Модернизация системы здравоохранения в Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА И ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» ТВЕРСКОЙ ФИЛИАЛ

Кафедра Государственного управления и менеджмента

КУРСОВАЯ РАБОТА

по дисциплине «Система государственного и муниципального управления»

Модернизация системы здравоохранения в Российской Федерации

Студента 5 курса группы ГМУ 101

Грицака Василия Викторовича

Научный руководитель: к.ю.н., доцент,

Зайковский Виктор Николаевич

ТВЕРЬ 2012 г.

Глава 1. Совремённая система здравоохранения в российской федерации

1.1 Основные направления государственной политики в сфере здравоохранения в Российской Федерации

1.2 Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи в современной системе здравоохранения

Глава 2. Модернизация здравоохранения в Российской Федерации

2.1 Основы модернизации здравоохранения

2.2 Модернизация взаимоотношений пациента и врача Заключение Список использованной литературы

Введение

Современный этап развития отечественной системы здравоохранения знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая проблему низкой социально-экономической эффективности ее деятельности.

Актуальность исследуемой темы обуславливается необходимостью изучения и анализа организационно-правовых проблем государственного управления современным здравоохранением, основными из которых являются:

— нестабильность, нечеткость, неоднозначность толкования и применения правовых норм, регулирующих отношения в области государственного управления здравоохранением в РФ;

— отсутствие четкого научного подхода к исследованию проблем правового обеспечения медицинской деятельности и ее законодательной регламентации;

— необходимость обстоятельного анализа административно-правового статуса органов, осуществляющих государственное управление здравоохранением и учреждений здравоохранения.

В ходе проводимой реформы, современная система здравоохранения переживает значительные организационно-правовые и содержательные преобразования: создана законодательная база для реформы здравоохранения, направленная на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением; реализуется система обязательного медицинского страхования, проводится структурная перестройка отрасли, развивается частный сектор здравоохранения. Несмотря на это, функционирование системы здравоохранения сталкивается с определенными трудностями: снижением качества медицинской помощи населению; увеличением числа заболеваний социально опасного характера; ростом смертности и снижением рождаемости, отрицательным естественным приростом населения; недостаточным финансированием отрасли и декларативным характером программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Их наличие обусловлено утратой комплексного подхода к охране здоровья, деформированием системы медицинской профилактики, снижением доступности квалифицированной медицинской помощи для большей части населения, развитием неконтролируемой теневой экономики в отрасли.

Кроме того, на состояние системы здравоохранения оказывает влияние отсутствие четкой и последовательной, должным образом подкрепленной в правовом, организационном и финансовом отношении государственной политики в области охраны здоровья граждан, в то время как от правильно определенных направлений здравоохранительной политики и результатов работы органов государственного управления зависит эффективность системы здравоохранения в целом, а следовательно, здоровье всего многонационального народа России. Правовое обеспечение отстает от развития общественных отношений, складывающихся в области здравоохранения. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев сдерживает позитивные процессы в рассматриваемой отрасли. Проблемы, возникающие в отрасли здравоохранения, должны быть урегулированы соответствующими органами управления. Однако национальная система управления здравоохранением в настоящее время находится в критическом состоянии, а ее деятельность — одна из самых наболевших проблем российского государства. Длительный период в стране не были определены приоритетные цели в области здравоохранения, стала разрушаться система профилактической медицины, а важнейшие преобразования в отрасли здравоохранения осуществляются без консультаций со специалистами.

Таким образом, объективные социально-экономические и политические причины пока не позволили создать систему управления, которая бы обеспечивала стабильное и полноценное развитие здравоохранения в России. В этих условиях большое значение приобретает совершенствование административно-правового регулирования организации и деятельности всей системы здравоохранения в России, так как существующий механизм, организационные структуры, формы управления и действующее законодательство в значительной степени устарели и не отвечают новым общественно-политическим и социальным реалиям. Слабо разработаны вопросы правовой регламентации оказания медицинской помощи, правового статуса субъектов отношений в сфере здравоохранения. Нормативно-правовые акты оставляют нерешенными целый ряд проблем, как существовавших ранее, так и постоянно возникающих в связи с появлением новых форм здравоохранительной деятельности — правовое обеспечение охраны здоровья не успевает за изменениями, происходящими в реальной жизни. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев служит тормозом позитивных процессов.

Для устранения этих негативных явлений необходимы, в первую очередь, совершенствование организации здравоохранения и управления им, разработка правовой регламентации этого процесса, дальнейшее углубление и развитие демократических начал и повышения качества и эффективности работы органов и учреждений здравоохранения.

Таким образом, все многообразные проблемы, связанные с охраной здоровья граждан, в том числе проблемы юридического обеспечения медицинской деятельности и правовой регламентации государственного управления в этой области, свидетельствуют о теоретической и практической актуальности их рассмотрения.

