Узелковый периартериит (periarteritis nodosa)

Узелковый периартериит (УП) — это острое, подострое или хроническое иммунокомплексное заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий, преимущественно мелкого и среднего калибра.

Впервые Kussmaul и Maier в 1866 г. Описали своеобразное заболевание артерий, протекающее с брайтовым нефритом и быстропрогресссирующим мышечным параличом. При морфологическом исследовании почек ими обнаружены аневризмы сосудов и инфаркты.

Эпидемиология.

Заболевание встречается достаточно редко в детском возрасте с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Наиболее часто наблюдается у детей в возрасте 9−11 лет, но может встречаться и в раннем возрасте. Достаточно часто встречается в турецких и японских семьях. Семейные случаи крайне редки, однако УП может быть ассоциирован с семейной средиземноморской лихорадкой, в связи с повышенной провоспалительной реактивностью.

Этиология.

Узелковый периартериит, как и другие формы системных васкулитов, относится к полиэтиологическим заболеваниям. Возможными причинами его возникновения могут быть лекарственные препараты, вакцинация, вирус гепатита С, парвовирус В19, цитомегаловирус, Однако считается, что классической инфекцией, с которой ассоциирован узелковый периартериит является вирус гепатита В.

Патогенез.

Узелковый переартериит относится к иммунокомплексным заболеваниям. Комплекс эндогенных и экзогенных факторов приводит к гиперергической ответной реакции организма с развитием гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Гиперчувствительность немедленного типа проявляется в виде острой лихорадочной реакции, нарушения коагуляции, фибриноидного некроза стенки мелких и средних артерий с периваскулярной воспалительной инфильтрацией. В результате гиперчувствительности замедленного типа нарушаются гуморальные и клеточные иммунные механизмы — образуются иммунные комплексы с вирусным или лекарственным антигеном, антитела к сосудистой стенке, развивается диспротеинемия, увеличивается содержание иммуноглобулинов М, G, Е, возникает диссоциация Т-и В-лимфоцитов.

Клиника.

Узелковый периартериит у большинства детей начинается остро: повышается температура, которая в течение нескольких недель ежедневно достигает 38 — 39 °C и через несколько часов падает до нормальной; отмечаются профузный пот, снижение массы тела. Позже появляются боли в суставах, мышцах и признаки системного поражения сосудистого русла. Реже заболевание развивается исподволь, нодостро, когда у ребенка длительно отмечаются слабость, недомогание, субфебрильная температура или немотивированное кратковременное повышение температуры, и только через несколько месяцев появляются типичные клинические синдромы: кожный, тромбангиитический, неврологический, кардиальный, абдоминальный и почечный. Последовательность появления синдромов, варианты их сочетания у больных бывают различными, что обусловливает чрезвычайный полиморфизм узелкового периартериита.

Кожный и тромбангиитический синдромы при УП у детей встречаются значительно чаще, чем у взрослых больных. Типичными кожными изменениями считаются древовидное или сетчатое ливедо (стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности), подкожные или внутрикожные узелки и локальные отеки. Ливедо встречается у большинства больных, располагается чаще на дистальных отделах конечностей, но иногда распространяется на лицо, грудную клетку, ягодицы.

Тромбангиитический синдром развивается почти у каждого третьего больного ребенка и проявляется острым формированием кожных некрозов, гангрены дистальных отделов конечностей, некрозами слизистых оболочек.

Неврологический синдром наблюдается у большинства больных детей. Сосудистые изменения могут происходить в головном и спинном мозге, периферических нервных стволах и вегетативных ганглиях. У больного могут отмечаться сочетания симптомов поражения различных уровней нервной системы. Неврологические расстройства чаще носят мигрирующий характер. Например, вначале появляются центральные нарушения или патология вегетативной нервной системы, а при последующих обострениях присоединяются признаки поражения периферической нервной системы.

Наиболее часто отмечаются церебральные сосудистые кризы. Церебральный сосудистый криз развивается внезапно: появляется головная боль, иногда рвота, затем ребенок теряет сознание, начинаются клонико-тонические судороги, резко повышается артериальное давление. Поражение периферической нервной системы проявляется асимметричным полиневритом, причисляемым к классическим признакам заболевания. Полиневрит развивается остро: появляются гиперестезия в зоне поражения, затем сильные боли по типу каузалгии и в течение различного периода (от нескольких часов до нескольких недель) развиваются параличи дистальных отделов конечностей. Чаще поражаются крупные нервные стволы: лучевой, локтевой, срединный, седалищный, малоберцовый. Характерна асимметричность поражения.

