Классификация. 
Острые гаймориты, хронические гаймориты, обострившиеся хронические

• 1. Закрытая форма:
  • а) гаймориты на почве хронических периодонтитов;
  • б) гаймориты на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в пазуху.
• 2. Открытая форма:
  • а) перфоративные гаймориты.
  • б) гаймориты, развившиеся как осложнение хронического остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти.

Клиника острых одонтогенных гайморитов. Жалобы больных: на приступообразную головную боль, ощущение давления в области верхней челюсти. Иногда боль локализуется в зубах со стороны поражения на верхней челюсти и напоминает пульпит. Боли усиливаются при наклоне головы вниз. Соответствующие зубы кажутся длиннее, жевание становится болезненным. Температура тела повышается до 38−40° С.

Появляется озноб, сопровождающийся общим недомоганием и слабостью. Большинство больных жалуются на затруднение носового дыхания, ослабление обоняния или появление упорного одностороннего насморка с выделением гноя и слизи из соответствующей половины носа. Часто отмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне. 3 Анамнез: при сборе анамнеза можно выяснить, что началу заболевания предшествовало лечение зуба, удаление зуба, или обострение хронического периодонтита.

При объективном обследовании: можно наблюдать припухлость щеки со стороны воспаления. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной, лосниться. Пальпация и постукивание по верхнечелюстной пазухе вызывают боль. При передней риноскопии отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки соответствующей половины носовой полости, отек средней или нижней носовой раковины. Из-под средней носовой раковины обыкновенно выделяется слизь или гной, так как скапливающийся в верхнечелюстной пазухе экссудат начинает вытекать через естественное отверстие в нос.

Перкуссия зубов на больной стороне вызывает боль. Перкуссия по скуловой кости также причиняет боль. Острые гаймориты могут излечиваться самопроизвольно. Обыкновенно на 2 — 3 день болевые приступы становятся менее интенсивными. Появляется обильное истечение экссудата из соответствующего носового хода. В среднем заболевание длится 1 — 3 недели.

Клиника хронических одонтогенных гайморитов. Не всегда хронические гаймориты являются исходом острого процесса в верхнечелюстной пазухе. В большинстве случаев одонтогенные гаймориты с самого начала являются первично хроническими. Возникают они незаметно при длительно существующих хронических периодонтитах, после удаления «причинного» зуба, либо вследствие нагноения радикулярной кисты или после лечения зуба.

Иногда больные даже не подозревают о первоисточнике своей болезни, и только обследование их по поводу других жалоб (заболевание зубов, полости рта, носа и др.) выявляет одонтогенный гайморит. Жалобы больных: на выделение гноя из соответствующей половины носа, иногда зловонный запах, который замечают окружающие. Так одни больные определенно указывают на гнойный характер выделений, другие же характеризуют их как хронический насморк. Некоторые больные жалуются на обильные выделения из носа, другие отмечают их скудность, третьи отрицают наличие выделений.

При свищах верхнечелюстной пазухи и при негнойных формах гайморита этот симптом может отсутствовать. Нередко больные указывают на наличие обильных выделений из носа по утрам, которые в течение дня уменьшаются и к вечеру становятся минимальными. Одним из основных симптомов является упорная мучительная односторонняя головная боль или чувство тяжести в голове.

Боль ясно локализуется в области лба, когда в процесс вовлекается лобная пазуха. У некоторых больных наблюдаются явления характерные для невралгии второй ветви тройничного нерва, что связано с раздражением подглазничного нерва, проходящего на верхней стенке гайморовой полости.

Во время накопления 4 в полости экссудата боль усиливается вследствие давления на указанный нерв, при опорожнении полости боль стихает. Чрезвычайно важным симптомом служит изменение количества выделений из носа при различных положениях головы. Этот симптом выявляется из анамнеза: больные указывают, что при наклонении головы вниз, или при положении лежа на больной стороне, гноетечение из носа усиливается.

Большое значение имеет односторонность заболевания, так как в отличие от риногенных гайморитов, при которых в процесс часто вовлекаются обе верхнечелюстные полости, одонтогенные гаймориты, как правило, возникают на одной стороне. Дополнительные методы обследования.

К дополнительным методам обследования относят: обследование зубов и полости рта, риноскопию, зондирование, пункцию верхнечелюстной пазухи, рентгенографию придаточных пазух носа, электроодонтометрию зубов на пораженной стороне, лабораторные исследования и др. Часто анамнез дает ценный материал для правильной диагностики, в то время наружный осмотр редко выявляет какие-либо изменения в соответствующей половине лица.