Глава 1. Совремённая система здравоохранения в Российской Федерации

1.1 Основные направления государственной политики в системе здравоохранения РФ Эффективность системы охраны здоровья населения в значительной степени определяется состоянием кадрового потенциала отрасли. В современных условиях требуется совершенствование системы планирования, прогнозирования и мониторинга подготовки медицинских работников, повышение уровня их подготовки по вопросам управления и экономики здравоохранения.

В целях совершенствования планирования трудовых ресурсов требуется разработка критериев оценки кадрового потенциала отрасли и научно обоснованных подходов к определению потребности в специалистах различной квалификации и профиля. Помимо численности и структуры кадров особое внимание следует уделять их качеству — уровню профессиональной подготовки, состоянию здоровья, экономическим и социально-психологическим аспектам трудовой мотивации. Планирование численности и структуры кадров в здравоохранении должно осуществляться на основе перспективного прогноза потребности населения в медицинском, лекарственном и санитарно-гигиеническом обеспечении, построенного с учетом демографической ситуации, динамики здоровья населения, естественного движения кадров, характера миграционных процессов и задач структурной перестройки отрасли.

Одним из важнейших направлений повышения качества медицинской помощи является создание отраслевой системы стандартизации, направленной на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, рациональное использование ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса.

Создание и развитие системы стандартизации в здравоохранении было обусловлено объективной необходимостью обобщения, унификации и общедоступности новых результатов исследований и разработок в форме нормативно-технической документации для создания условий для эффективного применения их в сфере оказания медицинской помощи. Стандартизация направлена на достижение оптимальной степени упорядочивания в системе охраны здоровья граждан посредством использования установленных положений, требований, норм для повышения качества профилактических и лечебно диагностических мероприятий.

Комплексная система нормативного обеспечения оказания медицинской помощи и взаимосвязанных с ней процессов, работ, товаров и услуг расширяет возможности стратегического планирования, эффективного использования имеющихся ресурсов, регулирования и контроля затрат на лечение и охрану здоровья, позволяет более эффективно реализовывать защиту прав пациентов, осуществлять действенный контроль и регулировать деятельность учреждений здравоохранения.

Задача формирования единого нормативно-правового пространства системы охраны здоровья населения рассматривается как приоритетное направление и основа ее реформирования.

В настоящее время вопросы охраны здоровья населения регулируются более чем 40 федеральными законами. Основополагающие законодательные акты определяют принципы деятельности и пути развития всей национальной системы здравоохранения. Вместе с тем, отраслевая законодательная база требует своего дальнейшего развития и совершенствования. Не приняты важнейшие для здравоохранения законы «О здравоохранении в Российской Федерации», «Об управлении здравоохранением Российской Федерации» и «О регулировании частной медицинской деятельности». Принятие соответствующих законов позволит разделить сферы ответственности государственного и частного секторов охраны здоровья. Планируется, что на основе конкурентных отношений между ними произойдет повышение качества медицинских услуг при снижении их относительной стоимости.

В настоящее время Закон «О местном самоуправлении» в части, определяющей деятельность муниципальной системы здравоохранения, не уравновешивается действием других федеральных законов. В результате система здравоохранения теряет внутренние взаимосвязи. Создание нормативной базы, регулирующей вопросы компетенций органов управления здравоохранения различного уровня, фондов ОМС, а также горизонтальных связей в деятельности органов здравоохранения и фондов ОМС, является первоочередной задачей и основой реформирования управления отраслью.

С принятием в 1993 году Конституции Российской Федерации субъекты РФ получили право формирования своей подсистемы правовой системы Российской Федерации. Это относится и к сфере здравоохранения, как к предмету совместного ведения Федерации и ее субъектов. Анализ региональных законов в области здравоохранения показывает, что качество их с каждым годом повышается. Однако наряду с положительными тенденциями в развитии и совершенствовании законодательной базы в области охраны здоровья имеются факторы, затрудняющие эту работу:

— отсутствие Концепции совершенствования законодательства в области здравоохранения и перспективного плана разработки законопроектов как составной части Концепции:

— отсутствие унифицированного терминологического словаря специальных медицинских терминов, используемых в законодательстве Российской Федерации в области здравоохранения;

— несоответствие отдельных положений принимаемых законов на региональном уровне федеральному законодательству. Ярким примером является множественность моделей ОМС, которые многие регионы формировали, игнорируя федеральное законодательство.

