Классификация запоров у детей (Хавкин А.И., 2000)

По течению: острые и хронические.

По механизму развития: кологенные и проктогенные.

По стадии течения: де-, суби компенсированные.

По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации.

• 1. Компенсированная стадия:
  • · запоры по 2−3 дня,
  • · сохранены позывы на дефекацию,
  • · отсутствуют боли в животе и вздутие живота,
  • · запоры корригируются диетой;
• 2. Субкомпенсированная стадия:
  • · запоры по 3−7 дней,
  • · дефекация после слабительных,
  • · могут быть боли в животе и вздутие живота;
• 3. Декомпенсированная стадия:
  • · запоры свыше 7 дней,
  • · отсутствуют позывы на дефекацию,
  • · боли в животе и вздутие живота,
  • · каловая интоксикация,
  • · запоры устраняются только после сифонной клизмы.

Пример диагноза в соответствии с приведенными выше классификациями: функциональное нарушение толстой кишки (запоры), компенсированная стадия (код К 59.0).

Функциональные запоры составляют 95% в структуре констипационного синдрома у детей. В их основе лежат расстройства моторной, всасывательной, секреторной и экскреторной функций толстой кишки без выраженных структурных изменений стенки кишечника.

В основе патогенеза функциональных запоров лежат расстройства моторной функции толстой кишки, возникающие вследствие дискоординации ее тонических и пропульсивных сокращений, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы.

Забегая немного вперед, скажем, что наиболее сложно лечить запоры, вызванные психофизиологическими причинами. Всем известен феномен, когда после болезненной дефекации маленький ребенок начинает бояться горшка, подавляя позыв. Это часто бывает на фоне, например, сформировавшейся трещины в области анального сфинктера. Родители не сразу реагируют на новую ситуацию, что уменьшает шансы на эффект обычной медикаментозной терапии. Нередко в подобных случаях приходится прибегать к помощи невролога или психотерапевта.

Согласно МКБ-10, различают следующие варианты функционального запора.

Синдром раздраженного кишечника (К 58):

· синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);

Другие функциональные кишечные нарушения (К 59):

• · запор (К 59.0),
• · функциональное нарушение кишечника неуточненное (К 59.9).

Согласно Римским критериям III (2006), в соответствующей рубрике (литеры G и H) различают:

G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0−3 года):

• · G4. Младенческая колика,
• · G5. Функциональная диарея,
• · G6. Младенческая дисхезия,
• · G7. Функциональный запор;

Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4−18 лет):

• · H2b. Синдром раздраженной кишки,
• · H3а. Функциональный запор.

Критерии функционального запора включают два или более из перечисленных ниже симптомов, проявляющихся в течение 12 нед (непрерывно или периодически) за 6 мес [9, 15]:

• · затруднения при > ¼ дефекаций;
• · вздутие живота или твердый кал при > ¼ дефекаций;
• · чувство незавершенной эвакуации при > ¼ дефекаций;
• · чувство аноректальной обструкции при > ¼ дефекаций;
• · мануальная помощь при осуществлении > ¼ дефекаций;
• · менее 3 дефекаций в неделю.

Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6−8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.

Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) — СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного.

Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе „головной мозг — кишка“, приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

• · затруднения при > ¼ дефекаций;
• · вздутие живота или твердый кал при > ¼ дефекаций;
• · чувство незавершенной эвакуации при > ¼ дефекаций;
• · чувство аноректальной обструкции при > ¼ дефекаций;
• · мануальная помощь при осуществлении > ¼ дефекаций;
• · менее 3 дефекаций в неделю.

Достаточно беглого взгляда на эти «критерии», чтобы понять, что применение их в педиатрии, мягко говоря, затруднено. Попробуйте выявить хотя бы часть этих признаков у ребенка, скажем, 6−8 лет, и вы столкнетесь с серьезными проблемами. К сожалению, Римские критерии, задуманные как некая система для понимания сути самых разных функциональных нарушений пищеварительной системы, далеко не всегда «работают» в педиатрии.

Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры.

Гипертонические запоры развиваются в результате: инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой.

Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также на фоне малоподвижного образа жизни.

Относительно недавно в практику педиатров вошел новый термин: синдром раздраженного кишечника (irritable bowel syndrome) — СРК. Получив своеобразный карт-бланш от МКБ-10, часть наших коллег стала ставить этот диагноз излишне широко, часто независимо от возраста больного.

Чтобы развеять иллюзии на этот счет, приводим классическое определение СРК: «Многофакторное заболевание, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе „головной мозг — кишка“, приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. В развитии СРК большое значение имеют характер высшей нервной деятельности и тип личности больного».

Само определение дает понять, что этот диагноз не для детей раннего возраста и даже не для младших школьников. Он может применяться в основном у детей старшего возраста и подростков при соответствующей клинической картине. К тому же, СРК, как и прочие функциональные запоры, является диагнозом исключения и ставится тогда, когда надежно исключены органические заболевания.

Классификация СРК весьма лаконична (F. Weber, R. McCallum, 1992):

• · СРК, протекающий с преобладанием диареи;
• · СРК, протекающий с преобладанием запоров;
• · СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Согласно Римским критериям III (2006), диагностическими критериями СРК с запорами являются: абдоминальные боли или дискомфорт продолжительностью не менее 12 нед (непрерывно или периодически) в течение 6 мес в сочетании с двумя или более перечисленными ниже симптомами [9, 15]:

• · облегчение после дефекации;
• · приступы, сочетающиеся с изменениями частоты стула;
• · приступы, сочетающиеся с изменениями формы кала.

Педиатру следует хорошо знать «симптомы тревоги», появление которых в сочетании с запорами указывает на возможное формирование органической патологии толстой кишки: немотивированная потеря массы тела, подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, гепатомегалия, спленомегалия, появление крови в кале, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ), изменения в биохимическом анализе крови.