Кровохарканье. 
Лёгочное кровотечение

Кровохарканье (легочное кровотечение) — появление в мокроте примеси крови.

Причины кровохарканья у взрослых: рак лёгкого, инфаркт лёгкого, инородные тела бронхов, аневризма аорты, стеноз митрального клапана, бронхоэктазы, туберкулёз, травмы груди.

Причины кровохарканья у детей: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), травма грудной клетки, бронхиты, абсцедирующие пневмонии, опухоли, аскаридоз, приём ЛС (аспирин, препараты йода), геморрагические диатезы.

Диагностика:

основные признаки:

• Ш ведущий симптом — мокрота с прожилками (гемофтиз) или сгустками (гемоптоэ) крови, появляющаяся синхронно с кашлевыми толчками;
• Ш гнойная мокрота с прожилками крови; наблюдается при остром бронхите, абсцессе лёгких, туберкулёзе, бронхоэктатической болезни;
• Ш ржавая мокрота (при пневмонии);
• Ш слизистая мокрота с прожилками крови (рак бронха);
• Ш сгустки крови, не смешанные с мокротой, (при инфаркте лёгкого);
• Ш пенистая мокрота, окрашенная кровью, розовая, несвернувшаяся (при отёке лёгких);
• Ш кровохарканье вслед за упорным кашлем (при геморрагическом диатезе).

Вопросы к пациенту:

• o когда началось кровохарканье, сколько раз, сопровождается ли кашлем;
• o описать характер мокроты (прожилки, сгустки, неизменённая алая кровь);
• o возможная причина кровохарканья;
• o имеется ли боль в груди, её локализация и характер;
• o какие другие общие симптомы заболевания;
• o были ли подобные случаи ранее, какие проводились обследование и лечение;
• o какие ещё заболевания, вредные привычки имеются у пациента.

Что определить и обследовать:

• § оценить общее состояние, сознание, дыхание, пульс, АД, температура тела;
• § оценить степень кровотечения;
• § осмотреть больного (кожа, слизистые, полость рта, носоглотка);
• § оценить характер мокроты;
• § провести аускультацию сердца и лёгких (мелкопузырчатые хрипы);
• § оценить общие симптомы кровопотери.

Тактика:

• · при массивном кровотечении:
  • Ш уложить пациента с опущенным головным концом;
  • Ш санировать дыхательных путей, провести кислородотерапию 6−10 л/мин;
  • Ш приложить холод в виде подушек на грудную клетку;

Ш обеспечить венозный доступ и проводить инфузию плазмозаменителей (1−3 л в зависимости от кл…

пульс слабого наполнения, АД низкое, дыхание поверхностное;

иногда — тонические судороги, слюнотечение, расширение зрачков.

Что определить и обследовать:

• o собрать анамнез;
• o провести физикальное обследование;
• o снять ЭКГ;
• o сделать глюкотест.

Этапная диагностика. Следует последовательно исключить:

• Ш внутреннее кровотечение (см. «Острая абдоминальная боль»);
• Ш гипогликемию (см. «Гипогликемическая кома»);
• Ш синдром МАС и тахиаритмии (см. соответствующий раздел);
• Ш заболевания сердца (стенокардия, аортальные пороки);
• Ш заболевания и повреждения мозга (ЧМТ, ОНМК, эпилепсия);
• Ш отравления и интоксикации;
• Ш ситуационный обморок;
• Ш рефлекторный обморок;
• Ш синдром каротидного синуса;
• Ш ортостатический обморок;
• Ш вазодепрессорный обморок.

Тактика:

• · уложить пациента на спину с опущенной головой, приподнять ноги или усадить, опустив его голову между коленями;
• · освободить голову и шею, расслабить одежду, расстегнуть воротник; дать доступ свежего воздуха, открыть широко окна;
• · обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щёкам; обтереть лицо влажным, холодным полотенцем;
• · поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте или уксусе, на 1 с; можно растереть этими растворами виски;
• · при значительном снижении АД ввести 10% раствор кофеина бензоата 1 мл, или 5% раствор эфедрина 1 мл, или 1% раствор мезатона 0,1−0,5 мл в 40 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5−40% растворе глюкозы в/в медленно или 0,5−1 мл в/м (действие мезатона наступает сразу после введения и продолжается в течение 5−20 мин; противопоказан при инфаркте миокарда, фибрилляции желудочков, гиповолемии, беременности, у детей до 15 лет)
• · при судорогах ввести диазепам (сибазон) 10 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (3 мл/мин);
• · при замедленной сердечной деятельности ввести 0,1% раствор атропина 0,5 мл п/к;
• · после возвращения сознания пациент должен находиться в лежачем положении до исчезновения физической слабости; если нет органической причины обморока — пациента можно не госпитализировать;
• · при симптоматическом обмороке следует оказать соответствующую медицинскую помощь; (см. помощь при кровотечениях, гипогликемии, аритмии, расслаивающей аневризме аорты, стенокардии, инфаркте миокарда, ТЭЛА, отравлении, эпилепсии, инсульте, ЧМТ);
• · при тяжёлом состоянии пациента, дальнейшем падении АД необходимо обеспечить венозный доступ и провести струйную инфузию плазмозаменителей, гормонов;
• · при необходимости провести ИВЛ, оксигенотерапию, СЛР;
• · при обмороках противопоказано применение анальгетиков, спазмолитиков, антигистаминных ЛС;
• · если пациент не пришёл в сознание, а также при симптоматических обмороках, необходима госпитализация;
• · транспортировать пациента в профильный стационар следует в положении лёжа на носилках с приподнятым ножным концом, контролируя ЧСС, АД, дыхание.

КОЛЛАПС.