В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация целевых программ в области охраны здоровья населения. Программно-целевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия. Федеральные целевые программы в области охраны здоровья населения стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов РФ в решении насущных проблем охраны здоровья населения на своих территориях на основе софинансирования или принятия и реализациии собственных аналогичных программ. Целью модернизации российского здравоохранения является улучшение общественного здоровья на основе повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, развития профилактической направленности деятельности лечебно-профилактических учреждений и формирования здорового образа жизни при повышении эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли. В современных условиях основными направлениями модернизации системы здравоохранения являются совершенствование финансово-экономического механизма, В современных условиях основными направлениями модернизации системы здравоохранения являются совершенствование финансово-экономического механизма, научная организация оказания медицинского помощи населению, включая использование принципов доказательной медицины и математическое моделирование процессов формирования общественного здоровья и деятельности лечебно-профилактических учреждений, формирование личностных установок людей в пользу здорового образа жизни и восприятия здоровья как важнейшей жизненной ценности.

Для решения вопросов реформирования финансово-экономического механизма здравоохранения необходимо совершенствование нормативно-правовой базы отрасли. В качестве первоочередной задачи требуется принятие пакета федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях» .

Совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения должно охватывать все аспекты деятельности медицинских учреждений. Отдельно стоят вопросы повышения трудовой мотивации медицинских работников, включая совершенствование системы оплаты труда, и возможно, отказ от действующей в настоящее время тарифной сетки.

Необходимо завершение перехода на систему обязательного медицинского страхования путем преодоления двойственности каналов финансирования медицинских учреждений (из бюджетов и фондов ОМС). В настоящее время система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. В финансировании больничных учреждений следует внедрить механизм оплаты медицинской помощи по нормативам на законченные случаи лечения в пределах согласованных объемов медицинской помощи. Страховое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений предпочтительно осуществлять на основе нормативного подушевого финансирования. Необходимым условием формирования новой модели ОМС является реформирование системы государственных гарантий оказания медицинской помощи — четкое определение меры государственных обязательств в отношении бесплатной медицинской помощи. Без этого сложно развивать правовые отношения между отдельными субъектами ОМС, невозможно реально реализовать права граждан. Поэтому федеральный закон об обязательном медицинском страховании должен приниматься одновременно с законом «О государственных гарантиях медицинской помощи в Российской Федерации» .

Правовые нормы этих двух законодательных актов взаимосвязаны. Обновленная нормативно-правовая база позволит оптимизировать сеть лечебно-профилактических учреждений, вывести из системы государственного финансирования финансово необеспеченные мощности государственных и муниципальных медицинских учреждений, обеспечить хозяйственную самостоятельность медицинских учреждений, повысить эффективность использования имеющихся финансовых, материальных и трудовых ресурсов в системе здравоохранения.

Суть реформы финансовой системы здравоохранения состоит в переходе от управления расходами (бюджетными средствами и средствами ОМС) к управлению результатами.

Основой формирования и расходов финансовых средств ЛПУ, включая средства ОМС, должны быть четко обозначенные цели и количественно измеримые результаты деятельности, а также планируемые и согласованные со всеми заинтересованными сторонами объемы работы ЛПУ. По материалам пояснительных записок к законопроектам «Об обязательном медицинском страховании» и «О государственных гарантиях медицинской помощи» .

1.2 Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи в современной системе здравоохранения модернизация государственный здравоохранение медицинский Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превращаются в пустые декларации. Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40−45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги. Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь. Нарастание платности происходит в хаотичной и неконтролируемой форме, без каких-либо внятных попыток государства смягчить негативные последствия этого процесса для населения.

Во-первых, задуманные как дополнительные, платные услуги сплошь и рядом замещают виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых формально гарантировано населению. В ситуации острой нехватки средств медикам легко оправдывать такую практику. На самом деле, масштабы развития платных услуг сегодня во многом определяются расплывчатостью гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. К тому же в условиях сметного финансирования государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) бюджетные средства рассматриваются ими как плата за то, что они в принципе существуют и пациенты могут в них прийти. А реальная деятельность и реальные экономические интересы все более перемещаются в сферу платных услуг. Эта логика безответственности за выделенные бюджетные средства становится все более распространенной.

Во-вторых, пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей. Потраченные деньги отнюдь не гарантируют высокое качество лечения на единицу затрат. В ситуации, когда продавцом услуг является врач, больной неизбежно переплачивает — за дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, дни пребывания в стационаре и проч. Например, частота ультразвуковых исследований, по свидетельству специалистов, у нас сейчас почти в три раза выше, чем в Европе. И помочь пациенту в оценке обоснованности затрат некому. Как и в оценке качества оказанных услуг. За рубежом эту проблему решают информированные посредники между врачом и пациентом — страховщики, а у нас институты медицинского страхования развиты плохо.

В-третьих, платежи населения (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения. Эти деньги не поддерживают развитие участковой службы и общих врачебных практик (здесь эти платежи как раз слабо развиты, участковым врачам платят реже и меньше), и наоборот, содействуют росту объемов специализированной помощи, во многих случаях искусственно поддерживая излишние мощности медицинских учреждений.

