Медико-социальные аспекты демографии

В оценке общественного здоровья большое значение имеют показатели демографических процессов, которые изучаются демографией. Демография (от греч. «demos» — народ, «grapho» — писать) — это наука, изучающая воспроизводство населения как процесс непрерывного изменения его численности и структуры в ходе смены одного поколения другим. Одним из разделов этой науки является медицинская демография.

Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами и разрабатывает на этой основе меры медицинского, социального, правового характера, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населения.

Статистическое изучение воспроизводства населения ведется в двух направлениях:

• * статика населения;
• * динамика населения.

Статика населения изучается по следующим основным признакам: пол, возраст, социальные группы, профессия, брачное состояние, национальность, образование, гражданство, место жительства, плотность населения на определенный (критический) момент времени. Эти данные получают из переписей населения и специальных выборочных исследований. Они необходимы, прежде всего, для анализа и перспективного планирования социально-экономического развития страны.

Перепись населения — всеобщий (сплошной) учет населения, в процессе которого осуществляется сбор данных, характеризующих на определенный момент времени каждого жителя страны или административной территории.

Всего в России проводилось 8 переписей населения: первая перепись населения — в 1926 г., последняя — в 2002 г.

Наряду со сплошным учетом населения осуществляются выборочные социально-демографические исследования, которые позволяют проследить изменения численности и структуры населения в межпереписной период.

На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0−14; 15−49; 50 лет и старше можно определить возрастной тип населения. Различают следующие типы возрастных структур населения (рис. 1.2):

• * прогрессивный;
• * стационарный;
• * регрессивный.

Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0−14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

Рис. 1.2 Типы возрастных структур населения

Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше.

Регрессивным типом принято считать население, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детского населения.

Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, регрессивный тип угрожает нации депопуляцией. На сегодняшний день в целом по России сложился регрессивный тип населения: доля населения в возрасте 0−14 лет составляет 15%, а старше 50 лет — 31%.

Динамика населения характеризуется изменением численности и структуры населения в силу следующих основных причин:

• * механического движения населения (миграции);
• * естественного движения населения.

Механическое движение населения Среди процессов, характеризующих население, важное место отводится механическому движению населения (миграции). Под воздействием миграции меняется численность и возрастно-половой состав населения в отдельных административных территориях и населенных пунктах.

В зависимости от юридического статуса пересекаемых населением границ административных территорий различают:

• * внешнюю миграцию населения;
• * внутреннюю миграцию населения.

Внешней называется миграция, при которой пересекаются государственные границы.

К внутренней миграции относятся перемещения в пределах одной страны между административными или экономико-географическими районами, населенными пунктами и т. п.

По хронологическим признакам выделяют:

• * постоянную (безвозвратную) миграцию;
• * временную миграцию;
• * сезонную миграцию;
• * маятниковую миграцию.

Постоянная (безвозвратная) миграция — окончательная смена постоянного места жительства. Примером такой миграции может служить переезд на постоянное место жительства из села в город, из одного государства в другое.

Временная миграция предполагает временное переселение на какой-то достаточно длительный срок. Обычно это связано с работой вахтовым методом или по контракту (переселения рабочих из одной страны в другую, в удаленные и малообитаемые районы Севера и др.).

Сезонная миграция — перемещение людей в определенные периоды года, например к месту отдыха.

Маятниковая миграция — это регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего постоянного места проживания.

Естественное движение населения Другая причина изменения численности и структуры населения в динамике — его естественное движение, которое рассматривают как совокупность процессов рождаемости, смертности и естественного прироста, обеспечивающих возобновление и смену поколения. Основные показатели естественного движения населения это:

• 1) рождаемость;
• 2) смертность;
• 3) естественный прирост населения;
• 4) средняя продолжительность предстоящей жизни.

На рис. 1.3 представлена динамика этих показателей в России за последние годы. Начиная с 1992 г., уровень смертности превысил уровень рождаемости, определив тем самым отрицательный прирост (противоестественную убыль) населения.

