Продвижение услуг, оказываемых в рамках территориальных программ государственных гарантий

Государственных (муниципальные) медицинские организации большую часть своих доходов получают за счет оказания медицинских услуг в рамках Территориальной программы государственных гарантий, финансируемых за счет обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней. Потеря доходов от этих услуг равносильна прекращению деятельности многих из них, так как без этих услуг они не смогут обеспечить объем медицинской помощи, необходимый для безубыточной деятельности. Поэтому все эти организации стремятся получить планы-задания на возможно больший объем медицинской помощи. Рассмотрим процесс планирования и распределения муниципальных заданий более подробно.

Финансирование медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с принципами оплаты медицинской помощи, принятыми на территории субъекта Российской Федерации. Исходя из применяемого метода оплаты, территории могут иметь свои особенности и подходы к планированию.

Общие планируемые расходы на здравоохранение региона, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования, соответствуют утвержденной Территориальной программе государственных гарантий на предстоящий год. Составной частью Территориальной программы государственных гарантий являются муниципальные задания территорий. Муниципальные задания территорий, суммированные по объемным и стоимостным показателям, должны соответствовать показателям утвержденной Территориальной программы государственных гарантий.

Муниципальное задание определяет объем предоставления медицинской помощи и объем используемых финансовых ресурсов для муниципального образования. Следующим этапом планирования являются планы-задания медицинских организаций. Из опыта практической деятельности можно отметить, что если общие показатели объемов медицинской помощи для муниципальных образований могут утверждаться и, как правило, утверждаются «сверху» (то есть являются предельными показателями для субъекта Российской Федерации), то распределение этих объемов по медицинским организациям возможно только при планировании «снизу». То есть, разработка всех показателей муниципального задания невозможна без предварительной проработки планов-заданий медицинских организаций муниципального образования на предстоящий год. Именно на этом этапе финансирующая сторона может рассмотреть все заявки и учесть особенности потребления медицинской помощи, распределить муниципальное задание по наиболее эффективно функционирующим медицинским организациям. При этом должны быть учтены и фактически сложившиеся потоки пациентов, и фактически сложившиеся объемы медицинской помощи, потребляемые населением. Принимая решения о любом их изменении, необходимо проработать и план мероприятий, который позволит перераспределить потоки больных без ухудшения доступности и качества медицинской помощи.

Планирование производится с учетом фактически сложившихся объемов медицинской помощи за предыдущий период. Для оценки последствий происходящих изменений в динамике, для целей планирования целесообразно использовать 3−5 летний период.

Необходимо помнить, что объемы медицинской помощи напрямую зависят от численности населения, и любые изменения в общей численности населения, или в его структуре сказываются на объемах медицинской помощи. Поэтому наряду с анализом сложившихся объемов, производится анализ изменения статистической численности населения. Для системы обязательно медицинского страхования рассматривается численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

Рассмотрим один из практических примеров планирования доходов медицинских организаций, являющийся, по мнению авторов, наиболее удачным. В рассматриваемом субъекте Российской Федерации средства, предназначенные для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, распределяются по душевому нормативу, средства стационарной помощи — с учетом предварительно согласованных объемов, средства для дневных стационаров — по согласованному количеству законченных случаев.

С учетом существующей мощности, развернутого коечного фонда и имеющихся медицинских кадров амбулаторно-поликлинической помощи, сложившихся многолетних объемов медицинской помощи, медицинские организации разрабатывают свои предложения по использованию мощностей медицинских организаций для реализации муниципального задания. При этом оцениваются планируемые доходы и расходы организации. В основу расчета планируемых доходов положены планируемые объемы и нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи, утвержденные Территориальной программой обязательного медицинского страхования по каждому из i видов медицинской помощи. Общие плановые доходы медицинской организации D — это произведения этих двух показателей, суммированные по всем видам помощи, оказываемой в медицинской организации:

.