Из висцеральных органов наиболее часто поражаются сердце и органы брюшной полости. На высоте активности УП почти у всех больных отмечается кардиальный синдром. Для УП характерны коронарит вплоть до инфаркта миокарда и миокардит, реже — перикардит. Клинически у больных определяются расширение границ сердца, выраженная тахикардия, систолический шум над областью сердца.

Одно из ведущих мест в клинической картине УП занимает абдоминальный синдром. Наиболее часто наблюдаются приступообразные боли в животе, которые могут сопровождаться диспепсическими явлениями. Пальпаторно определяются боли по ходу кишечника без признаков раздражения брюшины, умеренное увеличение печени, а иногда и селезенки. Боли и диспепсические явления исчезают на фоне патогенетической терапии, гепатоспленомегалия обычно удерживается в течение нескольких недель до наступления ремиссии. В тяжелых случаях, особенно при поздней диагностике и несвоевременной терапии, могут развиться локальные или диффузные язвы, некрозы или гангрена кишечника, аппендицит.

Легочный синдром у большинства больных не имеет ярких клинических проявлений. Характерными легочными проявлениями УП являются синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы и инфаркт легкого, но в отличие от взрослых больных у детей названные синдромы встречаются крайне редко.

Почечный синдром встречается реже других висцеральных синдромов. Тем не менее, в настоящее время прогноз узелкового периартериит, в значительной мере, зависит от того, вовлечены ли в патологический процесс почки. Особого внимания заслуживает характерный для данного заболевания синдром артериальной гипертонии, обусловленный ишемией юкстагломерулярного аппарата почек с нарушением механизма ренин — ангиотензин — альдостерон. Изменения мочевого осадка в таких случаях незначительны (умеренная протеинурия и микроэритроцитурия), функциональное состояние почек не нарушается. Тяжесть состояния детей и серьезность прогноза обусловлены стойко повышенным артериальным давлением, величина которого составляет 140/90−180/120 мм рт. ст. а иногда достигает 220/110−240/170 мм рт. ст. В активном периоде болезни у детей с синдромом артериальной гипертонии нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При прогрессировании процесса артериальная гипертония приобретает злокачественный характер, появляются признаки отека мозга, иногда развивается хроническая почечная недостаточность, возможны кровоизлияние в мозг и разрыв почки. При эффективной терапии наступает ремиссия. Уровень артериального давления снижается, гипертонические кризы не повторяются. Кроме синдрома артериальной гипертонии, у ряда больных в активный период отмечаются следовая протеинурия и преходящая микроэритроцитурия. С наступлением ремиссии изменения мочевого осадка полностью ликвидируются.

Диагностика Для диагностики УП используют классификационные критерии Американской коллегии ревматологов Классфикационные критерии узелкового периартериита.

Потеря массы телва более чем на 4 кг Сетчатое ливидо (пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище Боль и болезненность яичек.

Миалгия, слабость и болезненность в мышцах нижних конечностей.

Артериальная гипертензия Монои полинейропатии Изменения в анализах мочи или увеличение концентрации мочевины и креатинина Симптомы системных васкулита: одновременное поражение ЖКТ, ССС, легких или ЦНС.

Биопсия кожного лоскута: признаки лейкоциткластического васкулита Ангиографические изменения (аневризмы или окклюзии) Наличие 3-х и более признаков дает возможность поставить диагноз узелкового периартериита Лабораторные признаки УП: В активном периоде узелкового периартериит, а в периферической крови с большим постоянством определяются умеренная нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50 — 76 мм/ч, в ряде случаев эозинофилия (от 6 до 80%). Так же как и при других васкулитах, отмечается диспротеинемия со снижением количества альбуминов и повышением содержания глобулинов сыворотки крови, преимущественно гамма-глобулиновой фракции. У большинства больных увеличиваются уровень серомукоидов, сиалопротеинов, иммуноглобулинов М. G. Е. В-лимфоцитов, снижается количество Т-лимфоцитов. Нередко обнаруживается HBs-антиген. При исследовании системы свертывания крови отмечаются повышение содержания фибриногена и антифибринолизина, снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение потребления протромбина. С наступлением клинико-лабораторной ремиссии все показатели нормализуются.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз гломерулонефрита при УП должен проводиться с другими, нефритами при системных васкулитах, таких как болезни Шенлейн — Геноха, СКВ, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера, а также при системных инфекциях.