Рис. 1.3 Динамика показателей естественного движения населения Российской Федерации (1990;2008)

1. Рождаемость — естественный процесс возобновления населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом деторождений в конкретной популяции за определенный период времени.

Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что она детерминирована не только биологическими (как в животном мире), но и, прежде всего, социально-экономическими условиями жизни, этническими традициями, религиозными установками и другими факторами.

Статистический учет рождений Согласно российскому законодательству все дети в течение месяца со дня рождения должны быть зарегистрированы в органах загса по месту их рождения или месту жительства родителей. Основным документом для регистрации ребенка в органах загса служит «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у-08). Оно выдается при выписке матери из стационара всеми учреждениями здравоохранения, в которых произошли роды, во всех случаях живорождения. В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рождении» выдает то учреждение, куда родильница доставляется после родов.

При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется на каждого ребенка в отдельности.

В населенных пунктах и медицинских учреждениях, где работает врачебный персонал, «Медицинское свидетельство о рождении» составляется обязательно врачом. В сельской местности, в учреждениях здравоохранения, в которых нет врачей, оно может быть выдано акушеркой или фельдшером, принимавшими роды.

В случае мертворождения или смерти ребенка в родильном доме обязательно заполняется «Медицинское свидетельство о рождении», которое предоставляется вместе с «Медицинским свидетельством о перинатальной смерти» (ф. 106−2/у-08) в органы загса.

Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием его номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорожденного» (ф. 097/у), в случае мертворождения — в «Истории родов» (ф. 096/у). Для учета рождаемости, расчета ряда демографических показателей крайне важно определить, живым или мертвым родился ребенок, срок беременности, доношенность и т. д.

Статистика живорожденности Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более. В органах загса подлежат регистрации:

• * родившиеся живыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более, или сроком беременности 28 недель и более), включая новорожденных с массой тела 1000 г при многоплодных родах;
• * родившиеся живыми с массой тела от 500 до 999 г в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения, также подлежат регистрации в органах загса как живорожденные.

Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель и имеющие признаки недоношенности.

Доношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности от 37 до 40 недель.

Переношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности от 41 до 43 недель и имеющие признаки перезрелости.

Кроме того, выделяется понятие пролонгированной или физиологически удлиненной беременности, которая продолжается более 42 недель и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

• * преждевременные роды в 22−27 недель (масса плода от 500 до 1000 г);
• * преждевременные роды в 28−33 недели (масса плода 1000−1800 г);
• * преждевременные роды в 34−37 недель (масса плода 1900;2500 г).

Статистические показатели рождаемости Для статистического анализа рождаемости применяют ряд показателей:

• * общий коэффициент рождаемости;
• * специальный коэффициент рождаемости (плодовитости). Наиболее широко используемым показателем является общий коэффициент рождаемости, который рассчитывается как отношение абсолютного числа рождений к среднегодовой численности населения за период (чаще всего за год). Это отношение для наглядности умножается на 1000 и измеряется в промилле (?).

В настоящее время уровень рождаемости в России по шкале, приведенной в табл. 1.1, оценивается как низкий, несмотря на незначительный рост коэффициента рождаемости с 1999 г. В 2008 г. этот показатель составил 12,1? (см. рис. 1.3).

Таблица 1.1.

Схема оценки общего уровня рождаемости.

Величина общего коэффициента рождаемости зависит не только от интенсивности рождаемости (среднего числа родившихся живыми), но и от целого ряда демографических характеристик, в первую очередь от возрастно-половой и брачной структуры населения. Именно поэтому он дает лишь самое первое, приближенное представление об уровне рождаемости. Чтобы элиминировать влияние этих демографических характеристик, рассчитывают другие, уточняющие показатели рождаемости.

Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) рассчитывается как отношение числа родившихся за год к среднегодовой численности женщин репродуктивного возраста (15−49 лет) и выражается в промилле (?).

Для более детального анализа рассчитывают частные возрастные показатели рождаемости.

2. Смертность населения — процесс вымирания населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определенный период времени.