Коллапс — одна из форм острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким падением сосудистого тонуса и быстрым уменьшением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению АД и ЦВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

Причины:

• · острые инфекции (тиф, пневмония, менингоэнцефалит и др.);
• · острая кровопотеря;
• · болезни эндокринной и нервной системы (опухоли, сирингомиелия);
• · отравления окисью углерода, ФОС и др.;
• · передозировка ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных средств;
• · острые заболевания органов брюшной полости (перитонит);
• · острый инфаркт миокарда;
• · резко выраженная тахикардия и брадикардия;
• · критическое понижение температуры тела;
• · недостаточность надпочечников;
• · поражение электрическим током;
• · перегревание организма;
• · после проведения спинальной и перидуральной анестезии.

Диагностика:

основные признаки:

• · внезапное появление общей слабости, головокружение, озноб, жажда;
• · сознание пациента затемнено, к окружающему он безучастен;
• · конечности холодные; кожа бледная, покрыта холодным потом; черты лица заострены;
• · пульс частый, слабый; вены спавшиеся; АД понижено (САД ниже 80 мм рт.ст.);
• · реакция зрачков на свет вялая, тремор пальцев рук, иногда судороги;
• · снижены температура тела, диурез, ОЦК.

Тактика:

• · устранить причину коллапса (остановить кровотечение, удалить из организма токсические вещества, применить специфические антидоты, устранить гипоксию);
• · уложить пациента с приподнятыми ногами, согреть;
• · сделать венозный доступ и проводить инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей струйно;
• · ввести преднизолон (60−90 мг) в/в струйно, а при недостаточном эффекте добавить 1% раствор мезатона 1−2 мл или 0,2% раствор норадреналина 1 мл в/в капельно;
• · вазопрессорные ЛС применять только после восстановления ОЦК;
• · ввести кордиамин 1−2 мл, 10% раствор кофеина 1−2 мл, 10% раствор сульфокамфокаина 2 мл в/м или в/в;
• · при ацидозе — 4% раствор гидрокарбоната натрия 100−200 мл в/в;
• · при аритмиях — антиаритмические средства (см. «Аритмии»);
• · при синдроме малого сердечного выброса: допамин 25−200 мг в 5% растворе глюкозе или в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно; ЭКС;
• · транспортировать пациента в профильное лечебное учреждение (ОИТР) лёжа с приподнятыми ногами, проводя контроль пульса, АД, дыхания;
• · при необходимости проводить ИВЛ, оксигенотерапию, СЛР.

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. КРАПИВНИЦА. ОТЁК КВИНКЕ.

Крапивница (локализованная и генерализованная) — внезапное появление на коже уртикарных элементов красного цвета, с чёткими границами, возвышающихся над поверхностью кожи, на фоне гиперемии и сопровождающихся кожным зудом.

Отёк Квинке (ангионевротический отёк) — вид аллергической реакции, при которой характерно внезапное появление отёка кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Он поражает губы, щёки, веки, половые органы, пальцы рук и ног и сопровождается болью, жжением, реже зудом. Отёк быстро развивается и быстро исчезает после адекватной терапии, в 50% случаев он сочетается с крапивницей.

Вопросы к пациенту:

• · были ли ранее подобные реакции, что их вызывало, лечение;
• · какова возможная причина реакции в этот раз (пища, ЛС, пыльца, пыль, парфюмерия, шерсть домашних животных, ужаление насекомого);
• · какие меры предпринимались для лечения.

Что определить и обследовать:

• o оценить проходимость дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки, апноэ);
• o дать характеристику удушья: в отличие от приступа бронхиальной астмы оно начинается с появления осиплости голоса, лающего кашля;
• o измерить АД (САД менее 100 мм рт.ст. — признак анафилактического шока);
• o измерить ЧСС, ЧДД, температуру тела;
• o оценить звучности голоса, осмотреть гортань и ротоглотку, провести пальпацию живота;
• o провести аускультацию сердца и лёгких, снять ЭКГ;
• o оценить состояние кожных покровов и видимых слизистых (сыпь, отёк, гиперемия, следы расчёсов, выявить их распространённость, локализацию, размер и цвет); выявить симптомы ринита и конъюнктивита;
• o выявить гастроинтестинальные проявления (тошнота, боли в животе, диарея).

Тактика:

• § прекратить поступление в организм пациента предполагаемого аллергена;
• § удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы (пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из жала);
• § при отёке Квинке ввести преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) по 60−150 мг в/в;
• § выше места инъекции (аллергена) наложить жгут на 25 минут (каждые 10 минут ослаблять жгут на 1−2 минуты);
• § к месту инъекции приложить лёд или грелку с холодной водой на 15 минут;
• § обколоть в 5−6 точках и инфильтрировать место инъекции или укуса 0,1% раствором адреналина 0,3−0,5 мл в 4−5 мл изотонического раствора натрия хлорида;
• § при генерализованной крапивнице ввести антигистаминные ЛС в/в по 2−4 мг;
• § при лёгких острых аллергических заболеваниях дать пероральные антигистаминные препараты (применение кальция хлорида противопоказано, так как он может вызвать развитие гипотонии, брадикардии, фибрилляции желудочков);
• § при артериальной гипотонии обеспечить венозный доступ и проводить инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов из расчёта 3−5 мл/кг массы тела;
• § при развитии бронхоспазма провести ингаляции сальбутамола, глюкокортикостероидов;
• § при брадикардии ввести 0,1% раствор атропина 0,3−0,5 мл п/к (каждые 10 мин повторно при необходимости);
• § при наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов провести оксигенотерапию;
• § при лёгких формах крапивницы госпитализация не требуется;
• § при отёке Квинке и тяжёлых формах крапивницы показана госпитализация в ОИТР;
• § следует проводить постоянный контроль ЧСС, АД, дыхания; быть готовым к СЛР.