Нефрогенная гипертония (гипертензия) и беременность

В этом разделе освещено повышение артериального давления, которое обусловлено только заболеванием паренхимы почки или ее сосудов. Вопрос является весьма актуальным, поскольку гипертония нефрогенного происхождения довольно часто встречается у женщин молодого возраста. Различают 2 вида нефрогенной гипертонии: паренхиматозную и вазоренальную.

Этиология и патогенез. Паренхиматозная гипертония преимущественно развивается на почве хронического пиелонефрита. Причиной также являются мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, поликистоз и другие заболевания почек. Вазоренальная гипертония появляется в результате заболевания или порока развития почечной артерии и ее основных ветвей. Наиболее частой причиной являются фибромускулярная дисплазия одной из почечной артерии или ее ветвей или атеросклеротические бляшки внутри них.

Нефрогенная гипертония паренхиматозного и вазоренального происхождения имеет много общих звеньев. В возникновении заболевания главной причины является ишемия почечной ткани, гиперплазия клеток юкстагломерулярного комплекса и повышенная активность ренина. Под действием р, енина, а затем диспептидил-карбоксипептидазы из ангиотензиногена плазмы образуется ангиотензин II, обладающий мощным прессорным действием.

Симптоматика. Симптомы нефрогенной гипертонии во многом напоминают гипертонию, вызванную другими: причинами Беременные женщины предъявляют жалобы на головную боль, боли в поясничной области и полиурию. О заболевании иногда узнают больные при измерении артериального давления. Первичный токсикоз беременности чаще всего проявляется в поздние сроки (III триместр). При этом артериальное давление, как правило, нормализуется после родов. Стойкая гипертензия с высокими цифрами диастолического давления, выявленная в первые недели беременности, характерна для нефрогенной гипертонии. При вазоренальной гипертонии заболевание принимает с самого начала беременности злокачественное течение и часто сопровождается кризами. Подъем артериального давления и протеинурия независимо от срока беременности требуют обследования больных в условиях стационара.

Диагностика. Распознать нефрогенную гипертонию во время гестационного периода нелегко. Определенную помощь оказывает тщательно собранный анамнез, устанавливающий наследственные заболевания, а также наличие гипертонии до беременности и продолжительность ее. Заметим, что высокие цифры артериального давления имеют относительное значение. Гипертензия в I или II триместре свидетельствует в пользу нефрогенной гипертонии. Предложено много диагностических методов, позволяющих распознать это заболевание, но у беременных женщин возможности применения некоторых методов ограниченны. Ведущее место принадлежит лабораторным методам исследования. В связи с тем что мочевая инфекция увеличивает частоту преждевременных родов, важно определить микрофлору, а также уточнить, имелись ли в анамнезе поздние аборты или выкидыши. Высок риск недоношенности у беременных женщин со значительной бактериурией. Если бактериурия остается нелеченой, то в 20−30% случаев развивается острый пиелонефрит. Наличие отеков не является клиническим признаком нефрогенной гипертонии, так как беременность очень часто сопровождается задержкой жидкости и отеками. Если присоединяется протеинурия, т. е. присутствуют 3 фактора: гипертензия, отеки и протеинурия, тогда следует расширить объем обследования. Однако несколько слов следует сказать о протеинурии. Умеренная протеинурия объясняется увеличением гломерулярной фильтрации, а не обострением почечного заболевания. При нормальной беременности протеинурия, как правило, не превышает 3 г за 24 ч и остается до полугода после родов [Gensons D., 1982]. Считают, что более высокие показатели протеинурии свидетельствуют об осложненном течении нефротического синдрома. У этих больных также имеется поражение глазного дна. Нефрогенная гипертония, декомпенсированная беременностью, может усилить почечную недостаточность. Клиренс креатинина, высокая активность ангиотензинового теста и ренина плазмы крови, дает косвенное указание о функции почки. Исследование мочи, полученное раздельно из почек, уточняет их функцию.

Определенное значение имеет урикемия. При нормально протекающей беременности она легко корригируется. Второй параметр — это эстриолурия, которая характеризует жизнеспособность и развитие плода. Нормальный уровень эстриолурии означает, что плод не страдает; при понижении уровня прогноз для плода неблагоприятен. Уточнить развитие плода можно эхографией и изучением амниотической жидкости.

Изотопная ренография у больных с нефрогенной гипертонией выявляет асимметричную ренограмму. Экскреторная урография устанавливает уменьшение размера почки (атрофию). Четкую информацию дает томограмма, на которой можно видеть маленькую почку с большой концентрацией контрастного вещества на пораженной стороне или отсутствие функции. У больных с вазоренальной гипертонией ангиография выявляет поражение почечных сосудов.

На ангиограмме чаще всего выявляют фибромускулярную дисплазию, характеризующуюся сегментарным сужением сосудов. С. J. Roach (1973) сообщил о 8 случаях реноваскулярной гипертонии, которую впервые выявил во время беременности. Однако ранее 20 нед беременности рентгеновское исследование выполнять опасно. Самую точную информацию получают при биопсии почки. D. Marshall и соавт. (1981) 176 женщинам после родов в связи с гипертензией, осложнившей беременность, выполнили биопсию почек. У 56% из них имелись гистологические признаки преэклампсии, у остальных были найдены паренхиматозные почечные заболевания. Таким образом, диагноз у молодых женщин следует уточнять после родов, чтобы правильно сформулировать прогноз о возможном течении последующей беременности. D. V. I. Fairweather (1964) обследовал 50 женщин. У 21 из них были найдены изменения в почечной артерии. После оперативной коррекции у 9 женщин последующие беременности протекали нормально. Следовательно, совокупность перечисленных выше методов позволяет поставить диагноз нефрогенной гипертонии.

Лечение. Беременность — процесс физиологический и не должен угрожать здоровью матери и ребенка. Арсенал современных антибактериальных препаратов позволяет успешно бороться с инфекцией во время беременности и часто она завершается успешно. Спустя 2−3 мес после родов, т. е. после исчезновения ретенционных изменений, рентгенорадиологическими методами исследуют мочевую систему. Гипертензию корригируют гипотензивными средствами. Если артериальное давление не нормализуется и остается значительная протеинурия, тогда включаются факторы, отрицательно влияющие на развитие плода.

Преждевременная отслойка плаценты сопровождается сильными болями в животе и метроррагией. Перечисленные выше симптомы исчезают после освобождения матки от плода. Показания к прерыванию беременности возникают при маточно-плацентарной ишемии, которая часто встречается при почечной недостаточности. Срочной реанимации требует криз эклампсии, так как при этом погибает плод.

Беременность можно сохранить при одностороннем поражении почки. Особенно это важно в семье, в которой нет детей. Пораженную почку удаляют. Такой же эффект дает корригирующая сосудистая терапия. Восстанавливают нормальный просвет почечной артерии. Для этого резецируют артерию и накладывают анастомоз конец в конец или выполняют пластику искусственным трансплантатом. При фибромускулярном стенозе производят чрезаортальную эндартерэктомию.

Беременность представляет риск для матери и ребенка при билатеральном поражении почек. В ранние сроки беременность прерывают путем медицинского аборта, в более поздние сроки удаляют плод. Прерывание беременности сопровождается перевязкой маточных труб или рекомендуется строгая контрацепция.