Организация учета случаев смерти В соответствии с законодательством Российской Федерации, все случаи смерти подлежат регистрации в органах загса по месту жительства умершего или по месту наступления смерти. Для регистрации случаев смерти врачом или фельдшером заполняется «Медицинское свидетельство о смерти» (ф. 106/у-08), без которого выдача трупа запрещается. «Медицинское свидетельство о смерти» выдается не позднее 3 суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Статистические показатели смертности Чтобы получить полное представление о состоянии смертности населения рассчитывают и анализируют следующие показатели:

• * общий коэффициент смертности;
• * коэффициент материнской смертности;
• * показатели детской смертности;
• * коэффициент перинатальной смертности;
• * коэффициент мертворождаемости;
• * показатель летальности.

Общий коэффициент смертности рассчитывается как отношение общего числа умерших за год к среднегодовой численности населения. Это отношение умножается на 1000 и измеряется в промилле (?).

Начиная с 90-х годов, этот показатель сохраняет тенденцию к росту и составил в 2008 г. 14,6 на 1000 населения (см. рис. 1.3). По шкале, приведенной в табл. 1.2, уровень смертности населения в Российской Федерации оценивается как средний.

Таблица 1.2.

Схема оценки показателя смертности.

Помимо общего коэффициента смертности, рассчитываются коэффициенты смертности от отдельных заболеваний: ишемической болезни сердца, травм и отравлений, злокачественных новообразований и др. Например, смертность от острого инфаркта миокарда исчисляется как отношение числа умерших от данного заболевания к среднегодовой численности населения и выражается в промилле (?).

Большое значение в разработке и реализации комплекса мер по снижению смертности населения имеет анализ показателя структуры причин смерти, которая представлена на рис. 1.4.

Рис. 1.4 Структура причин смертности населения Российской Федерации (2008)

На первом месте среди всех причин смертности — болезни системы кровообращения (56,8%), на втором — новообразования (13,7%), на третьем — внешние причины (11,8%). Эти заболевания составляют более 80% всех причин смертности населения Российской Федерации.

Наряду с общим коэффициентом смертности большое значение имеет учет и анализ материнской смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом, однако представляет собой одну из основных характеристик в оценке организации работы службы родовспоможения.

Материнская смертность — это смерть женщины, наступившая в период беременности, независимо от ее продолжительности и локализации, или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины.

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

• 1) смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами (смерть в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также в результате диагностических вмешательств и неправильного лечения);
• 2) смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами (смерть в результате имевшегося ранее или развившегося в период беременности заболевания, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенного физиологическим воздействием беременности). Коэффициент материнской смертности рассчитывается по следующей формуле и измеряется в сантимиллях (⁰/₀₀₀₀).

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской экстрагениталь-ной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после окончания беременности. За последние два десятилетия в России этот показатель снизился с 47,4 до 21,0 случаев (на 100 тыс. родившихся живыми) (рис. 1.5).

Рис. 1.5 Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации (1990;2008)

Одной из ведущих причин материнской смертности являются аборты. Из числа умерших от абортов более ¼ умирает в возрасте до 25 лет. В структуре причин смерти женщин от абортов ведущую роль играют сепсис и кровотечения.

Снижение показателя абортов с 55,0 в 2000 г. до 32,0 в 2008 г. (на 1000 женщин фертильного возраста) сыграло положительную роль в динамике материнской смертности.

Детская смертность.

Показатели детской смертности характеризуют не только состояние здоровья детского населения, но и уровень социально-экономического благополучия общества в целом. Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер по улучшению здоровья беременных и детей, оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий, работу местных органов управления здравоохранением по охране материнства и детства.

Детская смертность имеет сложную структуру, которая определяется в основном причинами смерти и возрастом умерших детей. В статистике детской смертности принято выделять следующие группы показателей:

• * показатели смертности детей на 1-м году жизни (младенческая смертность);
• * показатели смертности детей в возрасте от 1 года до 17 лет включительно.

Младенческая смертность — это важнейшая составляющая детской смертности, она рассчитывается по следующей формуле и выражается в промилле (?).

