Признаки. 
Ишемические инсульты у новорожденных

Можно выделить основные синдромы:

• · Повышенной рефлекторной возбудимости. Характерна мышечная дистония, частые подергивания, нервные тики, тремор (дрожание) конечностей или нижней челюсти, беспокойный сон, почти постоянный плач.
• · Угнетения головного мозга. Включает в себя снижение активности и тотально сниженный мышечный тонус, заторможенность, ослабление рефлексов, в том числе глотания и сосания. При очаговых поражениях может наблюдаться косоглазие, глазодвигательные нарушения, асимметрия мимической мускулатуры.
• · Гидроцефалический синдром сопровождается увеличением размера головного мозга за счет расширения желудочковой системы, повышенным внутричерепным давлением и атрофией коры.
• · Судорожный синдром. Он сопровождается приступообразным сокращением мышц, которое в некоторых случаях приводит к потере сознания.
• · Коматозный синдром — тяжелое бессознательное состояние ребенка, сопровождающееся полным отсутствием координации, за которую отвечает головной мозг

Клиника детского инсульта. Клинические проявления инсульта у детей в общем не отличаются от таковых у взрослых, однако диагностика его значительно затруднена, особенно у новорожденных и детей первых лет жизни, которые не способны четко идентифицировать или описать свои ощущения, и зачастую не находят достаточного понимания своих проблем у родителей и родственников. Кроме того, среди практикующих врачей (педиатров, детских неврологов, семейных врачей и др.) бытует мнение о том, что инсульт — прерогатива только людей пожилого возраста. Вследствие вышеперечисленных причин диагностируется детский инсульт в большинстве случаев поздно или не устанавливается вовсе, клинические проявления заболевания объясняют иными причинами (переутомлением ребенка, нейроинфекцией неясной этиологии и т. д.).

Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации, объема инсульта и бассейна кровоснабжения головного мозга.

При окклюзии средней мозговой артерии (СМА) развиваются контралатеральные гемиплегия и гемигипестезия, гомонимная гемианопсия (синдром «трех геми»); контралатеральный парез взора; афазия (при поражении доминантного полушария); апраксия, агнозия, асоматогнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При поражении ветвей СМА возникают неполные синдромы: моторная афазия + контралатеральный парез руки и лицевого нерва (при окклюзии верхних ветвей СМА); сенсорная афазия (при окклюзии нижних ветвей СМА).

При окклюзии передней мозговой артерии (ПМА) возникает паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным сопротивлением пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.

При легкой степени пареза в руке может вызываться хватательный рефлекс. Иногда отмечаются афатические нарушения, обеднение спонтанной речи и психические расстройства — снижение мотиваций или, напротив, поведенческое растормаживание и возбуждение. При двустороннем поражении могут развиться абулия и акинетический мутизм. Вследствие поражения лобно-мостомозжечковых путей возможны координаторные расстройства в конечностях (лобная атаксия и апраксия ходьбы) Закупорка возвратной артерии Гейбнера, ветви передней мозговой артерии, приводит к поражению головки хвостатого ядра и передней ножки внутренней капсулы, что вызывает контралатеральный парез руки, лица и языка, сопровождающийся дизартрией. ишемический инсульт мозг При нарушениях кровотока в бассейне внутренней сонной артерии возможны различные варианты течения инсульта: бессимптомное, недостаточность кровотока в системе СМА, снижение кровотока в зонах смежного кровоснабжения (чаще между ПМА и СМА), слабость или парестезии в контралатеральной руке, центральный контралатеральный парез лицевого и подъязычного нервов, преходящая монокулярная слепота.

Варианты клинической картины при окклюзии задней мозговой артерии: контралатеральная гомонимная гемианопсия + амнезия + дислексия без дисграфии + легкий контралатеральный гемипарез с гемианестезией; поражение ипсилатерального глазодвигательного нерва + контралатеральные непроизвольные движения + контралатеральная гемиплегия или атаксия.

При нарушении кровотока в вертебробазилярном бассейне клиническая картина зависит от уровня поражения сосудов. Например, при окклюзии ветвей базилярной артерии (в зависимости от уровня поражения) могут развиться ипсилатеральная атаксия, контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, ипсилатеральный парез взора с контралатеральной гемиплегией, поражение ипсилатерального лицевого нерва, межъядерная офтальмоплегия, нистагм + головокружение + тошнота и рвота, шум в ушах и потеря слуха, небная миоклония и осциллопсия.