В сфере платной медицины сегодня сосредоточены серьезные деньги, существенно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб. Обратная сторона этого процесса — имущественное расслоение врачебного корпуса. Врачи с непозволительно низкой зарплатой часто работают бок о бок с коллегами и администраторами, чей жизненный уровень сопоставим с уровнем западноевропейских врачей. В существовании «мутной водицы» аморфных государственных гарантий заинтересовано большое число людей — многие администраторы учреждений, чиновники, часть врачей. А для пациента все это означает следующее: государство не только не дает необходимых средств, но и не может установить порядок, обеспечивающий ясность в отношении того, что ему положено. Главная причина этих проблем — крайне низкое ресурсное обеспечение ЛПУ и прежде всего очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Месячный оклад врачей высшей категории (до введения предусмотренных национальным проектом «Здоровье» надбавок врачам и медсестрам «первичного звена») составлял 3−4 тыс. рублей. О зарплате медсестры говорить было просто неловко. Но даже и после этого повышения, которое коснулось не более 10% медицинского персонала, вопрос о низком оплате труда в здравоохранении все равно не закрыт. Требовать высокого качества при таком уровне оплаты труда не приходится.

Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работают на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Обычная картина городской поликлиники — это вечно спешащие, усталые, задерганные проверками и бесконечной писаниной врачи и медсестры. Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства — это стало нормой, никто этого не запрещает. Поступления от платных услуг часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату. Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования (ОМС), — это больше ожидания, чем реальность. Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. В российском здравоохранении этим никто всерьез не занимается. Другой фактор обострения проблемы качества услуг — низкий уровень материально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования — 64%. Мировое здравоохранение в последние два-три десятилетия переживает глубокие технологические сдвиги, существенно повышающие клинические результаты медицинской деятельности. Эти процессы очень слабо задели наше здравоохранение, если не считать небольшое число элитных учреждений¹ .

Глава 2. Модернизация здравоохранения в Российской Федерации

2.1 Основы модернизации здравоохранения Под модернизацией здравоохранения следует понимать научно обоснованную, поддержанную обществом совместную деятельность органов власти различного уровня, органов управления здравоохранением, медицинского сообщества, основанную на реальном учете имеющихся ресурсов и существующих факторов внешней среды с целью переведения российского здравоохранения на уровень, отвечающий современным требованиям, соответствующим мировым стандартам, и придания ему современного облика. Реальная ситуация, сложившаяся в современной России, понуждает власть и общество к выбору альтернатив при принятии стратегических решений. Это в полной мере относится к модернизации здравоохранения.

Отраслевой подход в системе разделения экономической деятельности предполагает, что здравоохранение, наряду с другими отраслями социальной сферы, относится к группе административных отраслей. Административная отрасль определяется как совокупность организаций, предприятий, фирм и предпринимателей, находящихся в ведении одного, единого министерства или другого административного органа управления, занимающихся деятельностью, непосредственно направленной на предоставление социальных услуг.

Здравоохранение, если его рассматривать как административную отрасль, — это выше упомянутая совокупность организаций, деятельность которых направлена на оказание медицинских услуг или организацию и оказание медицинской помощи в широком смысле. Модернизация здравоохранения как отрасли предполагает модернизацию структурных элементов, составляющих отрасль, их ресурсное обеспечение, связи и многообразные отношения между этими элементами.

Альтернативой отраслевого подхода к модернизации здравоохранения является модернизация медицинской деятельности. Медицинскую деятельность мы определяем как совокупность обеспеченных законодательно, последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи (предоставление медицинской услуги).

Такая альтернатива возникла в связи с тем, что современное законодательство, регулирующее деятельность здравоохранения (Закон о медицинском страховании, законодательство о разграничении полномочий) не дает основания считать, что здравоохранение в Российской Федерации функционирует как отрасль. Свидетельством тому является то, что в настоящее время учреждение здравоохранения является самостоятельным хозяйствующим субъектом, имеющим право заключать договоры со страховыми медицинскими организациями, которое управляется органом управления здравоохранения соответствующего уровня и, в принципе, не подчиняющееся вышестоящим органам управления здравоохранением. В равной степени, органы управления здравоохранением не имеют возможности нормативного регулирования деятельности медицинских учреждений, не находящихся в их непосредственном ведении. Именно поэтому приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам хозяйственной деятельности (в том числе и по организации оплаты труда) действуют только для подведомственных министерству медицинских организаций, приказы органов управления здравоохранением субъекта Федерации — только на подведомственные учреждения субъекта Федерации, а муниципальные медицинские учреждения подчиняются органам управления здравоохранением муниципального уровня.

Медицинская деятельность не имеет территориального или ведомственного регулирования. Мало того, обеспеченная единым для всей страны законодательством, совокупность последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи (предоставление медицинской услуги) может и должна быть единой для всей страны. Специфика может присутствовать только в связи с уровнем (этапом) оказания медицинской помощи. Концепция регулирования медицинской деятельности заключается в том, что она должна базироваться на законодательном определении следующих понятий:

— Медицинская деятельность, её виды и формы, лицензирование медицинской деятельности.