Риноскопия (передняя): позволяет оценить состояние носовых ходов, раковин и слизистой оболочки полости носа. Наличие гноя в области свободного края средней носовой раковины чаще всего указывает на заболевание верхнечелюстной пазухи. Данный метод исследования широко используется для диагностики гайморитов и дифференциальной диагностики их от воспалительных процессов носовой полости (ринитов).

К методам исследования дополняющим риноскопию относят зондирование верхнечелюстной полости. Этот метод полезен особенно в тех случаях, когда естественное отверстие гайморовой пазухи закрывается отечной слизистой оболочкой и гной не выделяется. Пункция верхнечелюстной пазухи. Для прокола применяют иглу Куликовского.

Пункция пазухи выполняется через средний или нижний носовой ход. После вхождения иглы в верхнечелюстную пазуху отсасывающими движениями поршня шприца определяют характер содержимого ее (гной или слизь). Далее пазуху промывают антисептиками. Обычно при гнойных гайморитах в промывных водах содержится гной. Диагностическая пункция и промывание верхнечелюстной пазухи — важнейшие средства доказательства ее нагноения.

Очень часто пункции сочетают с последующим промыванием полости уже с лечебной целью. Лучевая диагностика. Рентгенография придаточных пазух носа является весьма ценным диагностическим методом исследования при подозрении на гайморит. Выполняется в носолобной укладке. На рентгенограмме при острых и хронических гайморитах отмечается затенение той верхнечелюстной пазухи, где имеется очаг воспаления. Тень могут давать гной, жидкость или кровь, которые находятся в пазухе. Интенсивность тени необходимо сравнивать с глазницами и лобными пазухами. 5 Для подтверждения диагноза одонтогенного гайморита необходимо сделать снимки «причинных» зубов на дентальном рентгеновском аппарате, что покажет точное соотношение между верхушками корней зубов и дном гайморовой пазухи, наличие периапикальных очагов инфекции (гранулемы, кисты, протолкнутого корня).

Рентгенография позволяет установить диагноз гайморита в 80% случаев. При слабо выраженном затенении верхнечелюстной полости, что определяется на рентгенограмме, очень часто наблюдаются катаральные процессы, а при интенсивном — преимущественно гнойные.

Рентгенодиагностика с применением контрастных веществ. Позволяет определить характер изменения слизистой оболочки гайморовой полости, начиная от равномерного ее утолщения, до резкого полипозного перерождения. Для более полного обследования больного наряду с другими методами большое значение имеют также общие анализы мочи и крови.

Для оценки состояния больного и течения патологического процесса необходимо провести все виды клинического исследования, в том числе и повторные гемограммы, биохимический анализ крови, ЭКГ и др.

Патологическая анатомия Острый гайморит протекает в виде серозного (катарального), серозногнойного или гнойного воспаления, ограниченного или разлитого. Хронические гаймориты обычно делят на: катаральные, гнойные и полипозные. Лечение острых гайморитов. При бурно развивающемся процессе в верхнечелюстной пазухе первая задача состоит в том, чтобы предупредить дальнейшее развитие процесса.

• 1) Обязательно удаляют причинный зуб, явившийся источником инфицирования пазухи.
• 2) В случае острого гнойного периостита выполняют разрез в области верхнего свода преддверия рта.
• 3) Если после удаления зуба обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой, откуда показался гной, гайморову полость промывают антисептиками через лунку или узуру в кости.
• 4) В случае отсутствия сообщения с гайморовой полостью через лунку, проводят пункцию с промыванием пазухи антисептиками.
• 5) Назначают антибиотики широкого спектра действия.
• 6) В нос сосудосуживающие капли (нафтизин, 2% эфедрин), что позволяет уменьшить отек и создает условия для естественного оттока экссудата.
• 7) Постельный режим, гигиена полости рта.
• 8) Лечебные пункции гайморовой пазухи и введение в полость антисептиков (фурагина калия, 3% р-р борной кислоты, 1% р-р диоксидина).

Как правило, острые одонтогенные гаймориты не являются заболеванием, требующем стационарного лечения. Но в некоторых случаях, если процесс имеет тенденцию к распространению, больного госпитализируют. Лечение хронических гайморитов Хронический одонтогенный гайморит лечат консервативными и хирургическими методами.

Лечение заключается в удалении патологического содержимого 6 из пазухи, восстановлении ее дренажной функции, проведении общей этиотропной и патогенетической терапии. Как консервативное, так и хирургическое лечение хронических гайморитов начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем консервативное лечение осуществляют с помощью дренирования верхнечелюстной пазухи полиэтиленовой трубкой (катетером) в течение 1 — 2-х недель.