При окклюзии ствола базилярной (основной) артерии или обеих позвоночных артерий характерны тетраплегия, двусторонний горизонтальный парез взора, кома или синдром изоляции.

Окклюзия внутричерепного (интракраниального) отдела позвоночной или задненижней мозжечковой артерии проявляется различными синдромами поражения продолговатого мозга. Латеральный синдром продолговатого мозга наиболее частый в клинической практике (нистагм, головокружение, тошнота, рвота, дисфагия, охриплость голоса); ипсилатеральные нарушения чувствительности на лице, синдром Горнера и атаксия; контралатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности.

Потеря сознания при ишемических инсультах в детском возрасте бывает нечасто, и это иногда дезориентирует врача в оценке тяжести состояния ребенка. Обычно она непродолжительна— через 15−20 мин. сознание возвращается. Больной ребенок с ишемическим инсультом даже в случае потери сознания постепенно приходит в себя, начинает адекватно реагировать на окружающее, и здесь обнаруживаются те или иные очаговые симптомы в зависимости от локализации зоны ишемии.

Диагностическая оценка. Выбор оптимального метода диагностики в определенной мере зависит от клинического состояния ребенка. Транскраниальная сонография является доступным и безвредным методом, но при этом можно упустить поверхностные и ишемические поражения. Компьютерная томография (КТ) проводится довольно быстро, хорошо выявляет кровоизлияния и позволяет уточнить локализацию, однако можно упустить ТЦВС и ИИ на ранних стадиях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в различных режимах, в частности в сосудистых, позволяет определить участок окклюзии вены или артерии, выявить ассоциированные паренхиматозные нарушения, а также провести дифференциальную диагностику.

КТ-ангиография позволяет с достаточно высокой точностью определить первичные сосудистые патологические образования при геморрагических проявлениях неясного генеза. Выполнение катетерной ангиографии у младенцев — технически трудная задача и ее следует проводить в ситуациях, когда планируется эндоваскулярное вмешательство.

Остаточные явления перинатального инсульта. После инсульта у детей часто отмечают тот или иной неврологический дефицит, включая когнитивные и сенсорные нарушения, церебральный паралич, эпилепсию. По данным небольших исследований с достаточно гетерогенной выборкой, частота когнитивных нарушений после перинатального артериального ИИ колеблется от 0 до 55%. По другим данным, задержку развития после перенесенного ТЦВС отмечают в 28−58% случаев.

У детей тяжело оценить сенсорную функцию. Было выявлено, что у детей, перенесших инсульт в бассейне средней мозговой артерии, отмечается атрофия таламуса, однако не ясно, имеет ли это долгосрочные последствия в плане чувствительной системы.

Данные о частоте церебрального паралича после перинатального инсульта широко варьируют — от 9 до 88% для артериального ИИ до 6−67% для ТЦВС. Моторные исходы инсультов в перинатальный период также различны и колеблются от нормы до легкого гемипареза и тяжелой квадриплегии. Несмотря на это, большинство детей, перенесших в перинатальном периоде артериальный ИИ или ТЦВС, учатся ходить самостоятельно, обычно до возраста 2 лет. Опять же, несмотря на то что у многих новорожденных ИИ, ТЦВС и ВМК проявляются судорожными приступами, в большинстве случаев эпилепсия не развивается. По некоторым оценкам, частота эпилепсии в постнеонатальный период составляет при артериальном ИИ от 0 до 46%, а при ТЦВС — от 6 до 41%. Лишь небольшому количеству детей, перенесших перинатальный инсульт, выполняют хирургические операции по причине тяжелых или некурабельных судорог.

Исход. Лишь в небольшом количестве исследований изучался вопрос о частоте повторных инсультов у детей. Факторы, которые связывают с повышенным риском рецидива, включают тромбофилические состояния и наличие дополнительных сопутствующих заболеваний и состояний, таких как сложные врожденные пороки сердца и дегидратация.

Как уже говорилось, у большинства новорожденных, перенесших инсульт, эпилепсия не развивается, но, если заболевание проявлялось судорожным приступом, то риск патологического умственного развития выше.

Неонатальная энцефалопатия может быть предиктором неблагоприятного исхода артериального ИИ. Подобным образом протромботические состояния могут быть связаны с менее благоприятными исходами. Также не удивительно, что у новорожденных с идиопатическим кровоизлиянием прогноз лучше, чем у тех, у которых состояние развилось вследствие гипоксии и ишемии либо травмы.