— Лица, участвующие в медицинской деятельности (врач, фельдшер, медицинская сестра, младшая медицинская сестра).

— Уровень разрешенной для каждой категории медицинских работников деятельности.

— Права и обязанности медицинских работников (в том числе право и обязанность получать лицензию на свою деятельность, право и обязанность страховать свою профессиональную ответственность, другие права и обязанности).

— Пациент, его статус, права и обязанности.

— Медицинская услуга, медицинская помощь.

— Оплата медицинской помощи — источники, способы, нормативы.

— Медицинская организация, виды, организационно-правовые формы, формы собственности.

— Органы управления здравоохранением.

— Страховые медицинские организации.

В этой связи вполне актуальным представляется разработка и принятие Федерального закона «О медицинской деятельности в Российской Федерации». Подобный законодательный акт может быть комплексным документом, в котором должны найти место все аспекты обеспечения медицинской деятельности. На наш взгляд, такого типа закон не только не войдет в противоречие с уже принятыми законами, но и может стать основой модернизации здравоохранения Российской Федерации. Преимущество комплексного закона состоит в том, что он может регулировать большую часть проблем здравоохранения, требующих решения, а также предоставляет возможность использовать принцип «от регулирования общего к регулированию частного». В условиях современной России такой принцип регулирования процессов следует считать наиболее целесообразным с политической, с экономической и с социальной точки зрения. В заключении отметим, что модернизация и устойчивое развитие здравоохранения связано с рядом обстоятельств и наличием ответов на ряд принципиальных вопросов. Во-первых, какой подход будет использоваться для организации и управления здравоохранением? Если здравоохранение будет развиваться как отрасль, то следует отказаться от разделения полномочий между органами власти различного уровня в организации и ответственности за оказание различных видов медицинской помощи и закрепления за органами власти соответствующих расходных обязательств. При разделении полномочий отраслевое управление не возможно!

Во-вторых, если разделение полномочий между органами власти будет осуществляться в соответствии с действующим законодательством, то необходима разработка и нормативное обеспечение новой модели управления организацией и оказанием медицинской помощи — модели надотраслевого управления или управления медицинской деятельностью, что фактически и происходит в последние годы и очевидно, что есть смысл этим серьёзно заниматься.

В-третьих, следует политически определиться с тем, какая модель здравоохранения будет развиваться в Российской Федерации. Речь идет в первую очередь о том, какие источники финансирования будут использоваться: бюджетные, страховые или смешанные. Если выбор будет сделан в пользу смешанных источников, то следует четко определить какова доля финансирования из каждого источника.

Справедливости ради скажем, что ответы на некоторые вопросы, содержатся в предложенной Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. Но дело в том, что лишь на некоторые вопросы, да и Концепция пока не принят.

2.2 Модернизация взаимоотношений пациента и врача В течение последних лет в нашей стране преобладает подход, при котором регулируется деятельность медицинских организаций. На регулирование и организацию этой деятельности были направлены, да и направлены сейчас все усилия организаторов здравоохранения. В этой связи, сложилось стойкое мнение о том, что людей лечат поликлиники, больницы, диспансеры, другие медицинские учреждения, а не врачи. Именно поэтому люди, в большинстве своем, ходят лечиться не к врачу, как во всем мире, а в поликлинику или в больницу. Этот подход столь сильно проник в сознание и мировосприятие всех жителей нашей страны, что сформировалось стойкое мнение и со стороны власти и со стороны общества, что если улучшить (модернизировать) деятельность медицинских учреждений, то многие проблемы здравоохранения исчезнут. Именно поэтому предлагаются и реализуются различные программы, проекты и планы, затрагивающие исключительно медицинские организации и направленные на совершенствование их деятельности. Вместе с тем, не поликлиника, а медицинский работник лечит больного человека. Требуется ли ответ на вопрос: «Может ли врач лечить больного вне медицинского учреждения?» Очевиден ответ и на следующий вопрос: «Может ли пациент лечиться в медицинском учреждении, где все медицинские работники вдруг не пришли на работу?» Вековые традиции врачевания предусматривают наличие специфических отношений врача и пациента. В нашей стране эти отношения практически не регулируются. Особенно это стало проявляться в последние годы, когда в практике деятельности медицинских организаций стали использоваться элементы рыночных отношений, предусмотренные законодательно.

