Лечение ожогов. 
Лечение ожогов

Лечение ожогов в стационаре, желательно в ожоговом центре, показано при полном поражении дермы >1% площади поверхности тела, частичных ожогах дермы >5% площади поверхности тела, любых ожогов >10% и поверхностных и глубоких ожогах кистей, лица, стоп и промежности.

Госпитализации в большинстве случаев подлежат пострадавшие 60 лет, а также в ситуациях, когда выполнение врачебных рекомендаций в амбулаторных условиях затруднено или невозможно (например, дома трудно обеспечить постоянно возвышенное положение для кистей и стоп).

Большинство специалистов считают, что все ожоги, за исключением ожогов I степени площадью 2% необходимо госпитализировать хотя бы на короткий срок. Поддержание адекватного уровня обезболивания и выполнение двигательных упражнений для пациентов и их близких может быть затруднительным.

Местное лечение ожога

Почти 70% госпитализированных обожжённых и подавляющее большинство больных, находящихся на амбулаторном лечении, имеют поверхностные ожоги, поэтому роль местного консервативного лечения ожоговых ран весьма существенна.

Местное лечение ожога следует проводить в зависимости от глубины поражения, стадии раневого процесса, локализации ожогов и др.

Местное лечение ожога начинают с первичного туалета ран. Обрабатывают кожу вокруг ожога при помощи тампона, смоченного 3−4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, затем спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инородные тела, обрывки эпидермиса, большие пузыри надрезают, выпускают их содержимое, а эпидермис укладывают на рану. Средние и мелкие пузыри можно не вскрывать. Рану обрабатывают раствором пероксида водорода 3%, орошают антисептиками [хлоргексидин, полигексанид (лавасепт), бензил-диметил-миристоиламино-пропиламмоний (мирамистин) и др.] и закрывают повязкой.

В дальнейшем используют либо открытый, либо закрытый методы лечения. Первый применяют редко, в основном при ожогах таких локализаций, где наложенные повязки могут усложнить уход за больным (лицо, промежность, половые органы). Также открытый метод используют при лечении множественных мелких остаточных ран.

Основной способ лечения ожоговых ран — закрытый: наложенная повязка не только предохраняет раны от травматизации, инфицирования извне, загрязнения и испарения с её поверхности воды, но и служит проводником различных средств патогенетического воздействия на раны. Следует иметь в виду, что эти два метода можно применять одновременно.

Недостатки закрытого метода — трудоёмкость и болезненность перевязок, большой расход перевязочного материала. Несмотря на то что открытый метод лишён этих минусов, он не нашёл широкого применения в практической комбустиологии.

При лечении ожогов II степени используют эмульсии или мази [с хлорамфениколом (синтомициновая эмульсия) 5−10%, нитрофуралом (фурацилиновая мазь) 0,2%, гентамицином (гентамициновая мазь) 0,1%, хлорамфениколом/ диоксометилтетрагидропиримидином (левомеколь), диоксометилтетрагидропи-римидином/сульфодиметоксином/тримекаином/хлорамфениколом (левосин), бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмонием (мирамистиновая мазь), сульфадиазин (дермазин), сильвацин и др.]. Нередко повязка, наложенная при первичном обращении пациента, оказывается последней: заживление ожогов II степени наступает в сроки от 5 до 12 дней. Даже при нагноении подобных ожогов полноценную их эпителизацию наблюдают после 3−4 перевязок.

При ожогах IIIА степени в первой фазе раневого процесса применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков [растворы нитрофурала (фурацилина) 0,02%, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония (мирамистина) 0,01%, хлоргексидина, полигексанид (лавасепт) и др.]. После отторжения некротических тканей переходят на мазевые повязки (как при ожогах II степени).

Активизации репаративных процессов способствуют физиотерапевтические процедуры [ультрафиолетовое облучение (УФО), лазеро-, магнитолазеротерапия и др.].