Необходимо подчеркнуть, что способ оплаты является одновременно и способом планирования расходов на медицинскую помощь. Это важное заключение необходимо превратить в практический инструмент планирования, поскольку иначе формируется противоречие между используемыми единицами оплаты и единицами нормирования и планирования расходов. В медицинских организациях, где такое противоречие имеется, требуется скорейший переход к финансовому планированию не по показателям имеющихся мощностей, а по ожидаемому потреблению медицинской помощи в различных единицах объема и ассортимента услуг, в том числе в расчете на каждого жителя (по подушевому принципу). Так, если оплата стационарной помощи производится за законченный случай, то для более точного определения доходной части медицинской организации планирование объемов должно производится также в случаях, а не в койко-днях. Для стоматологической помощи — если оплата производится за условные трудовые единицы (УЕТы), то и планирование объемов производится не в посещениях или не по числу прикрепленных жителей, а именно в УЕТах.

Примерная таблица для оценки доходной части медицинской организации, имеющей в своем составе амбулаторно-поликлиническое и стационарное подразделения, приведена ниже (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Формат финансовых показателей работы медицинского учреждения в рамках Территориальной программы ОМС на 200_ г. (расчет доходной части плана-задания).

Для финансирующей стороны представляет особый интерес расходование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденными финансовыми нормативами, соблюдение утвержденной структуры расходов, обеспечение полного расходования средств на приобретение продуктов питания и медикаментов и мягкого инвентаря. На основе сведений о статистических и финансово-экономических результатах деятельности необходимо рассчитать потребность в ресурсах, увязав их с поставленными целями, задачами и результатами деятельности на предстоящий год.

Форматы таблиц, используемые для согласования планируемых показателей, могут иметь вид, представленный табл. 2.2. Такие форматы заполняются по всем видам помощи, заполняется также сводная таблица для всей организации в целом. Рекомендуется утверждение и использование именно унифицированных форматов, что позволяет легко обобщить объемные и финансово-экономические показатели деятельности организации. Кроме того, для финансирующей стороны использование типовых форм решает задачу оперативного получения и обобщения сведений о расходах организаций на планируемый период.

Далее при разработке муниципальных заданий выполняется следующая последовательность действий:

• 1. Оценивается доход учреждения в предстоящем периоде, исходя из заказанных объемов работ. При использовании в системе оплаты медицинской помощи дополнительного финансирования каких-либо направлений деятельности, эти средства должны быть учтены в полном объеме. Так при расчете доходов поликлиники должны быть учтены не только объемы, оказываемые прикрепленному населению и оплачиваемые, например, по подушевому нормативу, но также объемы, оказываемые контингенту, прикрепленному к другим медицинским организациям и финансируемых по взаиморасчетам. Примером таких объемов может служить выполнение исследований или диагностических процедур для других поликлиник при отсутствии у них собственной базы для выполнения подобных исследований или процедур. Аналогично следует поступать и для медицинских организаций, у которых может сложиться отрицательный баланс, если часть подушевого норматива не выделяется для взаиморасчетов с другими медицинскими организациями: эта часть не должна быть упущена, ее следует учитывать при расчете доходной части бюджета медицинской организации. При планировании стационарной помощи аналогичная ситуация может сложиться при дополнительном финансировании отдельных подразделений. Например, если предполагается дополнительно оплачивать услуги, оказанные пациентам приемного отделения стационара, которые не были госпитализированы в стационар, но получили медицинскую помощь и провели в стационаре не более одного дня, оплата таких услуг должна быть спланирована дополнительно. Для подобных ситуаций также оцениваются объемы и стоимости, подлежащие возмещению финансирующей стороной.
• 2. Заполняется информация о кассовых расходах предыдущего отчетного периода. Общая сумма кассовых расходов в целом по медицинской организации должна соответствовать расходной части формы № 14-ф «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинским учреждением», утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27 июня 2006 г. № 71. Так как форма № 14-ф не содержит информации по видам помощи, информация этой формы должна быть дополнена кассовыми расходами организации в разрезе видов помощи, в том числе в случаях, когда различные подразделения медицинской организации не являются обособленными подразделениями. Учет расходов в медицинской организации также должен быть организован по видам помощи. В целях обеспечения единых подходов планирования в субъекте Российской Федерации может быть принято решение дополнить существующую ведомственную отчетность дополнительной формой, отражающей расходы организаций по статьям по видам помощи.
• 3. Утвержденные нормативы финансовых затрат предусматривают и нормативную структуру расходов. Планируемые доходы распределяются по статьям в соответствии с утвержденными нормативами.
• 4. Медицинская организация оценивает планируемые расходы предстоящего года на основании собственных детальных расчетов и оценок. Так, в основу расчетов планируемых расходов по оплате труда могут быть положены нормативные расчеты штатной численности и тарификация. Расчет заработной платы должен осуществляться с учетом действующей на территории системы оплаты труда и отражать принятый метод расчета должностных окладов, тарифных ставок, систему установления надбавок и доплат. Планирование расходов должно производиться с учетом ожидаемых индексов-дефляторов, в частности, показателей повышения заработной платы, заложенных в расчет Территориальной программы ОМС. Расходы на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря могут производиться как на основе предыдущего опыта, так и с использованием натуральных норм На основании приказов Минздрава России от 05.06.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» и от 15.04.1988 № 710 «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-амбулаторных частей, поликлиник, амбулаторий». Расходы, определенные по натуральным нормам, можно считать максимальными для медицинской организации. Медицинские организации обычно используют их в качестве предложений для финансирующей стороны.
• 5. Далее сравниваются показатели, полученные по финансовым нормативам, и полученные в виде предложений медицинских организаций; оцениваются возникшие отклонения. Как правило, для услуг, заказываемых в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, расчетные расходы превышают доходы, исчисленные исходя из нормативов финансовых затрат. Задача, которую должно решить медицинская организация совместно с финансирующей стороной, — нахождение баланса между общей суммой поступлений по финансовым нормативам и запланированными расходами. И так как для изменения доходной части у медицинской организации не очень много возможностей, необходимо детально оценить расходную часть. Одно из мероприятий, которое должно быть проведено медицинским учреждениям в данном случае, — это выявление зон неэффективности. При таком анализе рассматривается динамика расходов по сравнению с показателями предыдущего года в сопоставимых ценах. Если выявлен рост расходов, следует выполнить их постатейный анализ и сопоставление со средними расходами однотипных медицинских организаций. При обнаружении значимых отклонений следует проанализировать их причину и, возможно, перераспределить средства между статьями затрат, после чего согласовать эти изменения с финансирующей стороной. Финансирующая сторона, в свою очередь, заинтересована в сохранении утвержденной структуры тарифа, особенно — в сохранении контрольных значений по оплате труда.
• 6. В процессе разработки достигаются взаимоприемлемые решения, которые являются согласованными показателями и являются основой при планировании муниципального задания территории.

Финансирующая сторона при выборе медицинской организации для размещения муниципального задания на предстоящий год оценивает планируемые показатели. Приемлемый для финансирующей стороны план должен предусматривать как минимум безубыточную деятельность медицинской организации. Следующим показателем при оценке показателей может стать соблюдение утвержденной структуры тарифа. Финансирующая сторона проводит сравнительную оценку эффективности (затрат и качества) медицинской организации с целью выбора тех организаций, которые при сопоставимом качестве медицинской помощи расходуют меньше средств на ее оказание или при одинаковых затратах добиваются более высокого качества. Таким образом, финансирующая сторона принимает решение об эффективности организации и производит размещение муниципального задания.

Таким образом, для увеличения муниципального задания медицинская организация должна либо представить убедительные доказательства того, что произошли серьезные изменения в составе или численности населения, обслуживаемого организацией, либо того, что организация при равных с другими затратах на оказание медицинской помощи оказывает услуги более высокого качества.

Таблица 2.2. Формат таблицы финансовых показателей работы медицинской организации в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования на 200_ г. В тысячах рублей (Расчет расходной части плана-задания. Заполняется по видам помощи и для учреждения в целом).