Конкуренция медицинских организаций, конституционная возможность существования различных секторов здравоохранения (государственного, муниципального и частного), проблемы финансирования деятельности медицинских организаций, оплаты труда медицинских работников, их мотивация и другие моменты высветили группу проблем, решить которые не представляется возможным без нормативного регулирования взаимоотношений врача и пациента. Не учитываются у нас и проблемы, которые приходится решать пациентам. В настоящее время ни один житель страны не обязан заботиться о собственном здоровье. Вместе с тем, когда он попадает в разряд пациентов, то перед ним зачастую стоят крайне сложные задачи, которые, в силу своей неинформированности, он зачастую решить не в силах. А задачи эти таковы: выбор врача, выбор медицинской организации, выбор страховой компании.

Отметим, что в Российской Федерации используется территориально-участковый принцип прикрепления населения к поликлинике и территориальный (в редких случаях производственный) принцип прикрепления к страховой компании, что на практике весьма серьезно препятствует выбору как места лечения, так и места страхования. При обращении пациента за медицинской помощью в медицинскую организацию между ним и медицинской организацией возникают некие отношения, регулируемые законодательно. В соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации субъектом гражданских отношений в нашей стране является медицинская организация. Таким образом, между пациентом и медицинской организацией возникают гражданско-правовые отношения. Кроме того, такие же отношения существуют у пациента и со страховой медицинской организацией, являющейся, в принципе, посредником между пациентом и медицинским учреждением. В этом случае ответственность за всё, что происходит с пациентом, обратившимся за медицинской помощью, несет медицинская организация и должна нести страховая медицинская организация, с которой имеется договор страхования. Медицинские работники оказывают медицинскую помощь как наемные работники. Все их отношения с медицинской организацией регулируются трудовым законодательством. Кроме того, медицинский работник может привлекаться к уголовной ответственности по некоторым статьям Уголовного кодекса и к административной ответственности, в случае исполнения им функций руководителя.

Таким образом, при использовании технологий, когда совершенствуется деятельность медицинских организаций (приобретается медицинское оборудование, совершенствуются маршруты пациентов, совершенствуется работа регистратуры, внедряются компьютерные технологии, технологически совершенствуется здание, где располагается медицинская организация и т. д.), улучшаются условия, необходимые для оказания медицинской помощи и, посредством этого, улучшается собственно медицинская помощь. Работающие по найму медицинские работники, оказывают медицинскую помощь и обеспечивают лечебно-диагностический процесс на основании многочисленных положений, приказов и инструкций в объективно лучших условиях инфраструктурного обеспечения своей деятельности. Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в течение трёх последних лет подтверждают этот вывод. Таким образом, следует констатировать, что совершенствование инфраструктуры медицинских организаций, а за счет этого и инфраструктурного обеспечения медицинской деятельности является фактором, способствующим улучшению оказания медицинской помощи. Под инфраструктурным обеспечением медицинской деятельности мы понимаем создание отвечающих нормативам и стандартам условий для осуществления медицинской деятельности, обеспечение лицензированным и имеющим сертификаты безопасности специфическим медицинским оборудованием, необходимым для деятельности, а так же специальную подготовку и сертификацию медицинского персонала. Однако следует отметить следующее: существует устойчивое мнение, что в хорошо организованном учреждении может работать врач с любой, даже не очень высокой квалификацией, и что он в хороших условиях обязательно будет работать хорошо! Именно поэтому отдается предпочтение использованию технологий организации деятельности медицинского учреждения, позволяющим создавать и поддерживать эту иллюзию. Более того, всегда можно предъявить показатели, характеризующие сложившуюся в результате выделения финансовых и иных материально-технических ресурсов ситуацию: в одном случае ситуация может быть представлена как положительный результат деятельности, в том числе и органов управления, в другом — как аргумент в пользу нехватки выделенных ранее ресурсов.

Как вариант предмета модернизации предлагается рассматривать модернизацию отношений врача и пациента. При существующей системе организации оказания медицинской помощи, отношения врача и пациента существуют в рамках, определяющих деятельность медицинских учреждений. Суть этих рамок состоит в том, что в Российской Федерации медицинская помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается по участково-территориальному принципу, когда население определенной территории прикрепляется к определенной поликлинике и выбор врача, провозглашенный в законодательстве, априори не используется. В отдельных случаях, по решению главного врача, пациент может быть прикреплен к другому участковому врачу, что создает проблемы для всех. В частности, как должен оплачиваться труд врача, к которому, прикреплено, например, 100 пациентов, проживающих на других участках? На эти и многие другие вопросы, если вести речь о выборе врача, нужны ответы, а в оптимальном варианте — нормы, регулирующие этот выбор. Традиции взаимоотношений врачей и пациентов остались в российской истории, когда земский врач оказывал медицинскую помощь исходя из собственных знаний в тех конкретных условиях и обстоятельствах, которые имелись в момент её оказания. В сегодняшнее время, по прошествии многих лет, в условиях многолетнего, жесткого государственного регулирования деятельности по оказанию медицинской помощи, трудно представить, как нелегко восстановить и регламентировать взаимоотношения врача и пациента. И дело не только в нормативном регулировании этих отношений, проблема и в том, насколько российские врачи и российские пациенты готовы к этим отношениям. Для организации цивилизованных отношений между пациентом и врачом должны быть установлены гражданско-правовые отношения. Такие же отношения должны быть между пациентом и страховой медицинской организацией, а также между врачом и страховой медицинской организацией. Очевидно, что при таком взаимодействии пациента и врача изменяется миссия медицинской организации, а врач становится участником гражданско-правовых отношений, приобретает возможность страхования профессиональной ответственности. Изменяются и отношения врача и медицинской организации. Вместе с тем, отношения врача и пациента возможны только тогда, когда для модернизации здравоохранения будет сделан выбор в пользу модернизации медицинской деятельности

