Договор на предоставление медицинских услуг застрахованным по программам добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование может быть организовано на базе любой медицинской организации — поставщика медицинских услуг. В данном случае под медицинской организацией понимается не только государственное (муниципальное) медицинское учреждение, но и частная медицинская организация, и даже отдельный врач, имеющий частную медицинскую практику. В систему услуг такой организации могут быть включены также различные оздоровительные, социальные и сервисные услуги.

Главное требование, которому должна соответствовать медицинская организация для того, чтобы быть допущенной в систему добровольного медицинского страхования, — это наличие лицензии.

Для медицинских организаций государственной и муниципальной форм собственности, кроме лицензии, требуется дополнительное разрешение вышестоящего органа управления здравоохранением соответствующей территории на право предоставления населению медицинских услуг на платной основе.

Страховщик для заключения договора на предоставление медицинской помощи запрашивает у медицинской организации или частнопрактикующего врача:

• o лицензию с обязательным перечнем видов медицинской помощи, которые может оказывать данная организация;
• o прейскурант медицинских услуг в данной организации;
• o проект договора.

Договор на предоставление медицинских услуг застрахованным по программам добровольного медицинского страхования включает следующие обязательные разделы:

• o обязанности сторон (страховщика и медицинской организации);
• o права сторон;
• o порядок предоставления медицинских услуг (на амбулаторном, стационарном этапе, документы, необходимые для назначения тех или иных видов обследование и лечения, время работы медицинской организации, порядок оказания услуг, входящих в территориальную программу, уровень сервисности и прочее);
• o стоимость оказываемых медицинских услуг, порядок и сроки расчетов;
• o контроль объемов и качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным;
• o ответственность сторон, в том числе санкции к медицинской организации за некачественное оказание медицинских услуг, необоснованный отказ или необоснованное назначение медицинских услуг;
• o срок действия договора, порядок его перезаключения.

В договоре детально должна быть отражена система организации медицинской помощи застрахованным пациентам (виды, условия и объемы оказания медицинских услуг), права и обязанности сторон, в том числе право страховщика на проведение экспертизы полноты и качества оказываемой медицинской помощи, сроки и порядок оплаты медицинских услуг, требования к медицинским кадрам и другое.

Приложением к договору являются:

• o программа добровольного медицинского страхования;
• o прейскурант медицинских услуг;
• o положение о контроле качества медицинской помощи;
• o список врачей, привлекаемых для выполнения услуг по договору,
• o образцы отчетных и иных документов.

Важным аспектом, связанным с развитием добровольного медицинского страхования, являются цены на медицинские услуги, оказываемые застрахованным по программам добровольного медицинского страхования. Возникает вопрос: должна ли отличаться цена медицинской услуги в случае, когда ее продвижением занимается медицинская организация, от цены аналогичной услуги, оказываемой по договору страхования? На первый взгляд, если услуга одна и та же, ее юридический статус — платная услуга, то цена не должна отличаться. Но если разобраться детально, то можно увидеть, что при продвижении услуг лечебным учреждением в структуру цены могут включаться затраты:

• o на маркетинговые исследования,
• o на рекламу услуг,
• o на заключение договора на платные медицинские услуги,
• o на содержание сотрудников, работающих с жалобами и занимающихся регулированием конфликтов с пациентами,
• o на компенсацию рисков недостаточного спроса.

При оказании услуг по договорам добровольного медицинского страхования эти затраты несет страховщик. Кроме того, в данном случае страховщик является для медицинской организации — производителя медицинских услуг, оптовым покупателем. Часто в порядке оплаты медицинских услуг, отраженных в договоре, оговаривается сумма авансирования, которую осуществляет страховщик для обеспечения готовности лечебного учреждения к оказанию услуг. На средства, оплачиваемые в порядке авансирования, медицинская организация приобретает лекарственные средства, изделия медицинского назначения, расходные материалы, чем сглаживает риск финансовых потерь из-за инфляции. Страховая организация, как оптовый покупатель, вправе рассчитывать на скидки: чем большее количество застрахованных будет направляться в медицинскую организацию, тем на большую скидку может рассчитывать страховщик. Действительно, при увеличении объемов оказываемой медицинской помощи за счет застрахованных, медицинская организация уменьшает фактическую себестоимость своих услуг, а следовательно, улучшает свое финансовое положение, и оно может поделиться частью дополнительного чистого дохода со страховой организацией.

Существует и еще одна зависимость — чем выше будет стоимость медицинских услуг, тем выше будет страховой тариф. Удорожание страховых тарифов может привести к уменьшению количества заключенных договоров страхования, то есть к уменьшению количества пациентов, направленных страховщиком в данную медицинскую организацию.

В практике стран, имеющих развитую систему добровольного медицинского страхования, таких как США, Великобритания и других, применяется еще один вид договора. В этих договорах ответственность страховщика по оплате медицинских услуг наступает только тогда, когда суммарные затраты застрахованного с начала действия договора страхования превысят некоторую оговоренную в страховом договоре величину — франшизу (deductible), и закончатся по исчерпанию страховой суммы. Таким образом, все недорогие медицинские услуги застрахованный оплачивает из собственного кармана, в этих случаях ответственность страховщика не наступает. Но если франшиза превзойдена, страховщик оплачивает все остальные услуги до тех пор, пока не исчерпается страховая сумма. Поскольку суммарные расходы могут вообще не превзойти франшизу (если застрахованному не понадобились относительно дорогостоящие медицинские услуги), взносы по такому договору страхования являются существенно меньшими, чем при договоре с нулевой франшизой. В Российской Федерации такие договоры также появляются, особенно они перспективны при коллективном страховании.

Итак, страховая организация, участвуя в реализации договоров добровольного медицинского страхования, является:

• o для медицинской организации — оптовым покупателем медицинских услуг, активно продвигая их на рынок,
• o для застрахованных — квалифицированным посредником, позволяющим минимизировать затраты на медицинскую помощь, защитить застрахованного от некачественного предоставления медицинских услуг и иных неправомерных действий медицинских работников.