Эту трубку вводят при проколе пазухи. Перед введением антибиотиков пазуху промывают антисептиками или ферментными препаратами (трипсин, химопсин, химотрипсин). Местное лечение дополняют физиотерапией (УВЧ, СВЧ). Хирургическое лечение. Опыт показывает, что излечение хронических одонтогенных гайморитов консервативными методами, особенно полипозных и пристеночно-гиперпластических форм оказывается неэффективным.

При таких разновидностях заболеваний показано оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе. Операцию проводят по методике Колдуэл-Люка.

Суть операции состоит в следующем:

• 1) вскрытие верхнечелюстной пазухи;
• 2) тщательном удалении из нее патологически измененной слизистой оболочки и полипов; 3) создание искусственного отверстия в сторону носовой полости (соустье в нижний носовой ход).

Размеры соустья должны быть не менее 2×1 см. Рану в полости рта ушивают. Дальнейшее лечение, если это требуется, состоит в промывании гайморовой полости через образованное соустье. Промывание гайморовой полости через соустье проводят затупленной иглой или специальной канюлей (канюля Белоголового). Перфорация и свищ верхнечелюстной пазухи. Большой практический интерес для врача стоматолога имеет вопрос о лечении гайморитов, сочетающихся с перфорационным отверстием в области дна гайморовой полости на месте удаленного зуба, а также вопрос о закрытии этого отверстия при отсутствии картины одонтогенного гайморита.

Перфорация верхнечелюстной пазухи может наблюдаться в следующих случаях:

• 1) корень близко примыкает ко дну верхнечелюстной пазухи и при этом костная пластинка, отделяющая его от полости, очень тонка;
• 2) костная пластинка истончена патологическим процессом, исходящим из корня;
• 3) корень зуба врастает в верхнечелюстную пазуху.

При наличии одной из этих причин, если удаляют глубоколежащий, невидимый корень (щипцами или элеваторами) могут возникнуть подобного рода осложнения, особенно когда несколько раз приходится накладывать щипцы. Протолкнутый в верхнечелюстную пазуху корень вызывает острый воспалительный процесс. Корень может застрять в толще альвеолярного отростка или оказаться под слизистой оболочкой гайморовой полости. Перфорация гайморовой пазухи во время удаления зуба может быть осложненной или неосложненной.

К неосложненным относят перфорации, не сопровождающиеся воспалительными изменениями в гайморовой полости или внедрением в нее инородных 7 тел (корень зуба). Осложненными считают перфорации при имеющихся воспалительных изменениях или в случаях внедрения корня в пазуху. Воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи развиваются, как правило, вслед за прободением ее дна.

Диагноз — перфорация дна верхнечелюстной пазухи ставят на основании жалоб больного (попадание жидкости из полости рта в полость носа, неудобство при курении), анамнеза (длительное и сложное удаление зуба, иногда с помощью долота), осмотра (положительная носовоздущная проба) и специальных методов исследования (зондирования, рентгенография). Очень часто больные отмечают, что воспалительные явления в области верхнечелюстной пазухи появились через 2−3 дня, а иногда и через неделю и позже после удаления зуба. При этом отмечаются отчетливо выраженные симптомы гайморита. Чаще всего воспаление гайморовой пазухи, сопровождающее перфорацию ее дна, бывает первично хроническим и протекает латентно. Большое значение в распознавании перфорации имеет рентгенография, которая позволяет выявить дефект кости в области дна пазухи или протолкнутый корень зуба.

Лечение перфораций гайморовой пазухи. Перфорации, не осложненные попаданием корня в пазуху.

• 1) Если перфорация диагностирована сразу после удаления, резецируют кусачками края альвеолы, сглаживают их и ушивают лунку.
• 2) При невозможности наложить швы, лунку заполняют сгустком, а сверху на устье лунки накладывают кусочек йодоформной марли, закрепив этот тампон восьмеркообразной лигатурой из проволоки к соседним зубам.

Тампон держат 5 — 7 дней. В этот срок сгусток организовывается и прочно удерживается в лунке. Можно изготовить защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Пластика соустья лоскутом со щеки. Над лункой удаленного зуба выкраивают трапециевидный лоскут. Лоскут отсекают от надкостницы (для лучшей мобилизации и перемещения в дефект).

Далее ставший мобильным лоскут перемещают на небную поверхность и фиксируют швами. При наличии в пазухе явлений острого гайморита, проводят мероприятия направленные на ликвидацию воспаления (как при лечении острого гайморита). А через 1,5 — 2 месяца (в стационаре) проводят операцию на верхнечелюстной пазухе и пластическое закрытие соустья. Перфорации, осложненные попаданием корня в пазуху. Если при удалении зуба, установлен факт попадания корня в верхнечелюстную пазуху, больного госпитализируют в стационар, где выполняют гайморотомию, удаление корня из пазухи и одномоментно проводят пластическое закрытие соустья лоскутом со щеки или другим способом.