Заключение

В современных условиях основными направлениями модернизации системы здравоохранения являются совершенствование финансово-экономического механизма, научная организация оказания медицинского помощи населению, включая использование принципов доказательной медицины и математическое моделирование процессов формирования общественного здоровья и деятельности лечебно-профилактических учреждений, формирование личностных установок людей в пользу здорового образа жизни и восприятия здоровья как важнейшей жизненной ценности. Для решения вопросов реформирования финансово-экономического механизма здравоохранения необходимо совершенствование нормативно-правовой базы отрасли. В качестве первоочередной задачи требуется принятие пакета федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях медицинской помощи», «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях» .

Совершенствование нормативно-правовой базы здравоохранения должно охватывать все аспекты деятельности медицинских учреждений. Отдельно стоят вопросы повышения трудовой мотивации медицинских работников, включая совершенствование системы оплаты труда, и возможно, отказ от действующей в настоящее время тарифной сетки.

Необходимо завершение перехода на систему обязательного медицинского страхования путем преодоления двойственности каналов финансирования медицинских учреждений (из бюджетов и фондов ОМС). В финансировании больничных учреждений следует внедрить механизм оплаты медицинской помощи по нормативам на законченные случаи лечения в пределах согласованных объемов медицинской помощи. Страховое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений предпочтительно осуществлять на основе нормативного подушевого финансирования. Необходимым условием формирования новой модели ОМС является реформирование системы государственных гарантий оказания медицинской помощи — четкое определение меры государственных обязательств в отношении бесплатной медицинской помощи. Без этого сложно развивать правовые отношения между отдельными субъектами ОМС, невозможно реально реализовать права граждан. Поэтому федеральный закон об обязательном медицинском страховании должен приниматься одновременно с законом «О государственных гарантиях медицинской помощи в Российской Федерации». Правовые нормы этих двух законодательных актов взаимосвязаны.

Обновленная нормативно-правовая база позволит оптимизировать сеть лечебно-профилактических учреждений, вывести из системы государственного финансирования финансово необеспеченные мощности государственных и муниципальных медицинских учреждений, обеспечить хозяйственную самостоятельность медицинских учреждений, повысить эффективность использования имеющихся финансовых, материальных и трудовых ресурсов в системе здравоохранения. В процессе исследования научно обоснована необходимость принятия федерального закона в области здравоохранения «О здравоохранении в Российской Федерации», который определял бы предмет и принципы регулирования в соответствии с общепризнанными началами, действующими в области здравоохранения, изложенными в нормах международных договоров и в декларативных документах различных международных организаций. Анализ правотворческой деятельности субъектов РФ позволил сделать вывод о том, что формирование правовой базы здравоохранения на федеральном уровне во многом отстает от потребностей субъектов Федерации, что сдерживает развитие регионального законодательства. Несоблюдение в ряде субъектов Федерации принципа прямого действия федеральных правовых норм приводит, в результате, к возникновению правовых коллизий между федеральным и региональным законодательством. В настоящее время перед системой государственного управления здравоохранением в России стоит ряд проблем: недостаток финансовых ресурсов; отсутствие четкой и последовательной, должным образом подкрепленной в правовом, организационном и финансовом отношении государственной политики в области охраны здоровья граждан; несовершенство нормативно-правовой базы; систематическое неисполнение публичными и частными субъектами законодательных норм в данной отрасли.