Лечение.

Основным (базисным) методом лечения узелкового периартериит, а является назначение кортикостероидов, обладающих быстрым противовоспалительным и иммунодепрессивным действием.

При узелковом периартериите глюкокортикоиды целесообразно назначать в высоких дозах (2 мг/кг максимально 60мг/сут.) в ранние сроки болезни до формирования тяжелой артериальной гипертонии и нефропатии с почечной недостаточностью. При тяжелом течении УП используется пульс-терапия метилпреднизалоном в 15−20мг/кг не более 1 г в течении 3 дней. Общая продолжительность лечения глюкокортикоидами зависит от полученного результата.

Подразделение на клинические варианты имеет практическое значение для выбора лечения. При почечно-висцеральном варианте (или почечно-полиневритическом) в связи с высокой артериальной гипертензией лечение высокими дозами ГК нежелательно. При недостаточном эффекте ГК присоединяют иммунодепрессанты или противовирусные препараты (при наличии репликации вируса гепатита В). Сравнение эффективности различных цитостатиков при узелковом периартериите не выявило их особых преимуществ. Циклофосфамид дает возможность лучше контролировать течение узелкового периартериита, но не влияет на выживаемость. Пульс-терапию циклофосфамидом проводят чаще при фульминантном течении узелкового периартериита и быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Чаще показана комбинированная терапия небольшими дозами кортикостероидных препаратов (преднизолон — 10−15 мг/сут) и иммунодепрессантами. Применяют азатиоприн в дозе 2,0−2,5 мг/кг/сут. В тяжелых случаях возможно сочетание двух различных иммунодепрессантов. Поддерживающие дозы преднизолона составляют 5−10 мг/сут, а иммунодепрессантов (азатиоприн) — 50−100 мг/сут. При лечении иммунодепрессантами не следует забывать о возможных побочных реакциях (цитопения, инфекционные осложнения) и принимать соответствующие профилактические меры.

Репликация вируса гепатита В и поражение печени встречается достаточно часто у больных узелковым периартериитом. Учитывая возможность прогрессирования васкулита и гепатита, лечение цитостатиками таким больных не показано. Предложено сочетанное лечение глюкокортикоидами и противовирусными препаратами. Использованы человеческий лейкоцитарный интерферон и лейкинферон у больных узелковым периартериитом. Такое лечение предусматривает сочетание двух механизмов действия — подавление репродукции вируса интерфероном и иммуностимулирующий эффект лейкинферона. Первый опыт противовирусного лечения узелкового периартериита оказался обнадеживающим.

К другим методам лечения узелкового периартериита с инфекцией гепатита относится плазмаферез, особенно при быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

С целью улучшения кровообращения применяют антикоагулянты, препараты, нормализующие микроциркуляцию. Гепарин вводят больным с тромбангиитическим синдромом и инфарктами внутренних органов 3 — 4 раза в день подкожно или внутривенно в суточной дозе 200 — 400 ЕД на 1 кг массы тела с учетом времени свертываемости крови. Лечение гепарином проводят до клинического улучшения. Для уменьшения тканевой ишемии назначают но-шпу, компламин, ксавин.

По показаниям назначают различные симптоматические средства. При выраженных болях в суставах, мышцах применяют болеутоляющие средства и даже наркотики. Детям с артериальной гипертонией проводят гипотензивную терапию Прогноз.

Прогноз узелкового периартериита остается серьезным. Исходом заболевания может явиться относительная или полная ремиссия сроком от 4 до 10 и более лет. Но в тяжелых случаях исход может быть летальным. Причиной смерти являются перитонит, кровоизлияние в мозг или отек мозга с синдромом вклинения, реже — хроническая почечная недостаточность.