуссия лёгких: звук легочной над всей поверхностью лёгких, очаговых изменений перкуторного звука нет. Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца и границы без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Пациент выписывается на амбулаторное лечение по месту жительства.