Представляется целесообразным принятие отдельного федерального закона «Об основах организации и деятельности медицинского учреждения», поскольку в настоящее время многие вопросы управления деятельностью медицинских учреждений, в том числе и вопросы административно-правового статуса, остаются нормативно неурегулированными. Названный закон, в котором следует предусмотреть основные права и обязанности медицинского учреждения; порядок его создания, реорганизации и ликвидации; вопросы управления медицинским учреждением; источники финансирования и обязанности учреждения в отношении закрепленного за ним имущества; виды деятельности и ответственность за неисполнение данного закона, позволит восполнить пробелы в законодательстве, регулирующем отношения, складывающиеся в процессе деятельности медицинских учреждений, а также дополнит положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, касающиеся организации охраны здоровья граждан. Нуждается в серьезной корректировке организационно-правовая форма медицинских учреждений. Необходимость проведения подобной реформы в отрасли здравоохранения обусловлена целым кругом факторов правового, экономического, организационного и другого характера, среди которых: дефицит выделения бюджетных средств (в то время, когда одним из самых важных условий эффективного функционирования учреждений здравоохранения является своевременное, бесперебойное и достаточное бюджетное финансирование); неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником (что связано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения); наличие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения (что во многом лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятельности, т.к. любые обязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты его собственником); отсутствие должного контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Чтобы достичь положительного результата и одновременно избежать негативных последствий реформы, на первом этапе целесообразно отработать механизм создания автономных некоммерческих организаций на базе частных стоматологических учреждений, либо создать такие организации в нескольких регионах (пилотные проекты), с последующим изучением и обобщением этого опыта. Кроме того, имеет смысл внимательно изучить опыт работы некоммерческих организаций, уже созданных на базе бюджетных учреждений, а также формы взаимодействия государственных учреждений и частных организаций.

1. О классификаторе правовых актов: указ Президента РФ от 15 марта 2000 г. N 511 (с изменениями от 28 июня 2005 г.) // Собрание законодательства РФ. — 2000. — № 12. — Ст. 1260.

2. Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ от 10 мая 2006 г. // Российская газета. — 2006. — 11 мая.

3. О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год: постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. № 286 // Собрание законодательства РФ. -2007. — № 21. — Ст. 2509.

4. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487−1 (в ред. от 29.12.2006. № 258-ФЗ) // Ведомости СНД и ВС РФ. — 1993. — № 33. — Ст. 1318.

5. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон РФ от 28.06.1991 № 1499−1 (ред. от 27.07.2006) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. — 1991. — № 27. — Ст. 920.

6. О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 октября 2005 г. № 617 // Российская газета. — 2005. — 08 ноября.

7. О первоочередных мерах по реализации приоритетных национальных проектов: выдержки из стенографическогоотчетао заседании Государственного совета выступление Первого заместителя Председателя Правительства Дмитрия Медведева 27 января 2005 г.

8. Голухов, Г. Н. Медико-производственный комплекс: современное состояние и перспективы развития / Г. Н. Голухов, Н. А. Мешков, Ю. В. Шиленко. под ред. В. К. Леонтьева, В. З. Кучеренко. — М.: Алтус, 1998. — С. 21.

9. Стародубов, В. И. Разграничение общих и частных отношений органов управления здравоохранением с учреждениями здравоохранения / В. И. Стародубов, А. В. Тихомиров // Главврач. 2002. — № 11. — С. 18−23.

10. Тихомиров, А. В. Здравоохранение: правовой аспект /А.В.Тихомиров // Здравоохранение в Российской Федерации. 2004. — № 2. — С. 11−18.

11. Путило, Н. В. Комментарий к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан / Н. В. Путило // АО «Консультант Плюс». Консультант Плюс: Высшая школа, 2006, весна, вып. 5.

12. Лисицын, Ю. П. Панорама охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении / Ю. П. Лисицын, А. С. Акопян. — М.: ЦРЧ МЗ РФ, 1998. — С. 13−14.

13. Шевченко, Ю. Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право / Ю. Л. Шевченко // Экономика здравоохранения. — 1999. — № 11−12. — С. 13−17, 20−25.

14. Яковлева, Т. В. Современные проблемы законодательного регулирования в сфере здравоохранения / Т. В. Яковлева // Управление здравоохранением. — 2004. — № 3. — С. 43−52.

15. Давыдов, М. Здоровье не купишь / М. Давыдов // Деловые люди. — 2006. -№ 1. — С. 24−31.

16. Акопян, А. С. Здравоохранение в рыночной России / А. С. Акопян // Общественные науки и современность. — 2004. — № 6. — С. 56.

17. Сергеев, Ю. Д. Становление и теоретические проблемы российского законодательства о здравоохранении / Ю. Д. Сергеев, М. И. Милушин // Медицинское право. — 2005. № 3. — С. 5.

18. Герасименко, Н. Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской Федерации / Н. Ф. Герасименко // Здравоохранение. — 2003. — № 2. — С.3.

19. Ковалевский, М. А. Проблемы формирования российского регионального законодательства в сфере здравоохранения / А. М. Ковалевский // Правоведение. — 2003. — № 3. — С. 85.

20. Тихомиров, А. В. Здравоохранение: правовые аспекты / А. В. Тихомиров // Здравоохранение Российской Федерации. — 2004. — № 2. — С. 12.

21. Чубарова, Т. В. Экономика здравоохранения теоретические аспекты: научный доклад / Т. В. Чубарова. — М.: Институт экономики РАН, 2008.