Ожоги IIIА степени эпителизируются в сроки от 3 до 6 нед, иногда оставляя после себя рубцовые изменения кожи. При неблагоприятном течении раневого процесса в редких случаях при наличии у пациента тяжёлой сопутствующей патологии (сахарный диабет, атеросклероз сосудов конечностей и др.) заживления ран не происходит. В таких ситуациях прибегают к оперативному восстановлению кожного покрова.

Местное лечение глубоких ожогов преследует цель быстрейшей подготовки их к конечному этапу — свободной пересадке кожи и зависит от фазы раневого процесса. В период воспаления и нагноения следует принимать меры для перевода влажного некроза в сухой струп.

С целью подавления микрофлоры в ране и отторжения нежизнеспособных тканей применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками и антибактериальными препаратами, используемыми при лечении гнойных ран [растворы нитрофурана (фурацилина) 0,02%, бензилдиметил-миристои-ламино-пропиламмония (мирамистина) 0,01%, хлоргексидина, полигексанид (лавасепт), водные препараты йода]. В этой фазе раневого процесса не следует применять мази на жировой основе ввиду их гидрофобности.

Напротив, широкое применение при лечении глубоких ожогов в воспалительно-деструктивной фазе находят водорастворимые мази [хлорамфеникол/диоксометилтетрагидропиримидин (левомеколь), диоксометилтетрагидропиримидин/сульфодиметоксин/три-мекаин/хлорамфеникол (левосин), стрептолавен].

Перевязки выполняют через день, а при обильном нагноении — ежедневно. Во время перевязок выполняют этапные некрэктомии — по мере отторжения иссекают нежизнеспособные ткани по краям раны. При частой смене повязок можно добиться уменьшения нагноительного процесса и бактериальной обсеменённости. Это имеет большое значение для предупреждения инфекционных осложнений и подготовки ран к пересадке кожи: чем активнее местное лечение, тем раньше возможно оперативное восстановление утраченного кожного покрова.

В последнее время для местного лечения глубоких ожогов применяют ряд новых препаратов. Мазь стрептолавен пока не нашла широкого применения в практике, однако первый опыт её использования показал достаточно высокую эффективность. Она обладает сильным кератолитическим действием за счёт входящего в её состав фермента растительного происхождения ультрализина и выраженным антимикробным эффектом бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония.

Применение стрептолавена способствует раннему формированию сухого струпа, снижению микробной обсеменённости и, как результат, более быстрой (на 2−3 дня) в сравнении с традиционными средствами готовности ран к аутодермопластике.

Для борьбы с синегнойной палочкой применяют растворы гидроксиметилхи-ноксилиндиоксида (диоксидина) 1%, полимиксина М 0,4%, водный раствор мафенида 5%, раствор борной кислоты 3%.

Местное применение антибиотиков не нашло широкого применения в связи с быстрой адаптацией к ним патогенной микрофлоры и возможной аллергизацией медицинского персонала. Для стимуляции репаративных процессов в ожоговой ране и с целью нормализации нарушенного метаболизма в тканях применяют вещества с антиоксидантными свойствами [растворы диоксометилтетрагидропиримидина (метилурацила) 0,8%, димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола) 0,5%].

Их использование способствует ускоренному очищению ран от некротических тканей и быстрому росту грануляций. Для стимуляции восстановительных процессов параллельно назначают производные пиримидина (пентоксил 0,2−0,3 г внутрь 3 раза в день). Они стимулируют гемопоэз, оказывают анаболическое действие.

Кератолитические (некролитические) средства и протеолитические ферменты имеют большое значение в подготовке раневого ложа после глубоких ожогов к свободной пересадке кожи. Под действием кератолитических средств в ранах усиливается воспалительный процесс, повышается активность протеолитических ферментов и ускоряется демаркация струпа, что позволяет удалить его целым пластом.

Для этих целей широко используют салициловую кислоту 40% (салициловая мазь) или сложные мази, в состав которых входят салициловая и молочная кислоты. Мазь наносят на сухой струп тонким слоем (2−3 мм), сверху накладывают повязку с антисептическим раствором или индифферентной мазью, которую меняют через день.