За последние два десятилетия этот показатель в РФ имеет стойкую тенденцию к снижению и составил 8,5 в 2008 г. (рис. 1.6).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ в анализе здоровья детей выделяют перинатальный период, включающий в себя три периода:

• * антенатальный (с 22-й недели беременности до родов);
• * интранатальный (период родов);
• * ранний неонатальный (первые 168 ч жизни ребенка).

Смертность детей в перинатальном периоде характеризуется коэффициентом перинатальной смертности, который рассчитывается как отношение суммы числа родившихся мертвыми и числа умерших в первые 168 ч жизни к числу родившихся живыми и мертвыми.

Рис. 1.6 Динамика показателя младенческой смертности в Российской Федерации (1990;2008)

Этот показатель за последние годы также имеет тенденцию к снижению и составил в 2008 г. 8,3?. Анализ перинатальной смертности позволяет оценить преемственность в работе акушерской и педиатрической служб.

Смертность в антенатальном и интранатальном периодах в сумме дают мертворождаемость, коэффициент которой рассчитывается по следующей формуле.

Основные причины мертворождаемости в Российской Федерации: осложнения со стороны плаценты и пуповины, осложнения беременности и родов у матери, инфекции, врожденные аномалии развития плода, а также состояния матери, не связанные с настоящей беременностью.

Для регистрации смерти в перинатальном периоде заполняется «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф. 106−2/у-08).

Помимо показателей смертности, в оценке здоровья населения, проживающего на отдельных административных территориях, используются показатели летальности от отдельных заболеваний, которые рассчитываются иначе. Так, если для расчета коэффициента смертности в качестве среды берется население, то при расчете показателя летальности такой средой служат больные. Например, летальность от острого инфаркта миокарда рассчитывается по следующей формуле и выражается в процентах (%).

Для анализа качества лечения больных, находящихся в больничных учреждениях, используют другой, отличный от предыдущих показателей смертности и летальности, показатель летальности в стационаре. Он рассчитывается по следующей формуле и выражается в процентах (%).

* Показатель рассчитывается по отдельным нозологическим формам и возрастно-половым группам больных.

Показатель летальности в стационаре позволяет комплексно оценить уровень организации лечебно-диагностической помощи в стационаре, использование современных медицинских технологий, преемственность в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений.

3. Коэффициент естественного прироста населения представляет собой наиболее общую характеристику демографической ситуации и исчисляется как разность между показателями рождаемости и смертности по следующей формуле.

Отрицательный естественный прирост свидетельствует о явном неблагополучии в обществе и его принято называть противоестественной убылью населения. Такая демографическая ситуация обычно характерна для периода войн, экономических кризисов и других потрясений.

За всю историю России (не считая периода войн) впервые в 1992 г. в стране был отмечен отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) населения, который сохранился до настоящего времени и составил в 2008 г. 2,5? (см. рис. 1.3). Отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) ведет к сокращению численности постоянного населения страны и другим неблагоприятным демографическим явлениям.

Важнейшая задача общества — создать необходимые социально-экономические условия для воспроизводства населения, превышения уровня рождаемости над смертностью.

4. Одним из показателей, используемых для комплексной оценки общественного здоровья, является средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ). Под этим показателем следует понимать гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу живущих определенного возраста при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным административным территориям и странам. Его нельзя путать со средним возрастом умерших или средним возрастом населения.

СППЖ рассчитывается на основании имеющихся повозрастных показателей смертности путем построения специальных таблиц смертности (дожития) для реального или гипотетического поколения. В 2008 г. этот показатель в Российской Федерации для мужчин составил 61,8 лет, для женщин — 74,2 года.

Таким образом, для демографической ситуации в России конца прошлого и начала нынешнего века характерны депопуляционные процессы. Причем наблюдается депопуляция основного этноса страны — русских, а это не только этническая, но и общегосударственная политическая, социальная и экономическая проблема.

С учетом этого Указом Президента РФ № 1351 от 9 октября 2007 г. утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», которая направлена на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, регулирование внутренней и внешней миграции, сохранение и укрепление здоровья населения и улучшение на этой основе демографической ситуации в стране.