Отторжение струпа происходит через 5−7 дней. Применение мази возможно не ранее 6−8 дня после травмы при условии формирования чёткой демаркации струпа. Не следует накладывать мазь на площади более 7−8% поверхности тела, поскольку под её действием усиливается воспалительный процесс, а вместе с ним и интоксикация.

По этой же причине не используют мазь при общем тяжёлом состоянии больного, сепсисе, влажном струпе. В настоящее время применение кератолитических средств находит все меньше сторонников среди специалистов. Это обусловлено расширением показаний к ранним радикальным некрэктомиям, выполнение которых исключает использование кератолитических средств.

При лечении глубоких ожогов чаще применяют ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа и др.). Их действие основано на расщеплении и разложении денатурированного белка, расплавлении нежизнеспособных тканей. Ферменты не действуют на плотный струп.

Показания для их применения — наличие остатков нежизнеспособных тканей после некрэктомий, гнойно-некротический налёт на грануляциях. Протеолитические ферменты используют как присыпку на предварительно увлажненную изотоническим раствором натрия хлорида рану или в виде растворов 2−5%. ожоговый кератолитический флюидизирующий В настоящее время широкое применение нашли протеолитические ферменты, иммобилизированные на целлюлозной матрице, растворимых пленках и других материалах. Преимущество таких средств — их пролонгированное действие, исключающее необходимость ежедневной смены повязок, и несомненное удобство применения.

После развития грануляций и очищения ран от остатков некротизированных тканей с целью подготовки к аутодермопластике повязки чередуют с антисептическими растворами и мазями на водорастворимой основе в зависимости от состояния раневого ложа.

При недостаточном развитии и плохом состоянии грануляций применяют мазевые повязки, при большом количестве гнойного отделяемого — повязки с антисептиками; при избыточном росте грануляций — глюкокортикостероидные препараты [гидрокортизон/окситетрациклин (оксикорт), триамцинолон (фторокорт)]. После их применения состояние грануляционной ткани заметно улучшается: грануляции уплощаются, сравниваются с уровнем окружающей кожи, становятся ярко-красными; уменьшается количество отделяемого, исчезает мелкая зернистость, активизируется краевая и островковая эпителизация.

Возлагавшиеся 20−25 лет назад большие надежды на метод открытого лечения обожжённых в условиях регулируемой абактериальной среды из-за сложности и громоздкости оборудования себя не оправдали.

Этот метод путём строгой изоляции больного или поражённой части тела в специальных камерах для постоянного воздействия на ожоговую поверхность подогретого стерильного и многократно сменяющегося воздуха способствовал формированию сухого струпа, уменьшению воспаления и микробной обсеменённости, сокращению сроков эпителизации поверхностных ожогов и сроков предоперационной подготовки. Вместе с этим за счёт уменьшения интоксикации улучшалось общее состояние пострадавших.

При наличии недостаточно зрелых грануляций положительное влияние на раневой процесс оказывают УФО, использование ультразвука и лазерного облучения. Эти методы способствуют оживлению грануляционного покрова.

Применение сеансов гипербарической оксигенации также может оказать благоприятное действие на раневой процесс, при этом уменьшаются боли в ранах, наблюдается активный рост полноценных грануляций, краевая эпителизация; лучше результаты приживления свободных кожных аутотрансплантатов.

В последние 15−20 лет в практику лечения тяжелообожжённых прочно вошли специальные флюидизирующие кровати — клинитроны. Они наполнены микросферами, которые под действием потока подогретого воздуха находятся в постоянном движении. Помещённый в такую кровать (закрытую фильтрующей простынёй) пациент находился в «подвешенном состоянии».

Подобные устройства незаменимы при лечении больных с циркулярными ожогами туловища или конечностей, в них ликвидировано давление тяжести тела на раневую поверхность, что позволяет избежать влажных некрозов, а после выполнения аутодермопластики способствует хорошему приживлению аутотрансплантатов. Однако в связи с высокой стоимостью кроватей-клинитронов и комплектующих к ним (микросферы, диффузоры, фильтрующие простыни), сложностью их профилактики и ремонта они доступны лишь крупным ожоговым стационарам.